中醫藥治療糖尿病合并肺部感染的研究進展*

鄧開鈺 王 輝 黃玉梅 徐方方 譚為華△ 黃學寬△

（1.重慶醫科大學，重慶 401331；2.重慶市北碚區中醫院，重慶 400700）

隨著社會經濟的發展和居民生活水平的提高，糖尿病的發病率逐年上升，糖尿病并發感染的患病率亦隨之增加，其中以肺部感染為最高［1-3］。感染是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一［4］，呼吸系統為其主要部位，病死率高達41%，而以肺部感染最高［5-6］。糖尿病合并肺部感染的高發病率和高死亡率，已嚴重威脅患者的生活質量和生命安全，因此糖尿病合并肺部感染成為醫藥領域的一個研究熱點。西醫學認為糖尿病合并肺部感染的發病機制可能與機體持續高血糖狀態、免疫功能的失調、長期的營養不良以及低氧血癥等導致優質病原菌生存環境、氣道防御功能受損、慢性肺功能受損有關，多通過控制血糖、抗感染基礎上的對癥支持等治療［7-10］，雖大大減輕了患者的痛苦，但也存在療效欠佳，副作用多，病情反復遷延難愈，同時抗生素的不規范使用還可帶來耐藥性問題［11］，治療難度較大，逐漸加重患者經濟負擔和心理負擔。而中醫藥配合治療糖尿病合并肺部感染則能達到更好的治療效果，這引起了中醫學界的高度重視，越來越多的醫者運用中醫藥對糖尿病合并肺部感染進行干預，發揮中醫藥特色優勢，彌補西醫治療短板，最大限度地改善患者的臨床癥狀，延續生命，提高生活質量［12］。本文對近年來中醫藥治療糖尿病合并肺部感染的相關文獻進行歸納、總結和梳理，以期為診療和未來研究提供新思路。

1 中醫病因病機

糖尿病合并肺部感染歸屬“消渴”合并“風溫肺熱”范疇［13］。中醫學認為糖尿病合并肺部感染的發生與各種原因導致機體的正氣不足，或外邪侵襲入里，或外邪伏內，血瘀、痰濕、濕熱等各種病理產物積聚和肺失宣肅等有關。有學者認為本病內有正氣不足如肺虛不固或陰虛燥熱或肺脾腎本虛，外有風熱邪毒之邪襲肺，導致痰熱瘀毒互阻、肺失宣肅或邪熱壅阻肺氣、肺失清肅，痰濁瘀血互結于胸，多循衛氣營血之序傳變，先犯肺衛，可順傳入氣分致熱邪壅肺，后期多有肺胃陰傷，也可逆傳心包，多內陷心營、痰擾心包［14-17］。還有學者認為本病與正氣不足、外邪伏內有關，以氣血虧虛、氣機不暢為本，血瘀、痰凝、濕熱夾雜為標，虛、痰、瘀為其重要病理基礎［18-20］。也有學者［21-22］指出本病的病機關鍵是陰虛為本、痰濁為標，常見痰阻為先、陰虛為本、易夾瘀阻。王凡等［23］指出本病的病因有稟賦不足、外邪、飲食勞倦、七情，病機是肺脾失調、肺腎失調、肝肺失和、心肺同病。綜上所述，本病病變主臟在肺，涉及脾、腎、肝、心，病性為本虛標實，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為濕熱、痰濕、瘀血等。

2 中醫證治研究

中醫重在辨證論治，中醫證候是一個動態過程，探索糖尿病合并肺部感染證候特點對施治有著重要的指導意義。沈益謙［13］研究2型糖尿病合并老年肺部感染的證候特點發現，單證出現頻率以痰熱壅肺、氣陰兩虛較高，其次為痰濕犯肺、風熱犯肺、肺燥津傷、肺胃熱盛，而熱閉心包相對較少；復合證候往往是在氣陰兩虛基礎上出現痰熱證、痰濕證、血瘀證等；病位證素出現頻率由高到低依次為肺、脾、腎、肝、心；病性證素出現頻率由高到低依次為火熱、氣虛、陰虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽虛、血虛、燥。邱學艷等［18］研究發現糖尿病合并肺部感染的中醫證型發生頻率從高到低依次為氣陰兩虛證、痰濕蘊肺證、痰熱壅肺證、風熱犯肺證。李春穎［20］研究發現糖尿病合并肺部感染冬、春季節發病率高，春季在陰虛燥熱的基礎上易出現肝陽上亢證和痰濁蘊肺證，冬季在氣陰兩虛的基礎上易出現痰瘀互阻證；還發現其痰濕蘊肺證與既往患有呼吸系統疾病有相關性，肝陽上亢證與患有高血壓、脂質代謝異常、膽囊炎膽石癥、腦血管疾病相關，痰瘀互阻證與既往患有冠心病、風濕性關節炎、風心病等相關。由此可見，糖尿病合并肺部感染的證候特點復雜多變，單一辨證模式并不能準確概括其證候特點，在使用中醫藥治療時當兼顧患者整體狀態以隨證施治［18，24］。單證的治療可運用辛涼宣解、解表散寒、和解少陽、益氣解表、清肺化痰、健脾益肺、養陰清肺、清心解毒等分型論治［16］。復合證候的治療則應虛實多方面同時兼顧。馮興中［14］指出糖尿病合并肺部感染存在氣陰兩虛、兼有血瘀之本，感受風熱病邪后邪犯肺衛、熱邪壅肺，兼有陰虛、血瘀，在遵循衛氣營血辨證論治規律的基礎上，著重抓住清熱、治血、養陰3個基本法則。張智斌［21］認為2 型糖尿病合并肺部感染的治療在宣肺化痰、止咳平喘的同時應考慮滋陰清熱、活血化瘀，有效結合各種方法，達到標本兼治之目的。

3 中醫藥治療

中醫藥發揮治未病、扶正祛邪、整體調節、動態施治等中醫特色優勢，可與西醫藥優勢互補，揚長避短，具有很好的發展前景［12］。研究顯示西藥在殺傷細胞的同時往往對宿主細胞造成一定程度的損傷，且存在抗藥性、毒性殘留等弊端，中藥不僅具有低毒性、不易產生副作用、多靶點以及不易產生耐藥性等優點，還可整體調控機體的免疫反應［25］，配合西藥治療糖尿病合并肺部感染可增強療效，減輕副反應，提高安全性。為此，現代醫者根據糖尿病合并肺部感染的中醫病因病機、證候及治則治法等特點，運用中醫經典古方、自擬驗方、現代技術制作的中藥制劑等方藥治療，其療效顯著。

3.1 經典古方 魏子孝［26］擅用經典古方加減治療糖尿病合并肺部感染。首先評估患者正氣充足與否。在正氣充足時辨有無表證，有表證以銀翹散加減，無表證以麻杏石甘湯加減。正氣不足時看陰虛、氣虛和陽虛，注重顧護正氣，發揮正氣的祛邪作用：伴陰虛，在以上方藥的基礎上再予沙參麥冬湯；伴氣虛、陽虛，邪屬寒飲，予保元湯合苓甘五味姜辛湯加減以扶脾通陽、化瘀逐飲。糖尿病合并肺部感染的治療自發病之初就應顧護陰液，以免進一步出現熱傷肺陰，甚則氣陰兩虛，沙參麥冬湯及其加減方運用于糖尿病合并肺部感染的臨床療效顯著，安全性高［15，27-30］。研究表明，加減沙參麥冬湯可顯著調控2 型糖尿病合并肺部感染患者的糖代謝狀態，改善機體凝血及纖溶機制功能，緩解機體炎癥損傷，抑制糖尿病微血管病變［29］。研究顯示，沙參麥冬湯加味方治療糖尿病合并肺部感染可明顯縮短住院時間，縮短血糖達標時間［15，30］。衛分邪可直接逆傳心包，老年糖尿病并發肺部感染可不出現呼吸道癥狀，直接出現發熱、納差、乏力、精神差，往往通過胸片、血常規發現肺部存在感染。因此，即使呼吸道癥狀不突出，也需及時有效控制病情，以防傳變，須先安未受邪之地。沈艷莉［17］常用清營化痰法，治療組在對照組西醫常規治療的基礎上予清營湯合滌痰湯加減治療老年糖尿病合并肺部感染，其在臨床癥狀、胸片、血常規、氧分壓指標等方面改善均優于對照組。包揚等［31］運用三黃湯合當歸六黃湯加味治療糖尿病合并肺部感染氣陰兩傷、痰熱內郁證臨床收效滿意。

3.2 自擬驗方 沈益謙［13］認為糖尿病合并肺部感染的病機以氣陰兩虛、痰熱瘀阻為主，治以益氣養陰、清肺化痰活血為法，擬芪銀三兩三方，以黃芪、金銀花、當歸、甘草等藥發揮益氣養陰、清肺化痰活血之功，治療組在對照組西醫常規治療的基礎上加用芪銀三兩三方具有良好療效，并且在改善發熱、咳嗽、咯痰等主要癥狀及中醫證候積分方面效果明顯優于對照組。現代藥理學表明芪銀三兩三方在解熱、抗炎、緩解氣管痙攣、增強人體自身免疫功能等多個環節起作用［32］。王素花等［33］運用益氣活血解毒法治療糖尿病合并肺部感染，將千金葦莖湯合當歸芍藥散、防己黃芪湯、雞鳴散4 方加減改造而擬益氣活血解毒方，具有活血止咳、消痰利肺之功，研究表明益氣活血解毒方有控制血糖的作用，可改善空腹和餐后2 h 血糖含量，對血液白細胞總數和C 反應蛋白濃度有較好的調節作用，具有較好的療效。劉國用［11］將糖尿病合并肺部感染患者在西藥治療的同時加用中藥湯劑口服，以生地、天花粉、百合、沙參、玉竹等藥物共奏清肺熱、補陰液、養肺陰之功，結果表明其療效確切，可有效改善患者空腹和餐后2 h血糖水平，促進血糖達標，減輕肺部感染癥狀，現代藥理學表明其有助于補充人體所需營養素和抑制病原菌和提升人體機能和免疫力。張端端［34］將二陳湯合三子養親湯重新配伍組方改造而擬半夏清痰飲治療老年痰濕阻肺型2 型糖尿病合并社區獲得性肺炎，結果顯示可降低患者的降鈣素原、C 反應蛋白、外周血白細胞計數，同時改善發熱、咳嗽、咳痰、胸悶氣急等中醫癥狀，提高療效，提示半夏清痰飲可改善患者的中醫證候，改善通氣功能，減少炎性反應。

3.3 中藥制劑 翟偉等［35］認為2 型糖尿病發病初期以六郁為主，郁久則化熱，亦可兼肺熱、腸熱，燥熱；將糖尿病合并肺部感染患者隨機分為治療組與對照組，治療組予常規西醫治療配合具有清熱、化痰、抑菌、抗病毒等作用的中成藥制劑痰熱清注射液，對照組予常規西醫治療。結果顯示治療組在起效時間、癥狀、肺部體征、血常規、血沉、C 反應蛋白、胸部CT 示肺部病變改善均優于對照組。趙雪梅［36］運用痰熱清注射液聯合哌拉西林他唑巴坦治療糖尿病合并肺部感染的有效率（93.33%）明顯高于對照組（46.43%），提示痰熱清注射液除具有抗感染作用外，還兼有清熱、化痰、平喘等作用。路杰云等［37］認為血瘀的病理貫穿于糖尿病合并肺部感染的始終，治療組以活血化瘀中成藥制劑注射用丹參配合西醫治療，結果顯示治療組治療周期后肺部感染的癥狀、體征變化及血常規、血液流變學、胸部X 線片、肝腎功能、凝血三項等檢測指標均較西醫對照組明顯改善。鄧建華等［38］研究也證實，注射用丹參輔佐治療糖尿病合并肺部感染療效確切，能明顯改善血流流變學指標。趙廷等［39］在西醫治療基礎上加用丹參酮膠囊治療糖尿病合并肺部感染，結果顯示其治愈率和總有效率明顯高于西醫對照組，提示丹參酮是輔佐治療糖尿病合并肺部感染的有效藥物。王春蘭等［40］在對照組常規抗生素治療的基礎上聯合疏風解毒膠囊治療糖尿病合并肺部感染，結果顯示其在生存率、體溫控制、血糖異常升高、血酮陽性率、血清丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸、血常規、C 反應蛋白、降鈣素原較對照組明顯改善，說明疏風解毒膠囊有助于控制糖尿病合并肺部感染的炎癥反應，降低代謝紊亂發生的風險，保護肝腎等重要臟器。

4 討論和展望

中醫藥治療糖尿病合并肺部感染確有一定的發揮空間，運用中醫學的辨證治療，在患者癥狀的改善、病程的縮短、實驗室指標的好轉甚至于安全性方面發揮了重大的作用，體現了中醫藥治療糖尿病合并肺部感染所獨具的特點和優勢。但是還存在著一些不足。1）由于中西醫理論體系的顯著不同，中醫藥治療該病的優勢和療效尚未得到廣泛認可，需要充分利用現代科技手段和成果，促進中西醫的融合，促進中醫藥的現代化和國際化；2）如何更有效地運用中醫藥治療方案來縮短病程、改善臨床癥狀、提高患者生活質量，有待系統的、高質量的臨床研究去進一步探索；3）目前中醫對糖尿病合并肺部感染的研究重在中藥及其制劑方面，對中醫非藥物治療如針灸、穴位貼敷等的研究尚缺乏，有待今后加大這方面的研究；4）現有臨床研究多從清熱或者滋陰角度治療糖尿病合并肺部感染，但此療法對一些晚期糖尿病合并肺部感染患者療效欠佳甚至無效，一些糖尿病合并肺部感染的治療從氣虛陽虧的思路可以取得滿意的療效，但是目前臨床上未受到重視，多為個人用藥經驗總結，臨床療效觀察和藥理學機制研究的相關資料較少，故略顯不足，同時也提示了未來的研究方向。需要在現有基礎上繼續深入探討從氣虛陽虧的思路治療糖尿病合并肺部感染療效及闡釋其藥理學機制，以期為科學性提供依據，從而有助于該方法的推廣與應用。