決策準備對食管癌患者決策疲勞的影響路徑研究
——決策沖突的中介效應和參與決策期望的調節效應

朱麗婷 濮家琳 李春 張柳柳 吳春麗 劉德林 朱鳳英 朱青

(1.江蘇省腫瘤醫院腫瘤內科,江蘇 南京 210009;2.南京醫科大學附屬南京醫院腫瘤內科,江蘇 南京 210006;3.江蘇省腫瘤醫院護理部,江蘇 南京 210009)

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤,其發病率和死亡率分別位居我國惡性腫瘤的第6位與第4位[1]。隨著“以患者為中心”理念的不斷發展和患者權利意識的日益覺醒,患者參與醫療決策逐漸成為備受關切的熱點問題[2]。有研究[3]表明,反復參與醫療決策和復雜醫療決策會導致醫護人員、患者、患者代理決策人出現控制能力和決策能力的受損,即決策疲勞。決策準備是指患者參與醫療決策的準備程度,反映了醫護人員提供的決策輔助支持、決策輔助材料在幫助患者參與醫療決策時的有效程度[4];決策沖突是指患者參與醫療決策時的選擇不確定性[5]。有效的決策準備不僅可以降低患者的決策沖突水平[6],還能提高患者的決策能力,避免決策疲勞的發生[7];而決策沖突則會導致患者決策能力的降低和決策疲勞水平的上升[8]。由于參與決策期望[9]反映患者主觀參與傾向,對患者決策選擇具有重要影響作用,且決策準備與參與決策期望也具有正向相關性[10]。故本研究作出2個研究假設:(1)決策準備、決策沖突、決策疲勞三者間可能存在聯系,決策沖突可能作為核心因素發揮中介效應。(2)參與決策期望可能在決策準備與決策沖突間起調節作用。本研究旨在對上述假設進行驗證,以期為食管癌患者決策疲勞的針對性護理干預提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用橫斷面研究設計,利用方便抽樣法,抽取2021年1月-2022年4月在2所三級甲等醫院腫瘤內科進行化療或靶向治療的食管癌患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;確診為食管癌;進行化療或靶向治療;具有初中及以上文化程度,能夠獨立理解和填寫相關調查問卷;知情同意,自愿參與本研究。排除標準:有精神疾病史;合并有其他原發惡性腫瘤。樣本量估算:本研究基于多元線性回歸進行中介及調節效應的檢驗,多元線性回歸分析要求樣本量至少為納入回歸方程自變量數的5～10倍[11],本研究可能同時納入回歸方程的自變量最大個數為12個,同時考慮20%的可能無效樣本,本研究最少樣本量應為75～150例。本研究經江蘇省腫瘤醫院倫理委員會審查通過(審批號:2020科-011)。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1人口學資料調查表 自行編制人口學資料調查表,調查內容包括患者的性別、年齡、病程、治療方式、TNM臨床分期、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入。

2.4食管癌患者決策準備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞的相關性分析 見表3。

1.2.2調查方法及質量控制 調查開始前統一培訓調查員,調查中由調查員向擬入選研究的對象詳細解釋調查目的、意義、原則與患者需要完成的問卷內容,在獲得其知情同意后發放調查問卷,由研究對象獨立填寫,在遇到填寫問題時由調查員進行解釋,填寫完畢后當場回收和檢查核對,并由雙人進行數據錄入和檢查。共發放調查問卷260份,回收有效問卷253份,有效回收率為97.3%。

1.2.1.5決策疲勞量表 由Hickman等[16]于2018年編制,潘國翠等[17]于2020年漢化,漢化版量表包含9個條目,每個條目采用4級計分,從“非常不同意”至“非常同意”分別計0～3分,總分0～27分,總分越高說明被施測對象決策疲勞水平越高。量表Cronbach′s α為0.899。

2.5有調節的中介效應檢驗 見表4。(1)根據有調節的中介模型檢驗方法,先應用SPSS-PROCESS的模型4進行簡單中介效應檢驗。結果顯示,在控制了病程、婚姻狀況、文化程度后,決策準備對決策沖突(β=-0.475,P<0.001,方程1)和決策疲勞(β=-0.420,P<0.001,方程2)有直接負向預測效應,決策沖突對決策疲勞有直接正向預測效應(β=0.459,P<0.001,方程3)。采用Bootstrap法重復抽樣5 000次,對決策沖突在決策準備與決策疲勞間的中介效應進行檢驗。結果顯示,決策準備對個人掌控感的總效應值為-0.414(P<0.001),直接效應值為-0.200(P<0.001),決策沖突在決策準備與決策疲勞間的中介效應值為-0.214。由于決策準備對決策疲勞的直接效應顯著,且決策沖突在決策準備與決策疲勞間中介效應的95%置信區間不包括0,故決策沖突在食管癌患者決策準備與決策疲勞間發揮部分中介效應,中介效應占總效應的效應比為51.7%,見表5。(2)應用SPSS-PROCESS的模型7進行有調節的中介效應檢驗。結果顯示,在控制了病程、婚姻狀況、文化程度后,決策準備與參與決策期望的交互項對決策沖突具有正向預測作用(B=0.039,P<0.001,方程4),說明參與決策期望在決策準備與決策沖突間發揮正向調節效應。為進一步解釋參與決策期望的調節作用,將參與決策期望得分按均數加減1個標準差分為低參與決策期望組和高參與決策期望組。結果顯示,低參與決策期望組決策準備對決策沖突的直接預測效應不顯著(P=0.236),高參與決策期望組決策準備對決策沖突具有直接負向預測作用,效應值為-0.665(P<0.001),見表6。有調節的中介效應模型圖,見圖1。

2.1食管癌患者的人口學資料 253例食管癌患者中,男126例,女127例;年齡39～68歲,平均年齡(52.53±8.50)歲;病程:1～14個月,平均(5.74±2.99)個月;治療方式:化療125例,免疫治療76例,靶向治療52例;TNM臨床分期:Ⅱ期61例,Ⅲ期81例,Ⅳ期111例;婚姻狀況:未婚/離異65例,已婚188例;文化程度:高中及以下134例,大專及以上119例;家庭人均月收入:≤5 000元141例,>5 000元112例。

1.2.1.3決策沖突量表 由O'Connor[14]于1995年研發,李玉[13]于2017年漢化,漢化版量表包含3維度、16個條目,分別為:決策支持及有效性(8個條目)、信息及價值觀(6個條目)、決策不確定性(2個條目),每道題目采用5級計分,從“是”至“不是”分別計0～4分,總分0～64分,總分越高說明被施測對象決策沖突水平越高。量表Cronbach′s α為0.906。

1.2.1.2決策準備量表 由Bennett等[12]于2010年修訂,李玉[13]于2017年漢化,漢化版量表包含10個條目,每個條目采用5級計分,從“一點也沒有”至“非常多”分別計1～5分,總分10～50分,總分越高說明被施測對象決策準備度水平越高,決策輔助越有效。量表Cronbach′s α為0.808。

黨的十八大以來，習近平總書記就高度重視全國高校思想政治工作，重點強調“高校立身之本在于立德樹人，思想政治工作從根本上說是做人的工作，必須圍繞學生、關照學生、服務學生，不斷提高學生思想水平、政治覺悟、文化素養，讓學生成為全面發展的人才”。新媒體時代的到來意味著思想政治教育工作進入到一個新的階段，廣大思想政治教育工作者如何利用好新媒體，優化思想政治教育工作路徑，讓思想政治教育工作能夠與大學生思想觀念的變化共同進步，這也是推動高校思想政治教育工作不斷完善的重要內容。

2 結果

由于永川區耕地后備資源缺乏, 建設用地擴展與耕地保護矛盾突出, 永川區農村居民點復墾應以增加耕地面積為主要目標。因此，根據前述方法和相關資料，計算出當前(2010年)永川區的土地資源承載力指數，同時結合相關學者的研究[19-21]以及永川區實際生態環境脆弱性情況，重新進行土地資源承載力等級劃分(如表3所示)；其次采用1/3法，將其規劃期間(2010-2020年)的復墾潛力系數劃分為高、中、低3個標準區間；最后，借助ArcGIS9.3工作平臺的疊加分析功能, 將永川區分為4類復墾區，分別命名為優先復墾區、重點復墾區、一般復墾區和適度復墾區(如表4和圖1所示)。

2.2食管癌患者決策準備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分情況 食管癌患者決策準備得分為(18.30±4.10)分,決策沖突得分為(44.77±8.59)分,參與決策期望得分為(35.53±6.77)分,決策疲勞得分為(19.81±4.04)分。見表1。

表1 食管癌患者決策準備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分情況(n=253)

2.3不同特征食管癌患者決策準備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分比較 見表2。

表2 不同特征食管癌患者決策準備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞得分比較

鄧小平理論是馬克思主義與當代中國實際和時代特征相結合的產物。鄧小平理論精辟地分析了和平與發展成為時代主題的新形勢，第一次比較系統地初步回答了中國這樣的經濟文化比較落后的國家如何建設社會主義、如何鞏固和發展社會主義的一系列基本問題，用新的思想、觀點，繼承和發展了馬克思主義。鄧小平理論是改革開放時代的中國化馬克思主義，它開拓了馬克思主義在改革開放時代的新境界，把對社會主義的認識提高到了新的水平，形成了建設有中國特色社會主義的科學體系。

1.2.1.4患者參與醫療決策期望量表 由徐小琳等[15]于2012年編制,包含3維度、12個條目,分別為:交流需求(6個條目)、決策需求(3個條目)、信息需求(3個條目),每道題目采用5級計分,從“很不同意”至“很同意”分別計1～5分,總分12～60分,其中題目10、11、12反向計分,總分越高說明被施測對象參與醫療決策期望水平越高。量表Cronbach′s α為0.812。

表4 有調節的中介效應檢驗(n=253)

表6 參與決策期望在決策準備與決策沖突間的調節效應(n=253)

3 討論

3.1食管癌患者決策準備、決策沖突、參與決策期望、決策疲勞的現狀分析 (1)本研究結果顯示,食管癌患者決策準備得分處于中等偏低水平,說明醫護人員為食管癌患者提供的決策輔助支持有效度偏低,可能的原因是相關研究成果的臨床利用度并不高,有調查[18]顯示,決策輔助支持在惡性腫瘤患者醫療決策中的實施是有限的,82.3%的醫護人員沒有接受過決策輔助支持培訓,66.0%的醫護人員沒有在實踐中使用過決策輔助支持。(2)本研究結果顯示,食管癌患者決策沖突得分處于中等偏高水平,說明食管癌患者參與醫療決策時的選擇不確定性偏高。可能的原因是,由于醫學背景知識的缺乏,食管癌患者的健康素養存在不足[19],導致其對治療方案的認知存在問題,故其參與醫療決策的不確定性較高。(3)本研究結果顯示,食管癌患者參與決策期望得分處于中等水平,3個維度中,決策需求維度得分處于較低水平,說明食管癌患者對自己進行醫療決策的期望水平較低,可能的原因是,對于食管癌患者而言,任何醫療決策可能都會影響其生存時間,患者更愿意相信醫護人員的治療經驗,期待醫護人員替他們作出最優決策。(4)本研究結果顯示,食管癌患者決策疲勞得分處于中等偏高水平,說明食管癌患者決策能力和控制能力的受損較重。可能的原因是,醫療決策不僅會直接影響食管癌患者的生存和預后,還會通過經濟成本、時間成本等因素間接影響患者的家庭幸福[20],故患者往往會反復權衡利弊,對各種后果作出評估,導致其決策能力和控制能力的受損。

紅琴熱烘烘的氣息彌漫在茶莊，與風影冷冷的眼神形成了鮮明的對比。她是個感覺敏銳的人，總覺得氣氛有些不太對頭，眼前這個四大皆空的和尚好生奇怪。他素喜清靜，諸事看淡，可說他四大皆空，只不過是她的戲謔之詞，事實上他還沒有到空的地步。他并不能完全的脫離紅塵，似乎又厭倦紅塵，至少他的心態是出世的。他和別人不一樣，跟山下那個男人更是霄壤之別，她有些怕了，怕就怕在他與眾不同，神秘莫測得反常。真沒想到一個還俗的和尚還有那么堅硬的棱角。

3.2決策沖突在食管癌患者決策準備和決策疲勞間的中介效應分析 本研究結果顯示,決策沖突在決策準備與決策疲勞間發揮部分中介效應,中介效應比為51.7%,驗證了本研究假設(1)。說明食管癌患者決策準備不僅能夠直接影響決策疲勞,還能通過影響決策沖突,從而對決策疲勞產生間接影響。分析原因:一方面,充分的決策準備能夠引導患者進行有效思考,促進患者理解各種信息,從而減少決策過程對患者決策能力的損害[21],緩解食管癌患者的決策疲勞。另一方面,充分的決策準備能夠向患者提供基于循證的高質量治療信息,并對各種決策選擇及風險進行有效解釋[22],從而降低食管癌患者的決策沖突水平。本研究結果提示,護理人員可以采用決策輔助手冊、決策輔助指導等個體化決策輔助支持方式,提升決策準備度,減少決策沖突,以緩解食管癌患者的決策疲勞。

興建小型農田水利工程勢必會占用大量土地甚至是農田，在一定程度上影響動植物生長環境，迫使陸生生物重新尋找棲息地，在尋找過程中可能導致動物的死亡，生活在原有棲息地的生物之間為了爭奪有限的空間會引發爭斗，導致生物鏈的破壞。工程施工過程中占用的土地，經過工業廢料的排放導致土地硬化無法進行耕種減少了耕地面積。

3.3參與決策期望在食管癌患者決策準備和決策沖突間調節效應分析 本研究結果顯示,參與決策期望在決策準備與決策沖突間發揮正向調節效應(B=0.039),驗證了本研究假設(2)。說明參與決策期望增強了決策準備對決策沖突的影響。其中,低參與決策期望組決策準備對決策沖突的直接預測效應不顯著(B=-0.136,P=0.236),高參與決策期望組決策準備對決策沖突具有直接負向預測作用(B=-0.665,P<0.001),說明決策準備對決策沖突的影響具有個體差異性,僅在參與決策期望較高的食管癌患者中有效。分析原因:參與決策期望較高的食管癌患者,對參與決策的需求較高,此時充分的決策準備能夠幫助患者提升對食管癌的認知水平,調整患者的價值取向和治療效果預期,從而緩解患者的決策困境,降低其決策沖突[23],故決策準備對決策沖突的直接負向預測作用顯著。研究結果提示,護理人員可采用共享醫療決策等方式,提高食管癌患者決策參與意愿,以優化參與決策期望在決策準備和決策沖突間的調節效應。

由調查結果可知，濟源市王屋鎮古樹名木共有11科13屬15種94株，數量上居前5位的樹種是國槐、皂莢、黃連木、側柏、龍柏，這些樹種對環境具有一定的適應性，可以作為荒山造林樹種。從現狀看，“古樹之最”多分布在景區內、寺廟 周邊、家戶門口等，分布于景區內的古樹名木均采取壘砌柵 欄、懸掛保護牌、安裝避雷針等保護措施，對古樹名木具有一 定的保護作用; 生長在寺廟前和家戶門口的古樹名木，生長 狀況與養護情況有關。

綜上所述,決策準備不僅能夠直接負向預測食管癌患者的決策疲勞,還能通過決策沖突的中介效應間接影響決策疲勞。參與決策期望能夠增強決策準備對決策沖突的影響,且決策準備對決策沖突的直接負向預測效應僅在參與決策期望較高的食管癌患者中顯著。不足之處在于本研究為橫斷面研究設計,且調查樣本來源僅為2個中心,具有一定的局限性,有待今后開展多中心的縱向研究,對各變量作用路徑進行驗證。