淺談巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

■李洋陽(yáng) 通訊作者 張寒鈺（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，老年人的問(wèn)題逐漸被大眾關(guān)注，一些常見問(wèn)題經(jīng)常被誤以為是因?yàn)椤叭死狭恕?。但您有沒(méi)有想過(guò)，有一些可能是需要治療的疾病呢？比如顱外血管迂曲就是常見的老年病之一。如果患者不認(rèn)識(shí)、不重視，耽誤了治療，可能導(dǎo)致永久的視力喪失。

顱外血管迂曲可能是由巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）導(dǎo)致，也被稱為顱動(dòng)脈炎和顳動(dòng)脈炎，是一種自限性疾病，因主要累及主動(dòng)脈和大血管病變而被歸為中大血管炎，是發(fā)生在動(dòng)脈壁內(nèi)的炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)多樣化，例如疲勞、體重減輕和視力障礙等。衰老是發(fā)生GCA 最大的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵摬缀醪粫?huì)在50 歲之前出現(xiàn)，80%以上的患者超過(guò)70 歲。在斯堪的納維亞國(guó)家和斯堪的納維亞裔美國(guó)人中發(fā)病率最高，是歐洲常見的血管炎，亞洲近年來(lái)相關(guān)報(bào)道也越來(lái)越多?；颊吣信壤?∶2，常發(fā)生在患有風(fēng)濕性多肌痛患者身上，可有廣泛血管受累，并造成受累血管狹窄和動(dòng)脈瘤，是最常見的系統(tǒng)性血管炎。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)非常多樣化，其中視力喪失是主要表現(xiàn)，2/3 以上的患者有頭痛，通常位于耳朵上方，但也可以是額頭、枕部，除有患者特異性主訴在接觸碰頭皮時(shí)感到觸痛外，大多數(shù)患者為單側(cè)或廣泛性頭痛，頭痛可進(jìn)行性加重或時(shí)輕時(shí)重；咀嚼張嘴困難，或因咀嚼肌疼痛而停止吃飯，甚至下頜偏斜等；有時(shí)也可表現(xiàn)為耳聾或耳部疼痛，這是由于供血耳蝸的血管受損所致；大血管受累：主動(dòng)脈及其主要近端分支亞臨床性受累較常見，有10%～15%，尤其是在身體上部血管，造成主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，其次是胸主動(dòng)脈以及大動(dòng)脈狹窄、閉塞和擴(kuò)張，也有累及上、下肢動(dòng)脈血管，表現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動(dòng)不良等。冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎；面動(dòng)脈炎引致下頜肌痙攣，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。

除此之外還有全身癥狀，包括發(fā)熱，通常為低熱，乏力，近端多關(guān)節(jié)痛和肌痛，肌肉萎縮、周圍滑膜炎，偶爾還可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端腫脹伴凹陷性水腫；30%患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，累及頸血管、腦血管而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、腦卒中、偏癱或腦血栓等，這也是該病的主要死因之一。

除了上述癥狀外，該病起病初期往往無(wú)異常癥狀，通常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脈搏減弱及雙臂血壓不同。還有許多患者頭痛的同時(shí)，在耳朵上方、枕部的動(dòng)脈處出現(xiàn)增厚、結(jié)節(jié)、迂曲擴(kuò)張或紅斑，需考慮是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病。需要特別指出的是，感覺視力下降的患者接受眼底鏡檢查時(shí)可能完全正常。對(duì)于懷疑巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的患者，應(yīng)多次進(jìn)行視力檢查。視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎可能導(dǎo)致重要的視覺障礙，而早期的發(fā)現(xiàn)和治療可以避免永久的視力損害。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的化驗(yàn)檢查

常規(guī)抽血時(shí)，血沉和c 反應(yīng)蛋白一般會(huì)增高，但不具有特異性，還會(huì)見到貧血、白細(xì)胞增高或正常，血小板增多情況。當(dāng)然一個(gè)患者并不一定同時(shí)具備所有特征，但活動(dòng)期血沉增快（常＞50 毫升/小時(shí)）和（或）CRP 增高是必然的，可作為藥物控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和a-2 球蛋白增高，約1/3 的GCA患者堿性磷酸酶輕度升高。但通常肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

顳動(dòng)脈活檢是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于血管病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽(yáng)性率為35%～45%，因此，活檢陰性并不能排除該診斷。同時(shí)彩色多普勒超聲、核素掃描、CT、動(dòng)脈造影等非創(chuàng)傷性檢查均可顯示顳動(dòng)脈的變化，如血管壁水腫、血管阻塞等，超聲和高分辨MRI 是診斷GCA 的非創(chuàng)傷檢查，對(duì)大的血管檢查較適合，可以顯示顳動(dòng)脈炎癥變化，比如血管壁的水腫、血管阻塞，對(duì)小血管的顯影動(dòng)脈造影優(yōu)于MRI 和B 超。

如果上述檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，可按照2022 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟提出的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)，按臨床表現(xiàn)診斷病情，盡快開始巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的治療。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的治療

一旦確診巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，臨床上應(yīng)立即啟用大劑量糖皮質(zhì)激素治療。尤其對(duì)于近期出現(xiàn)視力喪失或視力喪失先兆的患者。如果在診斷時(shí)患者視力完好，糖皮質(zhì)激素治療可有效降低視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)至1%以下，在糖皮質(zhì)激素給藥后24～48 小時(shí)，患者常報(bào)告許多相關(guān)癥狀如頭痛、發(fā)熱和不適均明顯改善。疾病活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血沉和C 反應(yīng)蛋白等，通常也在開始治療后幾日內(nèi)就大幅改善。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)潑尼松不良反應(yīng)或者潑尼松不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，糖皮質(zhì)激素助減策略包括添加托珠單抗或甲氨蝶呤，還合并其他治療方法如加用抗炎藥、抗凝藥等。

當(dāng)然在治療過(guò)程中，仍需要注意糖皮質(zhì)激素的副作用和并發(fā)癥，例如感染、糖尿病、高血壓、心臟病等。長(zhǎng)期治療過(guò)程中，患者需要定期復(fù)查和隨訪，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)病情和調(diào)整治療方案。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的預(yù)后如何

某些患者的病程可能為1～2 年，某些患者的病程則更長(zhǎng)。大多數(shù)患者最終都可以減少并停用糖皮質(zhì)激素，但部分患者在數(shù)年內(nèi)需要使用小低劑量潑尼松控制癥狀。減量維持是一個(gè)重要的治療步驟，減量過(guò)快可使病情復(fù)燃，減量過(guò)慢有糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。由于疾病的復(fù)發(fā)率很高，在治療過(guò)程中需要定期檢查和調(diào)整治療方案。同時(shí)患者需要注意避免抽煙和食用高脂肪、高鹽和高熱量的食物等，否則可能加重身體的炎癥反應(yīng)，影響疾病的治療和預(yù)后。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和相似表現(xiàn)疾病的區(qū)別

也有讀者疑問(wèn)，這種動(dòng)脈炎和我們熟知的多發(fā)大動(dòng)脈性血管炎有區(qū)別嗎？其實(shí)二者實(shí)難區(qū)分，但也有一些分辨的竅門。其一，從年齡來(lái)看，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎幾乎從不累及50 歲以下的患者，而多發(fā)性大動(dòng)脈炎通常在40 歲之前起病；其二，GCA多發(fā)生在頸外動(dòng)脈及其分支，而大動(dòng)脈炎則發(fā)生在主動(dòng)脈及其分支；其三，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎很罕見腎性高血壓，而大動(dòng)脈炎卻相反。還有發(fā)熱、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛以及血沉和C 反應(yīng)蛋白升高時(shí)也會(huì)和感染性疾病相混淆，這些與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎相似。在這些情況下做血培養(yǎng)即可有明確結(jié)論。

盡管尚未直接比較ESR 和C 反應(yīng)蛋白用于評(píng)估巨細(xì)胞動(dòng)脈炎疾病活動(dòng)度的效果，但臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)烈支持C 反應(yīng)蛋白更有用。還有常見的感染性疾病，出現(xiàn)發(fā)熱常規(guī)都會(huì)考慮感染。心內(nèi)膜炎和其他感染性疾病可伴有肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛以及ESR 和CRP 升高，與GCA 相似。在這些情況下都可以做血培養(yǎng)加以區(qū)別。

總之，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是一種罕見的自身免疫性疾病，是發(fā)生在動(dòng)脈壁內(nèi)的炎癥反應(yīng)。早期的診斷和治療非常重要，能夠減輕癥狀，控制并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者還需要注意避免環(huán)境因素和行為，定期進(jìn)行視覺檢查，及時(shí)就醫(yī)。