威廉姆斯生活技能訓練對老年白血病患者希望水平和生存質量的影響

孫露，王敏，于友歡，張彥明

近年來，急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia， AML）發病率逐年上漲，全球疾病負擔報告數據顯示［1］，2017 年全球AML 年齡標準化發病率為1.54/10 萬，同比1990 年上漲14.07%，我國AML 發病率為1.67/10 萬，高于世界平均水平，且以老年患者占比最多，AML 對我國老年人群體的生命健康造成了嚴重威脅。現階段，臨床治療AML 通常以化療為主，效果尚可，但受病情因素影響，加上化療藥物所產生的不良作用，導致多數患者存在焦慮、抑郁、壓力增大等不良心理表現，且僅通過常規心理支持難以實現患者心理狀態的有效改善，使得患者希望水平、生存質量持續下降，并影響疾病治療工作的順利開展。威廉姆斯生活技巧訓練（Williams life skills training， WLST）是美國Williams 教授創建的一套全面系統的壓力自我管理實踐體系，通過對受訓者進行表達、傾聽、通情等多方面技能的訓練，引導其發現日常生活事件的積極意義，旨在減輕受訓者心理負擔［2］。該模式最初主要用于緩解護士職業壓力，且隨其快速傳播與發展，WLST 逐漸被應用于各類疾病的臨床護理當中［3］。為尋求一種能有效改善老年AML 患者心理狀態，促進其希望水平和生存質量全面提高的護理模式，本研究針對老年AML 患者實施WLST，并探討其臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年4 月至2021 年11 月淮安市第二人民醫院血液科收治老年AML 患者135 例，選取其中100 例老年AML 患者作為研究對象，所有患者入院后均根據疾病分型、分期及身體狀況予以個體化化療。納入標準：（1）檢查結果符合《成人AML（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2017 年版）》［4］和《中國成人AML（非急性早幼粒細胞白血病）診療指南（2021 年版）》［5］中AML 相關診斷標準；（2）年齡≥60 歲；（3）經治療病情穩定，生命體征平穩；（4）預計生存期>12 周；（5）家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：（1）伴其他原發性惡性腫瘤；（2）接受過造血干細胞移植；（3）伴精神心理疾病既往史；（4）伴心、肝、腎等器官嚴重功能障礙；（5）伴其他血液系統疾病；（6）伴感官功能障礙。剔除標準：（1）病情突然加重，中途退出；（2）未按時參加問卷填寫，或問卷填寫期間遭受外界因素干擾。采用數字表法隨機將患者為觀察組與對照組，每組各50 例。依照世界醫學大會《赫爾辛基宣言》中涉及醫學人體實驗的道德原則，本研究獲得醫學倫理委員會批準（審批文號：HEYLL201903）。觀察組與對照組患者性別、年齡、中性粒細胞計數、血小板計數、形態學分型等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，主要包括：（1）定期開展AML 知識講座，采用多媒體、口頭及書面等多種形式開展個性化健康教育；（2）給予患者充分理解與同情，耐心傾聽患者心聲，掌握其心理情緒變化，對于存在消極情緒者，積極查明影響因素，并據此予以心理支持；（3）指導正確飲食，選擇質地柔軟、易消化的食物，避免攝入不耐受食物，定期開展營養不良風險篩查，對于營養不良者，根據具體情況實施腸內外營養支持；（4）加強并發癥預防與管理，注意口腔清潔，指導患者飯后使用漱口水或鹽水漱口，做好肛周護理，每晚睡前采用高錳酸鉀溶液進行坐浴，對于伴發熱癥狀者，及時向醫師匯報，經詳細檢查后再行對癥降溫治療。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上，實施WLST，主要內容如下。

組建干預團隊。護士長1 名，主管護師2 名，護師2 名，護士長組織團隊全員參加業務技巧培訓，培訓內容涉及AML 護理基礎及相關操作標準、WLST 基礎理論及實踐技巧等，培訓后開展業務考核，要求團隊全員熟練掌握以上內容，考核未達標者，需重新進行培訓，直至考核通過為止。

整個訓練流程為期8 周，居家者要求每周按時到院接受訓練，并叮囑家屬居家期間監督患者堅持訓練；住院者由干預團隊統一安排時間組織安排訓練，并由責任護士監督患者日常訓練。主要訓練內容如下。

（1）自我察覺（第1 周）。①目標：培養患者自我察覺能力；②內容：指導患者書寫情緒日記，引導患者記錄當天感受到的積極情緒與有關事件，書寫時用心感受來自家屬的關愛與關懷。（2）做決定（第2 周）。①目標：培養患者自主決策能力；②內容：向患者講解如何做決定及步驟，并利用以上步驟引導患者對壓力進行合理分析，模擬場景下進行相關訓練，觀看相關視頻，指導患者利用已經掌握的2 項技能在日記中分析已經遇到的麻煩或壓力。（3）戰勝自己（第3 周）。①目標：培養患者自我心理調節的能力；②內容：向患者講解宣泄、接納、關注、轉移及反向等應對自己不能改變的壓力時的處理辦法，并在模擬場景下，有意識地使用已掌握技能進行相關訓練，另指導患者進行正念減壓訓練、正念瑜伽訓練等。（4）解決問題（第4 周）。①目標：培養患者解決問題的能力；②內容：向患者講解如何解決問題及步驟，并進行模擬場景訓練。（5）主張與拒絕（第5 周）。①目標：培養患者提出主張的信心，幫助患者學會拒絕他人；②內容：向患者講解如何向他人提出自己的主張，如何拒絕他人的不合理要求，引導患者利用已掌握技能進行模擬場景訓練。（6）良好的說與聽（第6 周）。①目標：培養患者的傾聽與談話能力；②內容：向患者講解“說”與“聽”的技巧，例如在向醫護咨詢時如何精確講出自身疑惑，如何從醫護的回答中獲得解決問題的重點，并指導其有意識地利用已掌握的技能進行模擬場景訓練。（7）通情（第7 周）。①目標：培養患者通情能力；②內容：向患者講解通情的運用，綜合運用已掌握的技能進行模擬場景訓練。（8）多做正面行為（第8 周）。①目標：培養患者正面行為思想；②內容：向患者講解正面和負面行為的基本含義，引導患者結合已掌握的技能進行模擬場景訓練。

1.2.3 質量控制 為避免組間影響，本研究將觀察組與對照組患者分別安排于不同病房，并要求2 組患者禁止交談與研究有關的內容；要求護士嚴格依照相關標準執行護理工作，工作態度消極者予以嚴肅批評。

1.3 觀察指標

（1）希望水平：選用Herth 等于1992 年編制、趙海平等于2000 年漢化中文版Herth 希望量表［6］（Herth hope index， HHI）評價患者希望水平，該量表涉及對現實與未來積極態度（4 個條目）、采取積極行動（4 個條目）、與他人保持親密關系（4 個條目）3 個維度，采取Likert 4 級評分，1 分為非常反對，2 分為反對，3 分為同意，4 分為非常同意，總分12～48 分，評分越高代表患者希望水平越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.971。（2）生存質量：選用吳婷等［7］于2019 年修訂癌癥患者生命質量測定體系之白血病量表（quality of life instruments for cancer patients with leukemia， QLICP-LE）評價患者生存質量，該量表涉及軀體功能（8 個條目）、心理功能（9 個條目）、社會功能（8 個條目）、共性癥狀與不良作用（7 個條目）、特異模塊（16 個條目）5 個維度，采取Likert 5 級評分，1 分為一點也不，2 分為有一點，3 分為中等，4 分為較多，5 分為非常，總分48～240 分，評分越高代表患者生存質量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.920。

1.4 資料收集方法

分別于入組時和干預8 周后，由護士指導患者在安靜房間內填寫問卷（包括HHI 及QLICP-LE），問卷填寫時要求家屬回避，不理解的條目由護士對其進行專業解釋，填寫完成后立即收回，本研究共發放問卷100 份，回收有效問卷98 份，有效回收率98.00%，觀察組與對照組患者各49 例。

1.5 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。經Kolmogorov-Smirov 檢驗測定數據，本研究計量資料均符合正態分布，計量資料以±s 表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立t檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者希望水平比較

入組時，觀察組與對照組患者HHI 總分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預8 周后，觀察組與對照組患者HHI 總分均較入組時提高（P<0.05），且觀察組患者HHI 總分高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者HHI 評分比較（分，±s，每組n=49）

表2 觀察組與對照組患者HHI 評分比較（分，±s，每組n=49）

注：HHI 為Herth 希望量表

組別觀察組對照組t 值P 值入組時28.45 ± 4.26 28.63 ± 4.25-0.214 0.831干預8 周時35.14 ± 6.16 32.47 ± 5.24 2.313 0.023 t 值-21.575-20.975 P 值<0.001<0.001

2.2 觀察組與對照組患者生存質量比較

入組時，觀察組與對照組患者QLICP-LE 總分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預8 周后，觀察組與對照組患者QLICP-LE 總分均較入組時提高（P<0.05），且觀察組患者QLICP-LE 總分高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者QLICP-LE 評分比較（分，±s，每組n=49）

表3 觀察組與對照組患者QLICP-LE 評分比較（分，±s，每組n=49）

注：QLICP-LE 為癌癥患者生命質量測定體系之白血病量表

組別觀察組對照組t 值P 值入組時126.90 ± 23.81 126.98 ± 23.33-0.017 0.986干預8 周時156.51 ± 32.46 143.67 ± 25.42 2.179 0.032 t 值-23.164-43.881 P 值<0.001<0.001

3 討論

AML 是以成年人為主要發病群體的白血病常見類型，約占所有白血病的60%，臨床采取誘導化療雖然能夠使超過七成的AML 患者實現癥狀完全緩解，但依然會有接近半數的患者復發，甚至轉變為難治性白血病，其中以老年AML 患者復發占比最高［8］。研究指出［9］，老年血液病患者治療難度大，病情危急，易產生恐懼、焦慮等不良情緒，加上對疾病認知不足，易受社會對該疾病負面觀念的影響，以及長期治療給家庭帶來沉重的經濟負擔，導致患者希望水平和治療依從性顯著下降，從而阻礙治療進展，對其生存質量及預后造成不利影響。常規心理支持雖具有一定臨床效果，但系統性與針對性不足，且常受限于護士的心理疏導能力，導致老年AML 患者的消極情緒很難得到有效消除。

3.1 WLTS 對老年白血病患者希望水平的影響

WLST 構建之初是為了緩解醫護人員的工作壓力，提高其工作積極性，最終實現醫療服務質量的提高［10-11］。本研究WLST 以指導患者學會寫情緒日記為訓練的首要任務，作為WLST 的最基礎訓練技能，通過寫情緒日記，患者可借助文字宣泄情緒，改善心理狀態，以往有大量研究證實了日記在改善患者情緒狀態中的作用價值。研究指出［12］，日記能緩解患者的焦慮、抑郁、敵對猜疑等精神癥狀，改善患者思維、情感及行為表現。車群等［13］認為，以日記形式記錄當日活動，有助于引導患者將注意力轉移至做好當下的事情，避免其反復討論有關疾病與治療的內容，通過轉移注意力，減輕患者治療期間存在的不良情緒。另有研究發現［14］，壓抑對創傷事件的想法和情感會對機體自主神經和中樞神經活動造成影響，長期的感情抑制不利于身體健康，類似于情緒日記的表達性寫作，可通過暴露、自主情緒呼喚、情感抑制接觸等途徑改善身心健康。除此之外，做決定、戰勝自己、解決問題等技能訓練，有助于患者自我心理調節能力的綜合改善，促使患者在面對已經遇到或即將遇到的壓力局面時，依然能夠保持積極樂觀的心態，并改變患者處理日常事件的思維與應對方式，逐步養成良好的思想與觀念，最終實現患者心理狀態的有效改善。研究結果顯示，干預8 周后，觀察組與對照組患者HHI 各領域評分及總分均較入組時提高，且觀察組患者HHI 各領域評分及總分均高于對照組，提示WLST 對提升老年AML 患者希望水平作用突出。WLST 將訓練重點放在人們日常生活中必備的核心技能上，充分圍繞“這件事對我來說真的那么重要嗎？”“我值得這么做嗎？”“我怎樣改變這種帶來壓力的局面？”等問題展開，通過不斷進行的模擬場景訓練，有助于患者應對相關問題時采取方式的積極轉變，例如患者在治療過程中能夠更加積極地提出疑惑，或是主動參與治療決策，從而提高患者自信心，幫助患者重鑄對生活和治愈疾病的希望。

3.2 WLTS 對老年白血病患者生存質量的影響

王菁等［15］研究指出，老年AML 患者生活質量受多種因素影響，其中治療依從性是最重要的影響因素之一，當患者能夠按照醫囑接受治療時，更有利于病情控制，降低并發癥的發生風險，相反，患者并發癥頻發，導致其生活質量持續下降。本研究中，WLST 通過對患者多項生活核心技能進行綜合訓練，在其心理調節能力有效提高、心理狀態全面改善的基礎上，面對治療期間產生的不良局面時，患者依然能夠積極應對，采取應對的方式更加合理，加之患者對疾病治愈重新抱有希望，促使其治療依從性提高，在患者積極配合下，治療進展得以推進，并發癥的防治效果得以提升，最終實現患者生存質量的改善。本研究結果顯示，干預8 周后，觀察組與對照組患者QLICP-LE 各領域評分及總分均較入組時顯著提高，且觀察組患者QLICP-LE 各領域評分及總分均高于對照組。

綜上所述，老年AML 患者實施WLST，有助于其心理狀態的改善和心理調節能力的提升，對提高患者希望水平和生存質量有積極作用。但當前WLST 更多用于臨床護士的壓力管理，在患者護理中的應用還處于摸索階段，且本研究納入研究對象數量較少，可能會影響本研究結果的可靠性與科學性，故WLST 在老年AML 患者中的應用價值還需作進一步研究。