腸內營養粉對老年穩定期COPD患者肺功能及BODE指數的影響

朱鵬飛，聶曉紅，周倩，張美鳳，姚夢蝶，周晴，肖祝

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的可以預防和治療的呼吸系統疾病［1］。其本質是一種全身炎癥反應，可并發營養不良、骨質疏松、焦慮或抑郁、胃食管反流等多種并發癥［2］。其中營養不良的發生率可達25%~65%，表現為體質量指數（body mass index，BMI）降低、脂肪減少、肌肉萎縮以及內臟蛋白減少等。營養支持是COPD 患者治療計劃中的重要部分［3］。目前針對COPD 穩定期腸內營養支持的方案較多，總體原則是高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、補充多種維生素及礦物質。腸內營養粉作為一種營養品，常用于術后、腫瘤等存在蛋白質-能量營養不良或有營養不良風險的患者［4］，但其對COPD穩定期存在營養不良或營養不良風險患者的補充效果尚鮮見報道。BODE指數包括BMI（B）、氣流阻塞程度（O）、呼吸困難（D）和運動能力（E），綜合了營養狀態、臨床癥狀、肺功能和運動能力等信息，能較準確地預測COPD 患者的預后［5］。本研究探討腸內營養粉對老年穩定期COPD 患者肺功能指標及BODE 指數的影響，以期為該類患者營養支持方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集2021年1月—12月于成都醫學院第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科就診的COPD穩定期患者116例，其中男90例，女26例，年齡60~90歲，平均（73.84±7.04）歲。COPD 穩定期的診斷標準［6］：（1）有吸煙、被動吸煙或接觸生物燃料等危險因素。（2）有過呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咯痰為主要癥狀的急性發作期，目前屬于穩定階段。（3）吸入沙丁胺醇氣霧劑后肺功能檢查中第1 秒用力呼氣容積（the first secondforced expiratory volume，FEV1）占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）百分比＜70%。納入標準：（1）年齡≥60 歲。（2）6 個月內肺功能按COPD 全球倡議分級為3—4級。（3）胃腸道功能正常，可正常進食，營養結構大致處于蛋白質占身體供能的10%~15%，脂肪占20%~30%，碳水化合物占55%~65%。（4）能夠配合抽血、6 min 步行距離（six minutes walking distance，6MWD）、改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）、肺功能等檢查。排除標準：（1）嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、甲狀腺疾病、免疫系統疾病、有胸部手術史、哮喘、雙側胸腔積液、明顯肺實變、間質性肺炎、支氣管擴張、肺結核及未控制的糖尿病等。（2）認知障礙及行動不便。（3）資料不完整或中途退出者。（4）研究期間漏服腸內營養粉累計超過15 d 者。（5）患有半乳糖血癥及對牛乳或大豆蛋白過敏者。（6）素食或嚴重偏食者。本研究獲成都醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準（批準號：2020年審45號），獲患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組方法 微型營養評估（micro nutritional assessment，MNA）內容包括人體測量、一般評估、短期飲食評估和主觀評估4 個部分18 條問題，共30 分［7］。按照MNA 評分將116 例COPD穩定期患者分為營養正常組（MNA＞23.5分，24例）、營養不良風險組（17.0 分≤MNA≤23.5 分，65 例）和營養不良組（MNA＜17.0 分，27 例）。營養正常組24 例患者行常規治療及正常蛋白飲食（蛋白質每日攝入量為每千克體質量1.2 g）。將92例營養不良風險及營養不良者按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各46例。對照組中男38例，女8例，年齡60~90歲，平均（73.74±8.06）歲，患者均行常規治療及高蛋白飲食（蛋白質每日攝入量為每千克體質量2 g）；試驗組中男39例，女7例，年齡62~89歲，平均（73.50±6.75）歲，患者在常規治療基礎上予腸內營養粉劑（400 g/罐，雅培制藥有限公司，熱量分配為蛋白14.2%、碳水化合物54%、脂肪31.8%）治療。再將試驗組分為A 組（17.0 分≤MNA≤23.5 分，33 例）和B 組（MNA＜17.0分，13例）2個亞組。腸內營養粉6勺（55.8 g）加200 mL 溫水攪拌均勻，制成共計250 mL 安素溶液，于2 h 內服用完；A組每日1次，B組每日2次，持續3個月。

1.3 觀察指標及測定方法 患者入院時及治療3個月后，記錄如下指標。（1）測量身高、體質量，并計算BMI。（2）采用德國MS-Diffusion 耶格（Jaeger）肺功能儀測量FEV1、FEV1占預計值的百分比（FEV1pred%）、FEV1/FVC。（3）6MWD。試驗開始前2 h內避免劇烈活動，測量患者在平地盡全力快走6 min的距離，速度由受試者自己控制，中途可以放慢速度或停下休息。（4）mMRC評分。根據mMRC評分［8］判斷呼吸困難的嚴重程度，評分0~4 分，分數越高，癥狀越重。（5）BODE 指數。匯總BMI、FEV1、6MWD、mMRC這4項內容評分［9］，總分為0~10分，分數越高，患者情況越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行SNK-q檢驗；2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson 相關。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 種不同營養狀態組間基線指標比較 3 組年齡和FEV1/FVC差異無統計學意義（P＞0.05）。與營養正常組比較，營養不良風險組BMI、6MWD和MNA評分降低，mMRC評分和BODE指數升高；營養不良組的女性比例、BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分降低，mMRC 評分和BODE 指數升高（P＜0.05）。與營養不良風險組比較，營養不良組BMI、FEV1和MNA評分降低（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of indicators between three groups of different nutritional status表1 不同營養狀態的3組間各指標的比較

2.2 試驗組與對照組不同時點各指標比較 入院時，2 組各指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。與入院時相比，治療3個月后對照組BMI、FEV1、6MWD和MNA 評分降低，FEV1/FVC 升高；試驗組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分升高，mMRC評分和BODE 指數降低（P＜0.05）。治療3 個月后，試驗組6MWD和MNA評分高于對照組，mMRC評分和BODE指數低于對照組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of indexes at different time points between the experimental group and the control group表2 試驗組與對照組不同時點各指標的比較（n=46，）

Tab.2 Comparison of indexes at different time points between the experimental group and the control group表2 試驗組與對照組不同時點各指標的比較（n=46，）

＊P＜0.05。

組別對照組試驗組t FEV1/L BMI/（kg/m2）入院時21.30±3.67 21.29±3.67 0.019治療后21.01±3.52 22.18±3.49 1.600 t t t t 5.028＊6.719＊入院時0.67±0.23 0.67±0.20 0.024治療后0.66±0.21 0.71±0.20 1.162 3.881＊9.077＊FEV1pred%/%入院時33.35±9.43 32.54±8.29 0.438治療后32.43±9.31 34.44±9.95 1.000 1.715 2.555＊FEV1/FVC/%入院時42.56±8.28 42.93±8.56 0.237治療后43.37±9.53 43.75±7.79 0.712 2.096＊1.136組別對照組試驗組t 6MWD/m入院時196.53±46.25 200.37±35.83 0.411治療后186.72±47.13 220.59±36.16 3.867＊t t t t 2.173＊9.922＊mMRC評分/分入院時2.28±0.81 2.24±0.74 0.270治療后2.39±0.65 1.98±0.68 2.974＊1.946 3.985＊BODE指數/分入院時6.09±1.43 6.11±1.43 0.073治療后6.13±1.19 5.37±1.48 2.720＊0.423 5.538＊MNA評分/分入院時18.29±2.62 18.39±2.69 0.177治療后17.96±2.67 19.03±2.49 2.001＊3.710＊7.576＊

2.3 試驗組不同亞組治療前后各指標比較 入院時，B 組BMI、FEV1和MNA 評分低于A 組，BODE 指數高于A 組（P＜0.05），FEV1pred%、FEV1/FVC、6MWD和mMRC評分與A組差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 個月后，A 組BMI、FEV1、6MWD 和MNA 評分升高，mMRC 評分和BODE 指數降低（P＜0.05）；B組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA評分升高，BODE 指數降低（P＜0.05）；B 組BMI、FEV1和MNA 評分低于A 組，mMRC 評分和BODE 指數高于A 組（P＜0.05），FEV1pred%、FEV1/FVC 和6MWD與A組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of indexes before and after treatment between different subgroups of the experimental group表3 A和B組治療前后各指標的比較（）

Tab.3 Comparison of indexes before and after treatment between different subgroups of the experimental group表3 A和B組治療前后各指標的比較（）

＊P＜0.05。A組、B組分別為33、13例。

組別A組B組t FEV1/L BMI/（kg/m2）入院時22.30±3.09 18.72±3.88 3.292＊治療后23.15±2.86 19.70±3.82 3.353＊t t t t 5.297＊4.153＊入院時0.72±0.19 0.54±0.17 3.086＊治療后0.76±0.19 0.58±0.17 3.022＊7.390＊5.143＊FEV1pred%/%入院時33.59±7.12 29.88±10.58 1.377治療后35.05±9.91 32.88±10.28 0.661 1.451 5.602＊FEV1/FVC/%入院時43.31±8.41 41.94±9.21 0.486治療后43.35±7.91 42.23±7.55 0.828 1.256 0.232組別A組B組t 6MWD/m入院時203.79±33.52 191.69±41.27 1.032治療后224.39±34.67 210.92±39.45 1.141 t t t t 8.383＊5.125＊mMRC評分/分入院時2.12±0.70 2.54±0.78 1.772治療后1.85±0.62 2.31±0.75 2.133＊3.464＊1.897 BODE指數/分入院時5.76±1.32 7.00±1.35 2.849＊治療后4.91±1.28 6.54±1.33 3.838＊5.014＊2.521＊MNA評分/分入院時19.62±2.09 15.27±0.90 7.214＊治療后20.17±1.87 16.15±1.14 7.184＊5.697＊5.472＊

2.4 COPD 患者肺功能、BODE 指數與MNA 的相關性分析 COPD 患者入院時的MNA 評分與BMI、FEV1、FEV1pred%、FEV1/FVC、6MWD 均呈正相關（r分別為0.569、0.285、0.229、0.166、0.337，P＜0.05），與mMRC 評分和BODE 指數均呈負相關（r分別為-0.425、-0.440，P＜0.05）。

3 討論

COPD 的特征是持續存在的氣流受限和相應的呼吸道癥狀，通常與顯著暴露于香煙煙霧等有害顆粒或有害氣體相關，宿主因素（如基因、肺發育異常和加速老化等）亦會導致個體進展為COPD。研究表明，我國40 歲以上人群的COPD 患病率為13.7%［10］，而60 歲以上人群COPD 患病率高達27.0%［11］。

COPD 住院患者合并營養不良的發生概率近三分之一［12］，隨著病情的發展，一旦出現呼吸衰竭，則營養不良進一步加重［3］。營養不良會影響COPD 患者的肺功能、生活質量、急性加重程度及預后，同時也是影響患者病死率的獨立危險因素［13-14］。COPD患者合并營養不良還可進一步導致患者運動能力下降，且低體力活動患者具有較低的BMI、無脂肪質量指數、MNA評分、血清前白蛋白［14］。本研究納入116例穩定期COPD患者中營養不良發生率為23.2%，營養不良風險發生率為56.0%。營養不良發生可能與以下因素相關：患者長期處于氣道阻塞狀態及機體高代謝狀態，呼吸做功增加［16］；長期的呼吸衰竭可損害患者的胃黏膜，導致胃腸菌群失調，消化吸收障礙［17］；長期患病導致食欲下降，營養攝入減少。特別是本研究納入人群為老年人，且肺功能為COPD 全球倡議分級3—4級，這類人群本身發生營養不良的概率就較高。

營養狀況評估包括BMI、BODE 指數、MNA 評分、營養風險篩查方法（NRS2002）等一般客觀測量。MNA 評分是一項簡便的住院患者營養狀態評價工具，主要適用于65歲以上老年人的營養風險篩查和營養狀況評定，與傳統的營養評估方法具有較好的相關性和一致性，能及早發現早期營養不良風險［18-19］。在對COPD患者評估工具中，BODE指數不僅是優于圣?喬治醫院呼吸問題調查問卷（SGRQ）的死亡率最佳預測因子，還是與健康相關生活質量密切相關的指標［20］。MNA 評分和BODE 指數密切相關，可用于篩選COPD 患者的營養狀況［21］。本研究結果顯示，與營養正常組比較，營養不良風險組BMI、6MWD 和MNA 評分降低，mMRC 評分和BODE指數升高；營養不良組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分降低，mMRC 評分和BODE 指數升高。與營養不良風險組比較，營養不良組BMI、FEV1和MNA評分降低，提示營養不良風險及營養不良COPD患者的疾病狀態及生活質量均較營養正常者差；營養不良患者BMI 和肺功能較營養不良風險者差。有研究表明，飲食攝入和營養狀況與COPD風險和發病以及肺功能下降相關［22］。本研究結果顯示，MNA 評分與FEV1、FEV1pred%及FEV1/FVC 呈正相關，與BODE 指數呈負相關，與既往研究結果一致。另外，本研究中男性COPD 患者更易發生營養不良，這與Odencrants等［23］研究結果不同，可能與本研究排除標準較嚴格，入組女性比例較低有關。

營養支持分為腸內營養與腸外營養兩種方式，兩者各有優劣，多認為腸內營養比腸外營養具有獲得方式簡單、無創、患者易于接受等優勢，但亦存在可能加重患者胃腸負擔、吸收程度高度依賴患者胃腸功能等劣勢。另有研究認為，腸內營養可有效提高COPD 患者前白蛋白、轉鐵蛋白、總蛋白、血紅蛋白等水平，減少肺炎發生率［24］。與出現營養不良后行營養支持相比，早期腸內營養支持更能使患者獲益，并可改善COPD 患者呼吸肌疲勞，縮短住院時間［25］。腸內營養粉作為目前常用的腸內營養劑，以整蛋白為氮源，營養成分全面，以淀粉和蔗糖為糖源，滲透壓低，并且不含乳酸，因此胃腸道不良反應小，可有效改善患者營養狀態。本研究結果顯示，與入院時相比，治療3個月后對照組BMI、FEV1、6MWD和MNA 評分降低，FEV1/FVC 和BODE 指數升高；試驗組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分升高，mMRC 評分和BODE 指數降低。治療3 個月后，試驗組6MWD和MNA評分高于對照組，mMRC評分和BODE指數低于對照組。提示若僅對營養不良風險或營養不良COPD 患者行常規治療，其營養狀態及生活質量會更差；在常規治療的基礎上補充腸內營養粉，可改善患者的營養狀態及生活質量。對試驗組亞組分析發現，治療3 個月后，A、B 組在BMI、FEV1、6MWD、BODE指數和MNA評分方面均較治療前有改善；另A 組對mMRC 評分有改善，而B 組對FEV1pred%有提高，表明針對不同程度營養不良的COPD 患者，采取不同劑量的營養支持基本能達到改善營養不良及肺功能的效果。

綜上，對于老年穩定期COPD 患者，運用MNA評分工具對患者進行營養狀態評估以指導腸內營養支持治療有重要意義。根據營養不良程度的不同可予不同劑量的腸內營養粉加以補充，治療3 個月可在一定程度上改善胃腸道功能正?；颊叩姆喂δ芗癇ODE 指數，從而改善患者的生活質量。但腸內營養支持具體方案及遠期效果尚待進一步研究驗證。