糖尿病足的診斷和治療

■羅志（上海德濟(jì)醫(yī)院普外科）

糖尿病足，指的是因?yàn)樯窠?jīng)病變的影響，使得肢體保護(hù)功能降低、微血管病變造成動脈灌注受到阻礙，導(dǎo)致患者足部有潰瘍或者壞疽的現(xiàn)象。糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，會引起患者殘疾或者死亡，增加患者身體疼痛感，使得患者面臨一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如下對糖尿病足進(jìn)行分析。

糖尿病足的基本癥狀

糖尿病足這種病癥受到較多因素的影響，尤其是皮膚變干、干皮癥以及嵌甲，會使患者出現(xiàn)糖尿病足。目前，臨床對糖尿病足以及神經(jīng)性潰瘍或者缺血性潰瘍的診斷有一定相似性。

糖尿病足的癥狀，包含早期癥狀以及后期癥狀。早期癥狀通常呈襪套樣表現(xiàn)，首先累及肢體遠(yuǎn)端，然后向近端發(fā)展。血液循環(huán)差，導(dǎo)致出現(xiàn)血管擴(kuò)張。出現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)病變，導(dǎo)致肌肉萎縮或者爪狀趾畸形。機(jī)體自主神經(jīng)也會受到影響，表現(xiàn)為經(jīng)常排汗或者溫度異常的現(xiàn)象，使得患者局部組織的柔韌性不斷降低，很容易出現(xiàn)破碎或者開裂的問題。糖尿病足的后期癥狀，主要是神經(jīng)病變所致，包括潰瘍問題、骨髓炎問題、關(guān)節(jié)病變問題等。

糖尿病足的診斷檢查要點(diǎn)

第一點(diǎn)是檢查身體，開展神經(jīng)學(xué)檢查項(xiàng)目。

對疑似患者進(jìn)行足部檢查，充分檢查雙下肢膝關(guān)節(jié)，每一個(gè)年度都要對患者進(jìn)行足部檢查，了解患者步態(tài)是否正常、鞋子是否有磨損、鞋子內(nèi)部是否有物體進(jìn)入等，判斷患者足部畸形和潰瘍情況，研究是否出現(xiàn)水腫問題，檢查足部關(guān)節(jié)部位的穩(wěn)定性。在神經(jīng)學(xué)檢查中，反射檢查和感覺功能檢查都很重要，檢查的方法分為觸覺和視覺判斷。

第二點(diǎn)是血管檢查與實(shí)驗(yàn)室診斷。

診斷患者是否為糖尿病足，可以通過血管檢查得以判斷，比如非侵入檢查，即動脈多普勒超聲。重點(diǎn)關(guān)注患者是否表現(xiàn)為動脈硬化病癥，對患者潛在的壓力值變化進(jìn)行研究，條件允許時(shí)還要進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓檢驗(yàn)。前者代表著皮膚受壓之后再次充盈的壓力指數(shù)，后者代表著截肢手術(shù)之后機(jī)體是否有愈合傷口的能力。在壓力不超過20 毫米汞柱時(shí)，判斷患者是否被感染，在超過30 毫米汞柱時(shí)代表著患者有愈合傷口的自主恢復(fù)能力。實(shí)驗(yàn)室檢查過程中，應(yīng)意識到血糖控制的必要性，若不能保障糖尿病患者體內(nèi)正常代謝，很容易引出潰瘍。機(jī)體血紅蛋白指數(shù)增加，勢必要增加潰瘍愈合時(shí)間，并且考慮有復(fù)發(fā)可能。在診斷過程中，需要關(guān)注患者對臨床干預(yù)工作的依從程度，給患者深入介紹臨床檢查和診斷的重要性，增加患者對疾病認(rèn)知，讓患者積極配合和參與，準(zhǔn)確性判斷患者出現(xiàn)糖尿病足的情況，對患者預(yù)后質(zhì)量提高產(chǎn)生重要作用。

第三點(diǎn)是影像學(xué)檢查。

X 射線常用于糖尿病足的診斷，對評價(jià)分析患者骨折、脫位、骨破壞情況有積極作用。借助CT 檢查的方式，能夠更為全面地作用在皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)評價(jià)，尤其是對患者手術(shù)之后骨折恢復(fù)情況加以研究。利用CT 檢查分析軟組織疾病的出現(xiàn)率，特別是膿腫。借助MRI 對患者進(jìn)行軟組織以及骨組織的病變過程進(jìn)行分析，有膿腫和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變，然而具體分辨關(guān)節(jié)病變或者骨髓炎卻體現(xiàn)出一定難度，由于兩種情況都是和骨髓水腫存在關(guān)聯(lián)的，如何提高準(zhǔn)確率依舊需要探索。

糖尿病足的治療方法

對足部進(jìn)行科學(xué)護(hù)理，加快血液循環(huán)

要想避免糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足，應(yīng)該重視對防護(hù)知識的掌握。盡量避免足部受到損傷，每日溫水洗腳之后用柔軟的毛巾充分擦拭。保持鞋襪良好的透氣性，不要穿比較緊的襪子，每日換洗襪子，保持足部衛(wèi)生，促進(jìn)患者血液循環(huán)。剪指甲需要及時(shí)和小心，泡腳促進(jìn)足部指甲變軟之后再修剪。患者需要對自我的足部感覺進(jìn)行測試，有皮膚顏色和溫度方面的異常，應(yīng)主動尋求醫(yī)生的幫助，以免增加糖尿病足的嚴(yán)重程度。與此同時(shí)促進(jìn)患者血液循環(huán)，對足部進(jìn)行按摩，使得足部的皮膚具備一定彈性。特別是老年人，機(jī)體存在著下肢血液循環(huán)效率不高的問題，不僅要注意老年人的日常保暖，還要適當(dāng)進(jìn)行足部運(yùn)動。配合擴(kuò)張血管的藥物，比如腸溶阿司匹林或者葛根素等，利用多樣方法提高患者的血液循環(huán)速度。

心理干預(yù)和控制足部受壓等因素

糖尿病屬于終身性疾病，到現(xiàn)在為止不存在完全治愈的方式。此種疾病逐步發(fā)展會出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者情緒，使其產(chǎn)生的焦慮感或者抑郁感，出現(xiàn)苦悶和不安的問題，減少患者對美好生活的追求動力，更多依賴他人，生活滿意度難以保障，所以應(yīng)結(jié)合患者心理情緒狀態(tài)，針對性落實(shí)心理干預(yù)。使得患者意識到通過自我控制和管理能夠預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，盡量保持心情愉悅，積極面對生活。指導(dǎo)糖尿病患者避免有足部受壓的問題，消除體重給予機(jī)體足部產(chǎn)生的負(fù)荷問題，加快潰瘍愈合速度。糖尿病足患者往往有潰瘍現(xiàn)象，且潰瘍部位也是最容易受壓的，主要是患者足部皮膚會有彈力纖維的變化，進(jìn)一步增加組織的僵硬程度，造成關(guān)節(jié)受限的可能。此種現(xiàn)象下，受到壓力影響的部位會產(chǎn)生潰瘍，為此在平時(shí)的預(yù)防和干預(yù)中應(yīng)重視減輕體重，且優(yōu)先穿舒適的襪子或者鞋子，還需要減少行走時(shí)間。

規(guī)范管理血糖，開展飲食干預(yù)

糖尿病足的預(yù)防，需要指導(dǎo)患者對自我的血糖進(jìn)行規(guī)范化管理，從根源上降低糖尿病足的出現(xiàn)率。糖尿病代謝的過程不會直接造成患者有糖尿病足，可是糖尿病伴隨的高脂血癥或者高血糖會導(dǎo)致糖分子與蛋白質(zhì)、核酸等分子發(fā)生非酶糖基化反應(yīng),形成糖基化產(chǎn)物，造成機(jī)體附近血管病變，引起平滑肌細(xì)胞過量增值。并且高脂血癥以及對應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白都會有基化的可能，影響患者神經(jīng)細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)完整性，使得患者面臨神經(jīng)病變威脅。科學(xué)地調(diào)控血糖，避免糖尿病患者因糖尿病足面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。管理血糖，促進(jìn)傷口愈合，不然會因?yàn)檠钱惓Ｔ黾訐p傷機(jī)體吞噬細(xì)胞功能，無法保障轉(zhuǎn)移因子有效地增加和運(yùn)作。所以應(yīng)重視血糖管理，避免患者的足部血管有病變問題，減少患者由于糖尿病足致殘的概率。

另外是進(jìn)行飲食干預(yù)，科學(xué)進(jìn)行飲食干預(yù)影響糖尿病患者治療效果的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，一些輕度患者要利用飲食調(diào)整的模式對自我病情加以控制，長時(shí)間貫徹飲食干預(yù)，不可以淡化飲食干預(yù)對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。還需要加深患者對糖尿病知識的掌握，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量搭配營養(yǎng)，使一日三餐可以保持營養(yǎng)均衡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物，全部的食物攝入都應(yīng)該貫徹健康飲食理念，減少外出進(jìn)餐的飲食調(diào)節(jié)不是要求患者處于饑餓狀態(tài)，只要控制總熱量即可。患者家屬和醫(yī)護(hù)工作者可以結(jié)合患者的飲食習(xí)慣共同設(shè)計(jì)飲食方案，鼓勵(lì)患者定時(shí)進(jìn)餐、定量進(jìn)餐和定營養(yǎng)進(jìn)餐，以標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)為基礎(chǔ)控制患者的病情發(fā)展，降低并發(fā)癥糖尿病足的產(chǎn)生，增加患者生活質(zhì)量。

及時(shí)治療糖尿病患者的感染問題

糖尿病足主要以感染為癥狀，治療中應(yīng)全方位清除創(chuàng)面，實(shí)施膿腫引流操作，使得患者的傷口可以盡快愈合。若涉及骨髓炎，要開展大面積清創(chuàng)，使得足部穩(wěn)定和病灶清除之間達(dá)到平衡。還可對患者進(jìn)行抗生素治療，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)的實(shí)際情況和患者足部感染情況擬定科學(xué)的治療計(jì)劃，邀請專業(yè)醫(yī)生會診。另外，在清創(chuàng)過程中可以選取無菌紗布、水凝膠、超聲水刀，促進(jìn)糖尿病足患者盡快康復(fù)，保障患者能夠正常生活。