三級聯動，托住安寧患者最后一程

從協和醫院到普仁醫院是兩公里，從普仁醫院到蒲黃榆社區衛生服務中心也是兩公里，在北京城的一塊小小的核心區域里，一群有志于從事安寧緩和醫療的人們共同編織了一張網。三級醫院出技術，二級醫院出病房，社區醫院做居家，寧曉紅和她的“大團隊”托住了臨終患者不同階段的需求，也激活了不同層級醫療機構的資源，為安寧緩和醫療落地基層提供了一種可資借鑒的模式。

新專業領域

李波是東北人，10多年前就把父母從老家接到北京。2022年初，李波的母親被確診為胰腺癌，之后一直在協和醫院腫瘤內科治療。化療了半年多，瘤體終于有所縮小，可一家人還來不及高興，今年3月的復查結果顯示，母親的肝腎各項指標都出現了異常，已經不再適合化療。李波急得睡不著覺，主診醫生建議他帶母親去醫院緩和醫學中心掛個號。

診室里，中心主任寧曉紅向父子倆拋出問題：“她知道自己得了什么病嗎？”父子倆有點含糊：“大概差不多知道……”“那最后呢？她想回老家嗎？想在哪兒離世？”寧曉紅語氣平靜。李波說：“沒說去世，我們沒說過這事兒……”

后來，寧曉紅向記者解釋，在首診中如果能夠問清患者和家屬的“離世地點”和最終打算，更有利于幫助他們確定接下來的可行的治療計劃，就像是一種先確定結果之后的逆向推導過程，“如果病人想在家，就要考慮居家照顧的可能性；如果要回老家，那么什么時候回去，回去之后怎么安排，也都要開始準備了”。

連續兩天的門診中，記者曾聽見寧曉紅數次問出這個問題。患者答復不一，他們有些剛剛確診，還完全沒有想過這個問題；有些在協和醫院附近租了房，準備有問題隨時去急診處理；還有些在離開診室前偷偷問：“到底怎么樣才能住進協和？”老李則在兒子出門打電話的時候告訴寧曉紅，如果那一天到來，他們還是想回東北老家。

一個人想在哪兒離世，往往能反映他對自己生命最后一程的期待。協和醫院老年醫學科博士生金爽則在針對174位社區老年人的調查中發現，離世地點在患者心目中往往并不是一個確定無疑的答案，它們甚至會在6個月內發生數次轉變，因此，醫生更應該適時、靈活地和患者討論。

寧曉紅是北京市最早開始推廣安寧緩和醫療理念的專家之一。2012年，她作為北京癌癥康復與姑息治療委員會的成員，和來自北京7家醫院的11名同道赴臺灣安寧照顧基金會學習。在那里，她看到一種與既往觀念不同的照顧模式——在安寧團隊身體、精神、心理等多方面的幫助下，進入疾病終末期的患者，可以選擇不做治愈性治療，不插管、不搶救，做好疼痛和癥狀控制，就能有質量地走好最后一程，他們的家屬也能因此擁有生死兩相安的人生。

寧曉紅倍受感動，回到協和醫院后，她先是在科里分享經驗，又在會診時把安寧緩和醫療的理念向院內其他科室普及。2014年，寧曉紅調到醫院老年醫學科，正式將幾乎全部精力放在安寧緩和醫療工作中，并在北京協和醫學院開設“舒緩醫學”課程。在她和其他同仁的努力下，“安寧療護”也逐漸從一個安寧緩和醫療專業的小眾名詞走向大眾視野。2017年，“安寧療護”正式成為各級醫院需要關注的新專業領域。

三級聯動

政策落地，一直為此大聲疾呼的寧曉紅卻越來越覺得力不從心了。院內會診量越來越大，團隊人手不足，即使是作為“巨無霸”的協和醫院，在面對如此龐大的終末期患者的需求時，也難免感到無能為力。

2018年，曾有一位腮腺癌術后復發的患者找到寧曉紅，他復發的腫瘤長在頭上，每天都在滲血，患者不愿意再住院治療，想問她的團隊能不能上門換藥。寧曉紅咨詢醫院醫務處，三級醫院的醫生在社區執業是否符合規定？得到肯定的答復，拿到家屬的《知情同意告知》后，寧曉紅和護士利用業余時間為患者上門換了兩次藥。回到醫院，中心和醫務處共同總結經驗——這樣的服務患者滿意，但協和醫院的定位是疑難重癥患者的診治中心，類似的上門服務應該由更接近患者的社區衛生服務中心來提供。寧曉紅想，如果能搭建一個安寧緩和醫療轉診網絡，由協和把這些患者的需求轉派到社區，這些問題不就能得到解決了嗎？

從協和到普仁醫院只有兩公里，對于寧曉紅來說，是騎自行車10分鐘就能到達的距離，但如果沒有技術和資源的對接，這兩公里對許多想要尋求安寧療護的患者來說，就是一段難以逾越的距離。2020年起，寧曉紅和她的“飛行團隊”開始定期出現在這里的老年科病房大查房，試圖一點一點拉近這兩公里的距離。

今年5月15日8點，寧曉紅和記者的第一次見面就約在普仁醫院。科室里12張床位都住滿了，4位需要緩和醫療照顧的患者，寧曉紅一共查了兩個半小時。一位63歲的結腸癌患者，做手術后腹部留下傷口，醫生給他下了“芬太尼”貼片鎮痛，奇怪的是，他的疼痛只要平臥不動就能緩解，起床一活動就又加劇，醫生們拿不準該不該再給他多加止痛藥。

圍在患者床邊，寧曉紅輕觸患者腹部的敷料，又請同來的鄭瑩醫生檢查患者的傷口恢復情況：“我們必須明確疼痛和什么有關。它既可能是由于炎癥，也可能是情緒、工作、家庭等各個方面的非身體原因導致的……貼劑有一個特點就是需要起效時間，我們調好總量之后，最好從小的劑量往上提，千萬不要覺得這個好，然后一貼，患者之前沒有使用過的話耐受不了，副作用很大，他就不愿意再用了。我們本來也沒幾個武器。”她習慣把治療方法稱為“武器”，寧曉紅認為，癥狀控制是引導患者接受安寧理念和進行情感溝通的大前提，“我覺得藥物使用是第一關，不管誰會診找你，如果你不能解決癥狀，立馬就沒有地位了。你一旦能控制好，你再說什么他都容易接受”。

鄭瑩帶著普仁醫院的護士們繼續觀察患者的傷口，試圖幫他撕掉一部分結痂，看是否能解決運動時牽扯疼痛的問題，“護士也要知道癥狀，咱們病房的護士都必須和醫生一樣熟悉用藥”。寧曉紅又對照病歷，和科室醫生們聊起如何幫助患者作醫療決策的問題。

今年4月，蒲黃榆衛生服務中心開設安寧病房，專門解決居家安寧中無法處理的急性癥狀，他們也因此成為北京首家社區衛生服務中心轉型的安寧療護機構。病房開診后，北京市衛生健康委老齡健康處處長丁衛華在接受采訪時表示，要推進綜合連續、機構和居家相銜接的安寧療護服務體系，大力發展居家和社區的安寧療護。根據2022年發布的《北京市加快推進安寧療護服務發展實施方案》，到2025年，北京每區將至少設立1所安寧療護中心，提供安寧療護服務的床位不少于1800張，讓社區衛生服務機構能夠普遍提供社區和居家安寧療護服務，老年人安寧療護服務需求得到基本滿足。

這對寧曉紅和她的“大團隊”成員都是一種挑戰。北京協和醫院緩和醫學中心成立那天是世界安寧緩和醫療日，作為主任的寧曉紅在會議上宣布，除了要在院內加強醫患服務外，還要繼續在醫聯體內開展系統培訓、上下轉診、查房和科研指導，進一步構建完善北京協和醫院-二級醫院-社區和家庭連續服務的“協和安寧緩和醫療模式”。

（摘自《三聯生活周刊》魏倩）