針刺聯合穴位電刺激和常規西藥治療腦卒中后吞咽障礙35例

江 永，江文婷，王志堅，陳海亮，黃燕熙

（福建省福州神經精神病防治院，福建 福州 350008）

吞咽障礙屬于腦卒中患者比較常見和難治的一類并發癥，有臨床統計表明腦卒中后72 h 內約22%～65%患者發生吞咽困難，半年后仍有13%～15%患者有持續吞咽功能障礙，腦卒中發生半年內是恢復的黃金期［1］。腦卒中后吞咽障礙患者主要表現為飲水嗆咳、進食障礙、發音困難及言語含糊等癥狀，輕者影響患者個人生活質量，產生心理方面負擔，嚴重者可由于誤吸導致吸入性肺炎或嚴重營養不良，甚至死亡［2］。目前臨床對于腦卒中后吞咽功能障礙的治療常采取留置胃管、球囊擴張術、肉毒素注射、康復訓練、中醫中藥等綜合治療為主［3］。在臨床實踐中發現：針刺對腦卒中后吞咽障礙的治療有顯著優勢，尤其是多靶點針刺療效更加突出，而穴位電刺激已廣泛地應用于治療腦卒中后吞咽障礙患者［4］。本研究以穴位電刺激及常規西藥治療為對照組，觀察在其基礎上聯合頭針和醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙的療效，以尋求更有效的綜合療法。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 缺血性腦卒中診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］，出血性腦卒中診斷參考《中國腦出血診治指南（2019）》［6］，吞咽障礙診斷參考《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》［7］。

1.2 納入標準 ① 年齡50～78歲；② 符合首發腦卒中和吞咽障礙診斷，洼田飲水試驗評級在3～5級；③ 吞咽困難發生在腦卒中之后；④ 符合藥物保守治療指征；⑤ 患者意識清醒、生命體征平穩、精神正常，存在飲水嗆咳、吞咽困難等不同程度癥狀，患者及家屬均同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 由口、舌、咽喉、食管等器質性病變引起的吞咽障礙；② 帕金森病、重癥肌無力、外科手術等其他疾病導致的吞咽功能障礙；③ 入組前2 周未采用其他神經藥物治療；④ 認知能力較低，或精神異常，無法配合醫生完成相關量表測評者。

1.4 一般資料 選取2018 年12 月—2022 年12 月在福建省福州神經精神病防治院神經內科門診及住院的腦卒中后吞咽障礙患者70 例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各35 例。治療組男19例，女16例；年齡56～78歲，平均（65.00±6.53）歲；病程6～19 周，平均（13.23±3.46）周；其中腦出血14例，腦梗死21 例。對照組男20 例，女15 例；年齡59～78 歲，平均（65.03±6.33）歲；病程5～19周，平均（13.02±2.80）周；其中腦出血13例，腦梗死22例。2 組年齡、性別、病程、腦卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 ① 常規西藥治療：2 組均根據病情予以控制血壓、控制血糖、抗血小板聚集、調節血脂等腦血管病二級預防處理［8］。② 穴位電刺激治療：由經過培訓的醫護人員采用吞咽治療儀（常州雅思醫療器械有限公司，型號：YSl001 型），選擇人迎、翳風和外金津玉液，參數選擇800 ms 波寬，波形為雙向脈沖波，治療強度選擇10～25 mA，使用蝶形電極片，采用單通道、連續脈沖模式；治療時將通道1 的2 個電極分別貼敷在左側人迎、外金津位置，通道2 的2 個電極貼敷在右側人迎、外玉液位置；連續刺激20 min，在刺激的同時指導患者做主動吞咽動作，確保患者在治療時正確配合醫生。每日1 次，每周連續治療5 d，療程4 周。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎上配合針刺治療。① 頭針：根據《針灸學》［9］中“頭皮針穴名國際標準化方案”定位標準，采用0.25 mm×25 mm 一次性毫針分別在左頂顳前斜線、左頂顳后斜線、右頂顳前斜線、右頂顳后斜線4 個部位的下2/5 區域，與頭皮呈30°角斜刺進針至帽狀腱膜下，深度約為25 mm，呈頭尾相接連續3 針，小幅度高頻率（200～300 r/min）施捻轉補法3 min。每日1 次，每次留針30 min，每周連續治療5 d，療程4 周。② 醒腦開竅針刺法：根據文獻［10］選主穴內關、人中、三陰交，配穴風池、完骨、翳風、廉泉；選用0.3 mm×40 mm 一次性毫針針刺，先取兩側內關，直刺深度0.5～1 寸，施提插捻轉瀉法，持續60 s；其次針刺人中，往鼻中隔方向斜刺進針，深度0.3～0.5 寸，施雀啄瀉法，直到患者眼球濕潤或流淚為度；再取三陰交直刺進針0.8 寸，施提插捻轉結合補法，持續60 s；取完骨、翳風和風池，均向喉結方向進針2寸，施小幅度高頻率（200～300 r/min）捻轉補法，持續60 s，以咽喉部有針感為宜；最后取廉泉穴，往舌根方向進針1.5寸，施提插手法令咽喉局部有酸麻脹重感。每日1 次，每周連續治療5 d，療程4 周。

2.2 觀察指標

2.2.1 洼田飲水試驗評級和評分 用洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）量表［11］進行評級和評分。患者喝下30 mL 溫開水，一次性無嗆咳將水咽下計1 分，評為1 級；分2 次或以上無嗆咳喝完水計2 分，評為2 級；有嗆咳的一次性喝下計3 分，評為3 級；分2 次嗆咳喝下計4 分，評為4 級；頻繁嗆咳，無法全部咽下計5 分，評為5 級。分數越高表示吞咽功能越差。

2.2.2 吞咽功能 應用標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）［12］進行評估。該量表采用臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL水3 個步驟對吞咽時喉部運動、咽反射、咳嗽、哽咽、聲音質量、聲音強弱等方面進行評分，各步驟評分相加即為SSA 評分，評分范圍為18～46 分。分數越低表示吞咽功能越好。

2.2.3 神經功能 選用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［13］評定。量表共計42 分，分為15 個項目，分別在意識、視野、忽視、共濟失調、肢體運動感覺、語言等方面進行評價。評分越低表示神經功能越好。

2.2.4 生活質量 應用吞咽生活質量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）［14］評價。該量表從進食時間、食欲情況、吞咽障礙評分、心理狀態、語言交流等11 個維度、44 個條目來評估患者的生活質量。評分越高表示生活質量越好。

2.2.5 療效判定標準 以WST 評分為標準判定［15］。痊愈：WST 評分1 分，吞咽障礙癥狀幾乎消失，進食等功能均已恢復正常；顯效：WST 評分2 分，患者吞咽功能障礙明顯減輕，進食等功能大部分恢復正常；有效：WST 評分3 分，吞咽障礙癥狀稍減輕，進食等功能部分好轉；無效：吞咽障礙、進食功能幾乎都沒有改善，WST評分4～5 分。

2.3 統計學方法 選用SPSS 26.0 軟件進行數據處理。計量資料呈正態分布的以（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后WST 評級比較 與治療前比較，2 組治療后WST 評級均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后2 組WST 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后WST 評級比較

3.2 2組治療前后WST 評分、SSA 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后WST 評分、SSA 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后WST 評分、SSA 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組SSA評分27.38±4.29 23.58±4.841）27.22±4.35 20.30±2.511）2）例數35治療組35時間治療前治療后治療前治療后WST評分3.77±0.80 3.06±0.981）3.69±0.78 2.14±0.721）2）

3.3 2 組治療前后NIHSS 評分、SWAL-QOL 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后NIHSS 評分、SWAL-QOL 評分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后NIHSS 評分、SWAL-QOL 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數35治療組SWAL-QOL評分106.90±28.50 127.93±39.201）106.81±31.70 160.27±28.351）2）35時間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分16.46±5.08 10.58±3.411）15.82±5.20 7.97±2.891）2）

3.4 2組療效比較 見表4。

表4 2 組療效比較

4 討 論

腦卒中后吞咽功能障礙屬于臨床治療吞咽障礙的主要類型，是腦卒中二級預防中的重要內容［16］。腦卒中后吞咽功能障礙在中醫學上屬“喑痱”“喉痹”等范疇，多因肝腎虧虛導致氣虛血瘀，脈絡瘀阻或痰濕內阻，痹阻關竅，咽部開合失司而發病。腦卒中后吞咽障礙的發生機制復雜，臨床治療難度大，現代醫學認為主要與延髓吞咽反射、大腦皮質及皮質下結構神經調控通路異常有關。研究表明針刺配合康復治療可有效改善吞咽功能［17］。目前大部分腦卒中后吞咽障礙臨床治療是采用某種物理治療或康復訓練聯合單純的針刺手段，鮮有選擇針刺不同神經通路手段結合現代康復來治療［1］。

穴位電刺激治療是利用電極片貼敷在與吞咽有關的穴位上，通過電刺激產生電流對吞咽相關的喉返、舌下及舌咽神經等進行電刺激，使吞咽有關肌群的肌腹細胞膜上形成動作電位，肌腹被觸發而產生收縮，增加吞咽有關肌群的運動功能，促進受損神經的功能恢復和吞咽反射弧的重新建立［18］，改善吞咽、嗆咳等癥狀，安全高效地提高吞咽功能，其療效優于常規康復訓練［19］。該療法不足之處是局部表皮刺激難以對部分位置較深的吞咽肌群形成有效的動作電位而產生吞咽動作。

筆者通過針刺治療大量腦卒中后吞咽障礙病例后發現：針刺可對位置較深的吞咽相關肌群形成有效的刺激，療效顯著。頭針是中風病的常用治療方法，頭針通過刺激頭皮穴位，振奮陽氣，調神醒腦，調整左右大腦血流狀態，改善腦供血［20］。左右側頂顳前后斜線的下2/5 區域對應于口腔和舌咽區域的大腦皮層感覺、運動投射區，頭針刺激能增加大腦皮質中樞對口、舌、咽部的調控，促使咽部反射重建和吞咽功能逐漸恢復［21-22］。醒腦開竅針刺法是石學敏教授根據中風病機“竅閉神匿，神不導氣”而創立的以人中、內關、三陰交為主穴的針灸治療方法。內關和人中可醒腦開竅調神；三陰交可滋陰補腎，補益脾胃；完骨穴為足太陽交匯足太陰的穴位，可醒腦開竅，化瘀通絡；翳風、風池有利咽開竅、平肝熄風、豁痰散濁之功；廉泉為治療喉痹之要穴［23-25］。綜上，頭針聯合醒腦開竅針法可以有效改善椎基底動脈供血，良性刺激上運動神經元和吞咽中樞，改善皮質腦干束和重塑受損的吞咽反射弧功能，對患者吞咽功能障礙有標本兼治的功效［26-27］。

本研究結果提示：在常規西藥治療基礎上，頭針聯合醒腦開竅針刺法和穴位電刺激治療，共同起到開竅醒神、通經活絡、通關利竅之效，可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，促進患者神經功能的恢復和生活質量的改善，療效明顯。本研究不足之處是樣本量較小，易產生一定程度偏倚，未來可擴大樣本量進行更深入的研究。