不同股骨固定方式對前交叉韌帶解剖重建效果的影響

楊兵

在膝部結構中，前交叉韌帶（ACL）主要作用是維持膝關節(jié)穩(wěn)定，可防止脛骨前移，在進行內(nèi)旋和過度運動時保護膝關節(jié)[1]。ACL 斷裂是骨科最常見的膝關節(jié)損傷之一[2]，且通常伴隨有軟骨及半月板損傷[3]，導致膝關節(jié)前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性缺失，嚴重影響患者的日常生活和健康鍛煉。若不及時采取有效治療措施，ACL 斷裂會持續(xù)加重，可進展為膝關節(jié)內(nèi)部的繼發(fā)性損傷。因此，為盡快恢復膝關節(jié)結構和功能，需重建受損的ACL。現(xiàn)階段，公認的治療ACL 損傷的有效方法為前交叉韌帶重建術（ACLR）[4]，但對于ACLR 股骨端固定方式的選擇尚無統(tǒng)一定論。有大量證據(jù)表明，不同的移植物及固定方式可影響ACLR 術后效果[5-7]。目前臨床上，應用最廣泛的ACLR 為自體腘繩肌腱（HT）重建ACL 術，其中常用的股骨端固定方式有Endobutton和Rigidfix 固定方式，均可促進腱骨愈合[8-9]，但對于其臨床效果尚有爭議。基于此，本研究通過回顧性分析使用Endobutton 和Rigidfix 這兩種固定方式患者的臨床資料，探討其對ACL 解剖重建效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年2 月—2021 年12 月于賀州市中醫(yī)醫(yī)院行ACLR 的70 例患者作為研究對象，其中采用Endobutton 帶袢鋼板固定方式的38 例患者為Endobutton 組，采用Rigidfix 橫穿釘固定方式的32 例患者為Rigidfix 組。納入標準：（1）術前查體提示前抽屜試驗（ADT）、Lachman 試驗及軸移試驗均為陽性，且經(jīng)患膝影像學檢查證實為ACL 斷裂；（2）均為使用自體HT 重建ACL 術患者；（3）患膝均為單側；（4）兩組手術均由同一團隊完成。排除標準：（1）既往有膝關節(jié)損傷或手術史；（2）同時存在后交叉韌帶（PCL）、內(nèi)側副韌帶損傷；（3）膝部存在嚴重感染；（4）依從性差，不配合隨訪。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 移植物準備 患者取仰臥位，予椎管內(nèi)麻醉，在患側大腿根部系止血帶，壓力為230～260 mmHg，于患側脛骨結節(jié)前內(nèi)側取約2 cm 切口，探查膝關節(jié)腔內(nèi)ACL 損傷情況，清理ACL 殘端。取自體患側HT，清除其周圍組織，待修整完成后采取肌腱Krackow 編織，取編制后的肌腱，置于工作臺上預牽張測量直徑后備用。

1.2.2 手術方法 先制備隧道，脛骨隧道：取前內(nèi)側入路，在關節(jié)鏡輔助下，脛骨隧道內(nèi)口定位點為脛骨平臺中線與外側半月板前角交點，打入導針，再使用相應直徑鉆頭鉆取骨道。股骨隧道：在關節(jié)鏡輔助下，將膝關節(jié)屈曲90°，取韌帶止點足印中心作為股骨隧道內(nèi)口定位點，在膝關節(jié)極度屈曲的情況下打入導針。（1）Endobutton 組取相應直徑鉆頭鉆取骨道，測量其長度，以Endobutton 袢長度為參考，確定粗鉆頭的鉆入深度；（2）Rigidfix 組以制備肌腱的直徑為參考，用相應直徑鉆頭鉆取骨道。在脛骨和股骨隧道均制備完成后，導入已編制的HT，待HT 在鏡下處于最佳位置后，Endobutton 組在股骨側使用Endobutton 固定，而Rigidfix 組使用Rigidfix 固定；脛骨側均使用帶鞘擠壓釘固定。逐層縫合皮膚，再使用彈力繃帶包扎患肢，松止血帶。

1.2.3 術后處理及康復 術后予以鎮(zhèn)痛、抗感染、預防血栓形成等對癥治療，佩戴可調(diào)角度的膝關節(jié)支具后，盡早開始康復訓練：術后1、2 d，可進行踝部、股四頭肌功能鍛煉及屈膝訓練，在支具輔助下行直腿抬高鍛煉；術后2 周，患膝可屈曲90°；術后4 周，在支具輔助下拄拐下地行走，并逐步進行負重訓練；術后6 周，棄拐行走，患膝被動屈曲可活動至120°；術后12 周，可除去支具，恢復慢跑，進行完全負重訓練；術后6 個月，可進行不激烈的體育鍛煉；術后1 年，膝關節(jié)可進行全范圍活動，恢復體育鍛煉。

囑患者定期至本院門診復診，時間分別為術后2 周、1 個月、3 個月、6 個月及1 年。若患者自覺明顯不適或出現(xiàn)并發(fā)癥，立即就診。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）膝關節(jié)功能：分別于術前及術后1 年，對兩組患者的膝關節(jié)功能進行評估，使用工具為Lysholm 評分、國際膝關節(jié)文獻委員會（IKDC）評分和Tenger 評分。Lysholm 評分共有8 個條目，滿分為100 分；IKDC 評分主要包括3 個維度，分別為癥狀、功能和體育活動，滿分為100 分[10]；Tenger 評分為0～10 分。Lysholm 評分、IKDC 評分和Tenger 評分與膝關節(jié)功能均呈正相關，即分數(shù)越高，膝關節(jié)功能越好。（2）膝關節(jié)穩(wěn)定性：于術后1 年，對兩組患者的膝關節(jié)穩(wěn)定性進行評估，主要內(nèi)容為ADT、Lachman 試驗、軸移試驗和KT-1000關節(jié)測量儀。ADT：患者取仰臥位，屈膝呈90°，檢查者坐于患者足背上以保持固定，分別在小腿內(nèi)旋位、中立位及外旋位這三種位置時，向前牽拉脛骨上端，并仔細觀察脛骨結節(jié)向前移位的程度，若移位＞5 mm 則判定為ADT 陽性，同時需排除后交叉韌帶損傷。Lachman 試驗：患者取仰臥位，屈膝20°～30°，脛骨保持輕度外旋位，檢查者使用一只手固定患者股骨遠端，另一只手抓住脛骨近端，從脛骨后內(nèi)側對脛骨向前施加力量，若脛骨相對于股骨出現(xiàn)前移、運動終點是軟的或缺失，則提示前交叉韌帶損傷，即Lachman 試驗陽性。軸移試驗：患者取仰臥位，檢查者一只手抓握患者踝關節(jié)并抬起，使膝關節(jié)伸直，同時施加內(nèi)旋力，另一只手置于膝關節(jié)外側，施加外翻力，若患者膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂，此時脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位；檢查者緩慢屈曲患者膝關節(jié)，在屈膝30°～40°時，若脛骨出現(xiàn)突然復位，則判定為軸移試驗陽性。（3）股骨隧道擴大情況：于術后1 年，對兩組患者的股骨隧道擴大情況進行比較，在股骨隧道上取4 個不同位置，使用多層螺旋CT 測量位置點處直徑，分別是①于股骨隧道開口處，取橫斷面測量直徑，設為D1；②于股骨隧道中內(nèi)1/3 處，取橫斷面測量直徑，設為D2；③于股骨隧道中央處，取矢狀面測量直徑，設為D3；④于股骨隧道中央處，取冠狀面測量直徑，設為D4。（4）并發(fā)癥：術后，統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、植入物松動和術后膝關節(jié)功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如年齡、受傷時間、Lysholm 評分、IKDC 評分、Tenger 評分、KT-1000 側- 側差值、D1 值、D2 值、D3 值和D4 值，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料如性別、患側、ADT、Lachman 試驗、軸移試驗，以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、患側、年齡和受傷時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較

術前，兩組患者Lysholm 評分、IKDC 評分和Tenger 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 年，兩組三項評分均明顯升高（P＜0.05），但Endobutton 組的Lysholm 評分、IKDC 評分和Tenger 評分與Rigidfix 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別Lysholm 評分IKDC 評分Tenger 評分術前術后1 年術前術后1 年術前術后1 年Endobutton 組（n=38）53.21±2.9692.47±3.01*53.41±9.2782.75±2.14*2.93±0.758.13±0.72*Rigidfix 組（n=32）54.35±2.7191.13±2.75*52.86±9.7383.11±1.95*3.04±0.817.94±0.81*t 值1.6681.9300.2450.7300.5891.039 P 值0.1000.0580.8070.4680.5580.303

2.3 兩組患者膝關節(jié)穩(wěn)定性比較

術后1 年，Endobutton 組與Rigidfix 組在ADT、Lachman 試驗、軸移試驗和KT-1000 側-側差值方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節(jié)穩(wěn)定性比較

2.4 兩組患者股骨隧道擴大情況比較

術后1 年，Endobutton 組D1 值顯著大于Rigidfix組（P＜0.05），而D2 值、D3 值和D4 值與Rigidfix 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者股骨隧道擴大情況比較[mm，（±s）]

表4 兩組患者股骨隧道擴大情況比較[mm，（±s）]

組別D1 值D2 值D3 值D4 值Endobutton 組（n=38）8.35±0.679.52±0.739.62±0.859.37±0.52 Rigidfix 組（n=32）7.91±0.429.46±1.029.47±1.069.26±0.41 t 值3.2180.2860.6570.970 P 值0.0020.7760.5130.336

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

術后，Endobutton 組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，Rigidfix 組為21.88%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.773，P=0.096），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

ACL 是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，損傷后可造成膝關節(jié)軸向不穩(wěn)、功能受限，若未及時采取有效治療措施，可繼發(fā)膝關節(jié)軟骨及半月板損傷[11]，嚴重者可進展為骨性關節(jié)炎[12]。目前對于ACL 斷裂的治療，ACLR 已成為首選方式。自體HT 重建ACL 是當前最流行的重建方法之一[13]，具有操作簡單、取材便捷、術后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點，但合并有廣泛性關節(jié)松弛及膝關節(jié)后外側韌帶損傷的患者不宜使用該手術方式[14-15]，以免進一步加重損傷。有文獻指出使用ACLR 后，移植物可能會在隧道內(nèi)移動，產(chǎn)生“雨刷效應”和“蹦極效應”[16]，致使移植后的HT 局部受力不均勻，逐步造成移植物固定松弛，最終導致ACLR 失敗[17]。而固定方式的不同可引起肌腱在隧道內(nèi)移動幅度和距離的不同，造成骨隧道擴大，與較小骨隧道相比，擴大可引起移植物固定松弛，從而影響膝關節(jié)功能[18]，最終導致患者腱骨愈合速度減緩。因此，在進行早期功能康復時，必須保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性，與移植物強度相比，固定方式更能影響其穩(wěn)定性。

自體HT 重建ACL 術中，常用的兩種股骨端固定方式為Endobutton 和Rigidfix，均可有效促進腱骨愈合，但對于其臨床效果尚有爭議。Endobutton 帶袢鋼板的固定方式不僅操作簡單，且固定效果可靠，常應用于韌帶和肌腱的固定，有利于其受損功能修復，但由于Endobutton 帶袢鋼板固定方式遠離ACL的生理止點，致使移植物易在隧道內(nèi)移動，隧道隨之擴大，不利于受傷腱骨的愈合；編織肌腱受異常應力影響，可引起移植物松弛，最終導致ACLR 失敗。Rigidfix 橫穿釘?shù)闹饕馁|(zhì)為聚乳酸，可有效降低出現(xiàn)組織反應的風險，通過置入橫穿釘，使移植物更加貼合骨道，促進骨道的快速愈合。另外，Rigidfix 橫穿釘固定方式接近ACL 的生理止點，可減少移植物在隧道內(nèi)的移動，降低骨道擴大的可能。但Rigidfix 橫穿釘固定方式同樣存在不足之處，手術過程更復雜，且需注意橫穿釘?shù)闹萌虢嵌龋駝t易損傷神經(jīng)血管[19]。

在本研究中，比較兩組患者術后膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性可知，Endobutton 組Lysholm 評分、IKDC 評分、Tenger 評分、ADT、Lachman 試驗、軸移試驗和KT-1000 側-側差值與Rigidfix 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種固定方式均可改善膝關節(jié)功能。與之類似，鄭秋等[20]在研究中指出，自體肌腱單束重建ACL 股骨端分別使用Endobutton 固定與Rigidfix 固定，均可有效改善膝關節(jié)功能、維護其穩(wěn)定性。在比較兩組患者術后股骨隧道擴大情況時發(fā)現(xiàn)，Endobutton 組D1 值顯著大于Rigidfix 組（P＜0.05），而D2 值、D3 值和D4 值與Rigidfix 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明Endobutton 帶袢鋼板固定方式較Rigidfix 橫穿釘固定方式易引起隧道內(nèi)口擴大。究其原因，可能與Rigidfix 固定點更接近關節(jié)面及ACL 生理止點相關，更符合膝關節(jié)運動時的生理狀態(tài)，從而減小“雨刷效應”對骨道的影響，與趙立連等[21]研究結果一致。另外，Endobutton 組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，雖低于Rigidfix 組的21.88%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種固定方式在并發(fā)癥方面無明顯差別，Endobutton 帶袢鋼板與Rigidfix 橫穿釘固定方式均安全可靠[22-23]。

綜上所述，將Endobutton 帶袢鋼板與Rigidfix橫穿釘固定方式應用于ACLR，均可改善膝關節(jié)功能，維護其穩(wěn)定性，安全可靠，但Endobutton 固定方式更易引起骨隧道擴大。但本研究存在一定的局限性，樣本量偏小，隨訪時間較短，且未嚴格控制術中所使用的HT 直徑，可能導致研究結果出現(xiàn)偏差，在進一步研究中需嚴格控制HT 直徑，并增加樣本量、延長隨訪時間，以期為臨床治療提供更可靠的參考依據(jù)。