經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定對早期聲門型喉癌術(shù)后喉功能的影響

秦陽，錢茂華，王軍

喉癌是發(fā)生在喉部的腫瘤，是最常見的耳鼻喉科惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸部腫瘤的3%～8%［1］。聲門型喉癌是指原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤，是喉癌中最常見的類型，喉癌患者中60%以上均為聲門型喉癌［2-3］。早期聲門型喉癌一般指TNM 分期中Tis、T1a、T1b 期，術(shù)后患者預(yù)后良好，5 年的生存率達90% 以上［4］。目前治療早期聲門型喉癌一般以激光微創(chuàng)手術(shù)、開放式手術(shù)為主，其中經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點被廣泛推廣，但手術(shù)中進行喉功能重建時，仍會對喉部功能造成一定損傷［5-6］。因此，喉癌外科手術(shù)不僅要確保腫瘤完全切除，還要最大程度地重建喉功能，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量［7］。微型鈦板內(nèi)固定是一種新型的喉功能重建術(shù)，目前對其報道較少。本研究選取南通市第一人民醫(yī)院收治的81 例早期聲門型喉癌患者的臨床資料，探討經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定術(shù)對患者喉功能的影響，為臨床重建患者喉功能提供可行性方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年2 月至2021 年2 月南通市第一人民醫(yī)院收治的81 例早期聲門型喉癌患者資料。根據(jù)手術(shù)方式分為激光切除組（43 例）和內(nèi)固定組（38 例）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）病理結(jié)果以及醫(yī)學影像學結(jié)果共同確診為早期聲門型喉癌；（3）首次發(fā)病；（4）符合TNM 分期標準中Tis、T1a、T1b 分期；（5）術(shù)后病理檢查均為鱗狀細胞癌；（6）無其他組織轉(zhuǎn)移。排除標準：（1）手術(shù)前進行過化療或放療治療者；（2）喉部手術(shù)史者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）精神疾病患者；（5）合并糖尿病者；（6）合并血液系統(tǒng)疾病者；（7）合并心腦血管疾病者。2 組聲門型喉癌患者的性別、年齡、病程、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的一般資料比較

1.2 治療方法

患者術(shù)前均進行血常規(guī)、心電圖、肝功能、胸透等常規(guī)檢查，術(shù)前12 h 禁食。術(shù)前核對每位患者資料，確定腫瘤的具體位置與大小，根據(jù)患者自身情況制定手術(shù)方案，以確保在徹底清除病灶的前提下最大程度地保護患者喉功能。主要手術(shù)設(shè)備：S-8顯微鏡（德國Carl Zeiss 公司）；8457 支撐喉鏡（德國Storz 公司）；高頻率CO2激光器（以色列科醫(yī)人公司）。

激光切除組行經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)。患者仰臥于手術(shù)臺上，全身麻醉，經(jīng)口氣管插管。喉鏡沿舌背進入咽部，充分暴露腫瘤，調(diào)整喉鏡至最佳手術(shù)視野。將腫瘤整塊切除后連同甲狀軟骨軟組織送交病理檢驗。調(diào)整喉鏡位置，以便觀察到軟骨窗式切除區(qū)域，用CO2矩形標記切除部分，將激光的功率調(diào)整至8 W，沿標記處一周環(huán)形均勻切除甲狀軟骨，同時用吸引器的頭部輕觸軟骨，發(fā)生松動則即刻去除軟骨。將甲狀軟骨的切緣向內(nèi)折，縫合周圍喉腔黏膜以修復創(chuàng)面，再依次縫合皮膚切口。

內(nèi)固定組行經(jīng)口CO2激光軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)口CO2激光軟骨窗式切除部分手術(shù)步驟同激光切除組，去除甲狀軟骨后，將缺口處上方甲狀軟骨向下移位，縫合聲門上下區(qū)域黏膜切緣，選用形狀合適的微型鈦板固定甲狀軟骨，封閉喉腔，放置負壓引流管，依次縫合皮膚。

術(shù)后48 h 內(nèi)，患者需服用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者自身情況使用2～3 d 激素，防止喉部水腫，霧化吸入治療3～5 d，其間避免頻繁說話。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期情況 統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。

1.3.2 發(fā)音功能［8］由2 名醫(yī)師根據(jù)優(yōu)、良、可、差對患者發(fā)音功能進行評價，結(jié)果不一致則協(xié)商一致。優(yōu)為聲音清晰、連貫性好，旁人可聽懂；良為聲音清晰、連貫性較好，但伴有聲音嘶啞；可為發(fā)音清晰度與連貫性一般，對日常生活產(chǎn)生輕微影響；差為發(fā)音清晰度與連貫性較差，旁人無法聽懂。

1.3.3 吞咽功能［9］由2 名醫(yī)師判斷患者進食時誤咽情況，結(jié)果不一致則協(xié)商一致。無誤咽為食用流食時不出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；輕度誤咽為食用流食時偶發(fā)嗆咳，食用半流食時無嗆咳現(xiàn)象；中度誤咽為食用半流食時出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；重度誤咽為無法正常經(jīng)口進食。

1.3.4 拔管率 統(tǒng)計2 組患者術(shù)后20 d 內(nèi)拔管率。

1.3.5 并發(fā)癥 統(tǒng)計患者術(shù)后20 d 咽部黏膜損傷、舌體麻木、牙齒松動、喉腔感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 軟件分析與處理，其中計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗，等級分布資料行秩和檢驗；計量資料用±s 表示，行t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 聲門型喉癌患者圍手術(shù)期情況

內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的手術(shù)時間長于激光切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2 組患者的術(shù)中出血量與住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別激光切除組內(nèi)固定組t 值P 值例數(shù)43 38手術(shù)時間（min）91.15 ± 10.23 117.84 ± 8.64 12.594<0.001術(shù)中出血量（ml）7.87 ± 1.74 8.01 ± 2.14 0.325 0.746住院時間（d）7.16 ± 0.87 7.21 ± 0.75 0.275 0.784

2.2 聲門型喉癌患者的發(fā)音功能

內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的發(fā)音功能優(yōu)良率為81.58%，高于激光切除組（46.51%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者發(fā)音功能情況比較(例）

2.3 聲門型喉癌患者的吞咽功能

2 組聲門型喉癌患者的吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的吞咽功能比較［例（%）］

2.4 聲門型喉癌患者的拔管情況

內(nèi)固定組聲門型喉癌患者術(shù)后20 d 的拔管率高于激光切除組患者，拔管天數(shù)短于激光切除組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的拔管情況比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

2 組聲門型喉癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。其中舌體麻木患者給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后麻木感消除，咽部黏膜損傷、喉腔感染患者未經(jīng)特殊處置，術(shù)后1 周均自行好轉(zhuǎn)。

表6 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

喉癌的發(fā)病原因尚不明確，有報道稱其發(fā)病原因可能與長期吸入粉塵等不潔物、吸煙、飲酒有關(guān)［10-11］。酗酒及長期吸煙患者喉癌的發(fā)病風險增加，已有研究顯示，煙草燃燒時產(chǎn)生的苯并芘會引起上皮細胞增生、黏膜充血，構(gòu)成致癌基礎(chǔ)［12-13］。早期聲門型喉癌手術(shù)后一般預(yù)后良好，但由于術(shù)中將部分聲帶切除，對患者發(fā)音、吞咽、呼吸等功能均造成損傷［14-15］。為提高患者生活質(zhì)量，在臨床利用患者自身組織材料進行移植，采用喉功能重建術(shù)，但由于組織材料與原聲帶的張力、重量等均不同，因此發(fā)音質(zhì)量得不到保障［16］。此外，由于術(shù)后瘢痕的形成、喉腔內(nèi)肉芽組織的生長，均可能造成患者呼吸困難［17］。下咽部與喉部在生理結(jié)構(gòu)上緊密連接，所以手術(shù)還可能會造成患者吞咽障礙。因此，喉功能重建術(shù)中修復材料的選取極為重要。由于生長位置靠近手術(shù)視野且面積較大，胸骨舌骨肌肌筋瓣膜常作為自體修復材料，但術(shù)后易出現(xiàn)萎縮，影響發(fā)音功能甚至引發(fā)誤咽［18］。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的手術(shù)時間長于激光切除組，但術(shù)中出血量與住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能由于內(nèi)固定組在重建喉功能時需要選取合適的微型鈦板進行固定，因此所需手術(shù)時間較長。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的發(fā)音功能優(yōu)于激光切除組，吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學意義。這提示微型鈦板內(nèi)固定有助于患者發(fā)音功能的恢復。激光切除組患者在喉功能重建中選取喉旁胸骨舌骨肌肌筋瓣膜進行修復縫合，如果手術(shù)中截取的肌筋瓣膜面積過小，在術(shù)后恢復過程中極易發(fā)生萎縮變形，導致誤咽的發(fā)生；如果修復時選取的面積過大，則會使張力下降，影響發(fā)音功能［19］。采取微型鈦板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于，其在喉功能重建術(shù)中，會將甲狀軟骨上部與軟組織一同下移直接進行縫合，再用微型鈦板進行固定。該方法可以較好地恢復喉腔結(jié)構(gòu)，提高患者發(fā)音質(zhì)量，減少誤咽的發(fā)生。為保證患者呼吸不受影響，在術(shù)前會經(jīng)口插管維持呼吸，術(shù)后拔除套管后患者喉功能才算徹底恢復。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者的拔管率高于激光切除組，拔管天數(shù)短于激光切除組，說明內(nèi)固定組患者呼吸功能恢復較好。這可能是因為激光切除組患者由于肌筋瓣膜萎縮、瘢痕增生或肉芽組織生長導致喉腔狹窄，引發(fā)呼吸困難無法順利拔管［20］，而內(nèi)固定組患者由于喉功能重建中保留了甲狀軟骨的框架，因此術(shù)后恢復過程中喉腔結(jié)構(gòu)較完整，通氣情況良好，拔管率達到100%。張慶翔等［21］對經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)治療早期聲門型喉癌患者臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥較少，患者術(shù)后嗓音恢復情況良好，可以有效治療早期聲門型喉癌。

綜上所述，經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定對早期聲門型喉癌患者術(shù)后喉功能恢復效果顯著，喉腔生理形態(tài)基本保留，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與單純進行經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)患者比較無差異。