腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉對腹腔鏡下結腸癌根治術患者中性粒細胞凋亡指數的影響對比*

陸克功 王宏 韓紅

在當前的結腸癌手術中，腹腔鏡下結腸癌根治術在臨床上的應用比較多，也是臨床治療結腸癌的首選術式，具有很好的微創性，在手術中多需要全身麻醉[1]。不過單獨采用全身麻醉可能難以減輕根治術所引發的應激反應，患者多伴隨有劇烈應激反應，易導致中樞及外周神經疼痛敏化，導致患者術后疼痛，從而影響患者的康復[2-3]。傳統方法多采用局部浸潤麻醉進行鎮痛，能有效減輕患者疼痛，但是容易出現過度鎮痛，也容易產生各種不良反應[4]。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）用于腹部手術可有效降低阿片類藥物使用量，可以提供更好的鎮痛效果，還可以加速圍手術期手術后胃腸功能的恢復[5]。現代研究顯示，當機體出現內毒素與細胞因子等生物活性產物的大量釋放，可導致嗜中性粒細胞大量激活，造成機體出現多器官組織損傷[6-7]。凋亡是炎性部位中性粒細胞清除的主要方式，并且減少由中性粒細胞在機體所引起的炎性損害，從而幫助消除與降低炎癥因子的表達，從而促進改善患者的預后[8]。本文具體探討了腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉對腹腔鏡下結腸癌根治術患者中性粒細胞凋亡指數的影響，以明確腹橫肌平面阻滯的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2022 年3 月河西學院附屬張掖人民醫院接受腹腔鏡下結腸癌根治術治療的結腸癌患者100 例作為研究對象，納入標準：病理或術中診斷為結腸惡性腫瘤；擇期手術；美國麻醉師協會分級（ASA）為Ⅰ、Ⅱ級；術前訪視病情穩定；年齡20～75 歲；體重指數18～25 kg/m2。排除標準：胃腸道手術病史；腹腔鏡中轉開腹手術；合并有精神疾病；全身代謝性、免疫性障礙；自行退出；合并心肺肝腎等臟器功能異常；麻醉藥過敏。根據隨機數字表法分為研究組與對照組各50 例。本次研究得到了河西學院附屬張掖人民醫院醫學倫理委員會的批準，患者對研究內容知曉并且簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后監測常規血氣指標，監測生命體征，建立靜脈通道進行靜脈全身麻醉：靜脈給予枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S 計）]0.4 μg/kg 和依托咪酯注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022992，規格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液[生產廠家：四川百利藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20223008，規格：2.5 mL∶5 mg（按順阿曲庫銨計）]0.2 mg/kg 誘導麻醉插管，確認導管位置后接DRAGER 麻醉機行機械通氣，潮氣量8 mL/kg。監測呼氣末二氧化碳調整呼吸頻率維持PaCO2在35～45 mmHg。維持麻醉采用吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213735，規格：120 mL）1 MAC 吸入，注射液鹽酸瑞芬太尼[生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]2～6 μg/（kg·h）靜脈泵入，使腦電雙頻指數維持在45～55。手術結束前30 min 給予注射用帕瑞昔布鈉[生產廠家：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20213562，規格：20 mg（按C19H18N2O4S 計）]40 mg和鹽酸雷莫司瓊注射液（生產廠家：青島金峰制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20058617，規格：2 mL∶0.3 mg）0.3 mg 靜滴。手術結束停藥，待患者清醒，符合拔管指征，拔出氣管導管送入麻醉后蘇醒室觀察。

對照組：手術結束時給予局部浸潤麻醉，推注0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規格：10 mL∶100 mg）5 mL。

研究組：麻醉誘導后給予腹橫肌平面阻滯，于12 肋緣與髂嵴間腋中線或腋前線附近，背闊肌前側、腹外斜肌后緣、髂嵴三角區，采用平面內進針從外至內于腹橫筋膜處置入22G 神經阻滯針，注入2 mL無菌生理鹽水，于腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層內注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，然后在對側行連續腹橫肌平面阻滯。

兩組術后給予帕瑞昔布鈉40 mg 靜滴，每12 小時1 次。患者在麻醉后蘇醒室觀察2 h，根據患者需要進行鎮痛，第一次給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg 靜注，若患者仍感覺疼痛要求用藥，最少間隔10 min 后可再次給予0.05 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄與觀察兩組的術后恢復情況，包括術后住院時間、術后首次下床時間、術后首次排氣時間、術后流質飲食時間。（2）記錄與觀察兩組術后7 d 出現的不良反應，包括血壓降低、心動過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等。（3）在術后6、12、24、48 h 采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）進行評分，分值為0～10 分，分數與疼痛狀況呈正相關。（4）術后1、2、3 d 抽取患者的靜脈血，置于含肝素的抗凝管中搖勻送檢，采用流式細胞儀、使用Annexin V-FITC方法檢測與記錄中性粒細胞凋亡指數。

1.4 統計學處理

所得數據以SPSS 23.0 軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

兩組ASA 分級、年齡、性別、手術時間、術中出血量對比差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組術后恢復情況對比

研究組術后住院時間短于對照組，術后首次下床時間、術后首次排氣時間、術后流質飲食時間均早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比[d，（±s）]

組別術后住院時間術后首次下床時間術后首次排氣時間術后流質飲食時間研究組（n=50） 8.58±0.351.12±0.221.11±0.242.10±0.34對照組（n=50）11.87±1.111.89±0.131.42±0.242.98±0.18 t 值11.0338.9536.4589.843 P 值 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組不良反應發生情況對比

研究組術后7 d 的低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等不良反應發生率為4.0%，顯著低于對照組的30.0%（χ2=11.977，P=0.001），見表3。

表3 兩組不良反應發生情況對比

2.4 兩組術后不同時間疼痛VAS 評分對比

研究組術后6、12、24、48 h 的疼痛VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后不同時間疼痛VAS評分對比[分，（±s）]

表4 兩組術后不同時間疼痛VAS評分對比[分，（±s）]

組別術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h研究組（n=50） 3.35±0.33 3.01±0.25 2.33±0.29 1.64±0.15對照組（n=50） 4.92±0.25 4.30±0.21 3.54±0.14 2.89±0.36 t 值11.04910.48810.00210.099 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組術后不同時間中性粒細胞凋亡指數對比

研究組術后1、2、3 d 的中性粒細胞凋亡指數均顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后不同時間中性粒細胞凋亡指數對比[%，（±s）]

表5 兩組術后不同時間中性粒細胞凋亡指數對比[%，（±s）]

組別術后1 d術后2 d術后3 d研究組（n=50） 10.49±0.398.87±0.246.10±0.29對照組（n=50） 5.11±0.484.24±0.183.39±0.27 t 值12.68313.85311.184 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

腹腔鏡下結腸癌根治術具有微創性，能減少患者術后的創傷，但是很多患者術后伴隨有劇烈疼痛，也存在劇烈應激狀況，導致術后恢復比較慢，也增加了并發癥發生風險[9]。理想麻醉需要維持患者的所有器官的功能，還要保障手術順利及患者安全，降低機體應激反應[10]。局部浸潤麻醉具有一定的鎮痛效果，有利于患者心率、血壓及血氧飽和度保持穩定，減少應激反應[11]。但是其持續效應不強，也容易發生惡心嘔吐等不良反應，延遲胃腸恢復時間。腹橫肌平面阻滯是指把麻醉藥注射到患者腹橫肌的筋膜間隙位置，對腹橫肌平面的神經感覺傳導進行阻滯，可以很好地緩解患者腹部疼痛感，從而提升圍手術期的鎮痛效果[12]。并且腹橫肌平面阻滯可減少損傷性刺激的向心性傳導，減輕應激反應，降低神經末梢釋放去甲腎上腺素[13]。本研究表明，研究組術后住院時間、術后首次下床時間、術后首次排氣時間、術后流質飲食時間均優于對照組（P＜0.05）；研究組術后7 d 的低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、偏頭痛等不良反應發生率為4.0%，顯著低于對照組的30.0%（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌阻滯在腹部手術患者的圍術期應用可以有效促進患者的康復，減少不良反應發生。

疼痛是手術刺激反應的核心表現，可將疼痛作為腹部手術后預后不良預測的重要指標之一[14]。劇烈疼痛可延長患者的住院時間，甚至可導致術后死亡率增加。局部浸潤麻醉雖然有一定的鎮痛效果，但是需要通過靜脈注射給予患者大劑量的麻醉性鎮痛藥，容易產生不良反應的發生。腹橫肌平面阻滯可將腹部手術的外周疼痛信號傳導進行阻斷，可有效減輕患者疼痛程度，加快患者術后康復[15]。本研究顯示研究組術后6 、12、24、48 h 的疼痛VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05），表明相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯具有更好的鎮痛效果。從機制上分析，腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹壁及內臟損傷性刺激，減少或避免損傷性刺激傳入中樞神經系統，抑制交感神經傳導和腹壁神經支配，從而可更有效發揮鎮痛效應[16]。

中性粒細胞凋亡是幫助炎癥消除的重要機制，也可影響炎癥的發展，降低人體的中性粒細胞水平，從而減輕全身的炎癥反應[17]。但是中性粒細胞凋亡特別容易受環境信號的調節，當中性粒細胞的凋亡被抑制，細胞活化，可導致機體炎性介質的釋放增加[18]。本研究結果表明研究組術后1、2、3 d 的中性粒細胞凋亡指數均顯著高于對照組（P＜0.05）。相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯在腹部手術患者的應用能促進中性粒細胞凋亡。從機制上分析，作為一種區域神經的阻滯手段和方法，腹橫肌平面阻滯能夠抑制腹壁前側神經，阻滯神經痛覺的傳入，從而抑制脊髓對顱腦的興奮反射弧，阻滯損傷性刺激傳達，進一步減少了大腦催眠的閾值，從而可促進中性粒細胞凋亡[19]。不過本研究的樣本量較少，也沒有進行多中心分析，觀察時間也比較短，可能是本研究的不足之處。

總之，相對于局部浸潤麻醉，腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下結腸癌根治術患者的應用能促進中性粒細胞凋亡，具有更好的鎮痛效果，還能促進患者康復，減少不良反應的發生。