近年來非藥物療法改善帕金森病抑郁研究進展

唐 穎,梁健芬,張興博,蒙健林,段雯雯,王銘銘,管穎芳,林平平

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530023;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

帕金森病抑郁(Parkinson’s disease depression,PDD)是最常見的帕金森病非運動癥狀表現,有時先于運動癥狀出現,有時伴隨運動癥狀產生。其臨床表現除運動癥狀外還包括冷漠、精神運動遲緩、記憶障礙、悲觀、非理性和無自殺行為的自殺意念,嚴重影響患者預后及生活質量[1]。藥物治療帕金森病抑郁可在一定程度上緩解患者癥狀,但長期用藥會出現療效不佳、治療效果反復等情況[2]。近年來,研究發現非藥物療法如針灸、太極拳、音樂療法、健身氣功、重復經顱刺激等在改善帕金森病抑郁方面有明顯療效,并可減少藥物對人體的損害。現綜述近年來非藥物療法治療帕金森病抑郁研究,以期為臨床治療提供新思路。

1 帕金森病抑郁的基本認識

1.1 帕金森病抑郁中醫病因病機

帕金森病抑郁屬“顫證”與“郁癥”合病范疇。中醫學認為帕金森病抑郁的病因之一是“因病致郁”,當患有顫證時,患者因自身疾病致情緒不佳,肝者,主疏泄,在體合筋,調暢情志,肝之疏泄功能失調則致情志不舒,氣郁于肝,發為“郁病”。病因之二是“因郁致顫”,當患有郁病時,因患者肝氣郁結,氣行則血行,氣郁則血滯,血滯則筋脈失養,發為“顫證”。《素問·生氣通天論》曰:“諸風掉眩,皆屬于肝”,指出顫證的病位在肝,因風致顫。王肯堂《證治準繩·顫振》述:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年陰血不足,少水不能制腎火,尤為難治。”顫證多因肝血不足,相火過盛,筋脈失于濡養,活動不利,且肝失疏泄,氣機不暢,則致情志失調,發為郁癥。腎主骨,生髓,腦為“髓海”,腦主人體精神活動,腎與情志活動關系密切,可見肝血虧虛,腎精虧虛是帕金森病抑郁的病理基礎[3]。腎陽為一身陽氣之根本,《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”陽氣有推動、生發的作用,陽氣虛弱,運化津液之力弱,津液留滯于經脈生濕成痰,阻礙血脈運行瘀血內生,筋脈無以為養,會出現僵直、震顫之象,腎陽不足、肝陽失溫,肝木失于條達,會出現情緒低落、精神失振、易疲乏等表現,陽虛生風,顫證發病之根在于腎陽不足[4]。

1.2 帕金森病抑郁發病機理

現代醫學對帕金森病抑郁的發生機理尚未明確,目前有兩種假設:其一,隨著社會經濟的發展、社會環境的日益變遷以及人際關系的改變,帕金森病患者對軀體藥物產生心因性反應,因而產生了情緒障礙。其二,抑郁是帕金森病本身的一種臨床表現,其主要發生機理是基于神經生物學改變,并認為在PD的發生機理中主要是由于基底節段的干擾,存在于基底節區的紋狀體-蒼白球通路及杏仁核可能參與情感及認知功能調節,帕金森病抑郁產生可能與之相關的神經遞質受到影響有關[5]。

2 非藥物療法改善帕金森病抑郁

2.1 針灸

針灸治療帕金森病抑郁優勢獨特,研究發現,針刺可通過增加腦內神經營養因子、減少腦內異常代謝產物、增強自噬、減少α-突觸核蛋白(α-synuclein,α-syn)聚集、抑制神經細胞凋亡、抑制氧化應激、抑制內質網應激、調節腸道菌群及減輕神經炎癥反應等多方面,從而改善PD患者NMSs的表現[6]。有學者通過結合神經生理解剖理論、腦腸軸理論、神經節段支配理論進行就近選穴后發現,優化針灸選穴后可刺激多巴胺分泌,減少多巴胺神經元的凋亡,調節5-HT的代謝水平,提高去甲腎上腺素(NE)水平,刺激神經營養因子改善帕金森病抑郁[7]。宋蕙杉等[8]通過針刺“百會透太陽”及“中脘”針刺PDD大鼠模型發現,針刺能改PDD 大鼠的抑郁樣行為,提高其血清中饑餓素(Ghrelin)水平。多項研究發現,針灸可提高常規抗抑郁藥物療效,余健敏等[9]在患者服用抗抑郁藥物的同時,聯合針灸辨證施穴,經3個月治療,對比治療前后磁共振波譜發現,針灸可增加N-乙酰天門氡氨酸(NAA) 和膽堿復合物(Cho) 激活額葉-紋狀體通路,改善抑郁及運動癥狀。班維固等[10]在患者進行西藥治療時加入解郁調神針法,經治療8周后發現,治療組的帕金森病非運動癥狀評分明顯低于對照組,且治療組的血清多巴胺水平、5羥色胺、神經保護劑胰島素樣生長因子-1(IGF-1) 水平均顯著高于對照組。火針有較強的助陽發散、行氣之力,陳鵬等[11]用火針點刺顱底穴位(風府、風池、天柱、完骨)發現,患者的PD 綜合評分量表、漢密爾頓抑郁評分量表 17 項(HAMD-17)、抑郁自評量表(SDS)評分較治療前顯著改善。針灸作為中醫重要的治療手段,操作簡便,無毒副作用,可輔助藥物達到更佳治療效果,經過辨證施穴也可獨立取得治療效果,在治療帕金森伴抑郁障礙方面具有其獨特優勢。

2.2 太極拳

太極拳是傳統養生功法,注重意念、呼吸與形體的整體協調,即在活動過程中以意念控制形體,以意領氣,以氣運身,現已應用于國內外帕金森病患者的康復治療中,且在帕金森病早期患者中取得了較好的療效。王建忠等[12]對40例帕金森病抑郁患者在服用抗抑郁藥物基礎上,進行16周的太極拳鍛煉后發現,治療組患者經鍛煉后HAMD量表評分明顯低于僅使用藥物治療的對照組。太極拳不僅可以改善帕金森患者的平衡及運動能力還可以減輕患者的抑郁、焦慮癥狀。管細紅等[13]通過研究發現,在常規護理基礎上加入12周的太極拳鍛煉,帕金森患者癥狀自評量表(SCL-90)中相關抑郁、焦慮、人際交往敏感等心理情緒方面的評分較之前會得到明顯改善。KURT等[14]研究發現,太極拳可以改善早、中期帕金森患者的平衡、機動性、運動能力,帶來積極情緒,提高生活質量并建議將太極拳作為一種康復訓練的選擇。朱明澤[15]通過對PD患者進行6個月(每周2次,每次60 min)的太極拳練習后發現,PD患者外周血液中的5-HT及其代謝產物5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)、NE及其代謝物高香草酸(HVA)和DA及其代謝物二羥基苯乙酸(DOPAC)含量較治療前明顯增多,HAMD評分較治療前明顯降低,情緒、生活質量較前明顯改善。ZHU等[16]研究表明,簡單而規律的太極拳可以顯著提高PDD患者的生活質量,減輕抑郁、焦慮,改善睡眠質量。太極拳動作輕柔,是老年人喜愛的一項運動,對PDD患者的運動癥狀及非運動癥狀均有一定的改善作用,但太極拳動作復雜,可適當簡化,為PDD患者進行“量體裁衣”,更好地將其應用于PDD患者的臨床康復。

2.3 音樂療法

音樂療法是利用音樂特有的生理、心理學效應,有針對性地為患者制定個性化治療方案而達到身心健康效果的一種系統化干預方法,對改善神經系統疾病患者的心理、運動和行為功能方面具有一定的治療潛力[17]。中醫五音療法是以中醫五行、臟象理論為依據的一種治療方法,歷史悠久。早在《呂氏春秋》中即已發現音樂與人體的聯系。《素問·藏象》有云:“肝,在音為角,在志為怒;心,在音為徵,在志為喜;脾,在音為宮,在志為思;肺,在音為商,在志為憂;腎,在音為羽,在志為恐”,進一步說明音樂與五臟的聯系。現代研究表明,音樂療法可作為物理治療手段,從聽覺-運動夾帶、激活神經網絡、改變神經遞質等方面改善帕金森病患者的抑郁、焦慮情緒,并提高帕金森病抑郁患者的社會交際能力[18]。黎松林等[19]研究表明,在常規康復鍛煉基礎上進行積極音樂療法集中訓練干預后,帕金森患者的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、Beck抑郁自評量表(BDI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分較治療前明顯降低,且治療效果明顯優于進行單純康復訓練的對照組。吳耘等[20]通過對92例帕金森合并有抑郁癥的患者進行臨床觀察發現,使用健康操聯合五音療法辨證施樂后的患者HAMD評分及抑郁自評量表(SDS)評分,較僅使用藥物治療的對照組改善明顯,對帕金森合并有抑郁的患者而言,使用五音療法聯合健康操進行康復治療,可以明顯改善其抑郁癥狀。

2.4 健身氣功八段錦

健身氣功八段錦屬中醫學中導引術范疇,其動作簡單,無須器械,不受場地限制,十分適合老年人鍛煉。八段錦主要是由八段不同的動作活動人體不同的經絡,“經絡者,內屬于臟腑,外絡于支節”,即活動外在的經絡可調節內在臟腑。因此,練習八段錦可以達到外疏通經脈、內調和臟腑的功效。從現代醫學角度看,八段錦屬于有氧運動的一種,它可以增進機體體液循環,促進組織代謝。在鍛煉過程中,神經系統可產生微電刺激,緩解肌肉緊張,改善情緒。張珍珍[21]通過對47位帕金森病患者在常規藥物口服基礎上,進行專業指導下的健身氣功八段錦練習,經過8周(5次/周,10～15min/次)鍛煉,結果發現,鍛煉后帕金森病患者的非運動癥狀得到了明顯改善,患者精神狀態改善尤為顯著。王翔宇等[22]研究發現,八段錦訓練對輕中度帕金森病患者的非運動癥狀包括抑郁焦慮情緒、運動癥狀均有改善作用,但對運動系統并發癥無明顯作用。李翠景等[23]研究發現,藥物聯合八段錦治療組的HAMD量表評分及Barthel指數,較僅使用藥物治療的對照組,改善更加明顯,表明規律進行八段錦訓練,可以改善PD患者的抑郁情緒,提高PDD患者的藥物療效及日常生活質量。劉立等[24]對40名住院的帕金森病抑郁障礙患者進行3周1 h/d的健身氣功八段錦鍛煉及10次/d的耳穴壓豆后,較僅予心理疏導的對照組患者,觀察組HAMD 量表評分、Barthel指數評分均高于對照組,表明八段錦聯合耳穴壓豆治療,可顯著改善帕金森抑郁患者的精神狀態及生活質量。長期練習八段錦可以通利四肢筋脈,運行周身氣血,外運形體,內冶情志。

2.5 重復經顱刺激療法

重復經顱刺激(rTMS)是應用電磁感應原理,利用刺激線圈內通過的脈沖電流形成的磁場作用于大腦皮質,影響皮質內神經元,使其產生一系列的生理、生化反應,作用于細胞膜電位、動作電位、神經遞質等,臨床已廣泛應用于藥物難治性抑郁。現已有多項研究表明,使用高頻rTMS刺激左側背外側前額葉區(DLPFC)或低頻rTMS刺激右側DLPFC在治療PD伴抑郁方面可取得顯著療效[25]。湯義平等[26]發現,高頻經顱磁刺激左前額葉背外側,可明顯改善帕金森病患者的抑郁障礙情況,提高日常生活能力。張旭等[27]對伴有焦慮抑郁的48例住院患者在服用西藥的基礎上,給予低頻重復經顱刺激治療,經14 d治療后,觀察組患者帕金森綜合評分量表評分、漢密頓抑郁量表評分、漢密頓焦慮量表評分,均明顯低于對照組,可見低頻rTMS既可提高療效,還可明顯改善患者焦慮、抑郁狀態,提高生活質量。

2.6 其他

腦深部電刺激(DBS)是一種微創手術治療手段,治療帕金森病運動癥狀效果突出,改善帕金森病抑郁及焦慮也有顯著療效[28]。認知行為療法(CBT)可作為改善PDD患者抑郁癥狀的一項有效手段,有研究發現,認知與行為回避與帕金森病伴抑郁障礙密切相關,于是通過CBT治療,使患者參與到與情緒有關的社會活動中,可有效改善患者的抑郁癥狀[29]。現在廣場舞在中老年人群中廣受歡迎,在練習過程中,患者通過音樂刺激、手腳活動及其過程中的人際交往氛圍,可使PD患者的焦慮、抑郁癥狀得到明顯改善。此外,還有虛擬現實療法,PDD患者通過使用VR眼鏡進行觀影或進行游戲,如打高爾夫、乒乓球等,既可保證患者安全,免受運動損傷,又可得到運動、觀影帶來的喜悅,改善患者的情緒[30]。

3 討論

綜上所述,非藥物療法治療PDD不僅療效確切,且安全易操作,不良反應少。其中,針灸作為中醫傳統治療方法,以中醫基礎理論為指導,在治療過程中注重個體差異,注重辨病取穴,辨證施針,治療上有針對性,臨床療效顯著,患者認可度高,目前有一定研究熱度,其臨床作用機制也不斷被探索。太極拳、健身氣功、舞蹈均是老年人喜愛的運動,患者有較好的依從性,但其中有些動作對老年人而言過于復雜,不易學習、記憶,可進行簡化,如可采用簡化太極拳、八段錦、五禽戲及動作簡單且節奏歡快的舞蹈,更有利于患者長期堅持。音樂療法歷史悠久,對輕、中度帕金森病抑郁療效確切,但目前仍缺乏足夠科學嚴謹的臨床及基礎研究。重復經顱刺激是治療抑郁的一種臨床常用的無創性物理治療方法,安全有效,其缺點是效果維持時間短,需長期堅持治療。此外,非藥物療法可多項聯合使用,如在進行健身氣功、太極拳等鍛煉時配合五音療法,或進行運動訓練時配合積極音樂療法,如BURT等[31]通過觀察在步態訓練基礎上加入音樂療法訓練12周后發現,患者的焦慮、抑郁情緒得到了極大改觀,還可增加患者進行康復訓練的依從性。使用重復經顱刺激時配合針灸,如葉家盛等[32]以針刺四關穴聯合重復經顱磁治療帕金森抑郁,取得了良好的臨床療效。因此,加強非藥物療法研究對帕金森伴抑郁患者及其家庭,乃至社會均有重大意義。