慢性鼻竇炎經鼻內鏡鼻竇手術后局部應用乙酰半胱氨酸的效果觀察*

姜文鋒 殷亞磊 李景青 黃鳳英 蔡永明

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CS）是急性鼻竇炎治療不當或治療不徹底導致的慢性化膿性炎癥，常為多個鼻竇同時受累，患者主要表現為鼻塞、流膿涕、頭痛等，重者可因感染加重而死亡[1-3]。目前CS的首選手術方式是功能性內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery，FESS），該微創術式能夠徹底清除各鼻竇病變，有效解除鼻腔和鼻竇竇口的通氣障礙，改善鼻竇引流[4-5]。有研究表明FESS 術后科學的藥物治療對于提高手術效果具有積極的作用[6]。但常規藥物治療下，部分患者仍存在局部黏膜炎癥遷延不愈或黏膜纖毛功能不良，術后恢復效果不理想，甚至可能重新出現鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀，導致手術失敗[7]。乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，具有較強的黏液溶解作用，能夠解除黏液纖毛清除系統障礙，促進其生理功能恢復，目前乙酰半胱氨酸已廣泛應用于以黏稠分泌物過多為特征的呼吸系統疾病中。基于此，本研究選取2018 年6 月—2019 年10 月深圳市中西醫結合醫院收治的98 例CS 患者，通過對比研究探討CS 經鼻內鏡鼻竇手術后局部應用乙酰半胱氨酸的療效，為CS 的臨床治療提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年10 月本院收治的98 例CS 患者。（1）納入標準：①CS 診斷參考文獻[8]《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》，符合手術指征；②認知狀態與遵醫行為良好，可正常溝通交流。（2）排除標準：①變應性鼻炎；②伴有全身嚴重感染；③既往鼻腔手術史；④嚴重基礎疾病；⑤對本研究藥物不耐受；⑥嚴重內分泌系統疾病或消耗性疾病；⑦妊娠期和哺乳期婦女。利用隨機數字表法將98 例CS 患者分為對照組與研究組，每組49 例。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準。患者知情并自愿同意參與本研究。

1.2 方法

患者均由同一組醫生進行FESS 及術后鼻腔處理。對照組給予常規治療：術后1～7 d 用鹽酸羥甲唑啉噴霧劑（生產廠家：杭州民生藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20066792，規格：10 mL∶5 mg，每瓶總噴次80 次，每噴含鹽酸羥甲唑啉0.05 mg）噴鼻，單個鼻孔1 噴，1 次/d；術后第3 天，使用生理鹽水（生產廠家：西安京西雙鶴藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20059041，規格：500 mL∶4.5 g）沖洗鼻腔，1 次/d，持續3 d 后改為1 次/周；克拉霉素（生產廠家：浙江京新藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20065652，規格：0.25 g）口服，250 mg/次，1 次/d，持續用藥14 d；布地奈德（生產廠家：AstraZeneca AB，注冊證號：國藥準字H20130322，規格：0.1 mg∶200 吸）鼻吸，單個鼻孔0.1 mg/次，2 次/d，持續用藥14 d。研究組在對照組基礎上局部應用乙酰半胱氨酸（生產廠家：ZAMBON S.p.A.，注冊證號：國藥準字H20150548，規格：3 mL∶0.3 g），1～3 mL/次，2、3 次/d。兩組均治療1 個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）治療后參照文獻[9]評估兩組患者臨床療效，治愈：臨床癥狀消失，內窺鏡顯示竇口開放良好、竇腔內黏膜上皮化，未出現膿性分泌物；好轉：臨床癥狀明顯改善，內窺鏡顯示竇內黏膜部分區域水腫肥厚或肉芽組織形成，可見少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀未得到改善甚至加重，內窺鏡可見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖。總有效=治愈+好轉。（2）治療前后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，分值范圍為0～10 分，得分越高表示疼痛程度越高[10]。（3）治療前后抽取空腹靜脈血4 mL，離心（半徑：10 cm，轉速：3 000 r/min）15 min 后分離上層血清，采用ELISA 測定白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-5（interleukin-5，IL-5）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）。（4）治療前后進行鼻內鏡檢查，運用Lund-Kennedy 內鏡評分評價竇腔內黏膜形態，該評分包含息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結痂5 個方面的內容，每項0～2 分，分數越高，表示癥狀越嚴重，其中瘢痕及結痂僅用于術后評價；并由同一檢查醫生測定鼻黏液纖毛輸送率（mucociliary transport rate，MTR）。使用生理鹽水清洗鼻腔，于患者右側鼻腔下鼻甲前方，放置直徑1 mm 的糖精顆粒，指導患者用鼻呼吸，間隔30 s 行1 次吞咽動作，記錄第1 次感受到甜味的時間，得到糖精時間。用細棉簽由前鼻孔輕插入至咽后壁，記錄鼻甲前緣至咽后壁的距離。MTR=鼻甲前緣至咽后壁的距離/糖精時間。（5）治療前后采用鼻腔鼻竇結局測試-20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）量表評價生活質量，共包含20 個條目，每個條目由輕至重記作0～3 分，總分60 分，分數越低表明生活質量越高[11]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較

研究組總有效率明顯高于對照組（χ2=5.538，P=0.019），見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評分比較

研究組與對照組患者治療前VAS 評分分別為（7.23±1.05）、（7.19±1.12）分，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.182，P=0.856）；治療后研究組與對照組VAS 評分分別為（2.18±0.62）、（3.58±0.71）分，研究組低于對照組（t=10.397，P=0.000）。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者各炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后各炎癥因子水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較[pg/mL，（±s）]

表3 兩組炎癥因子水平比較[pg/mL，（±s）]

組別IL-1β IL-5 IL-6 IL-17治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=49） 46.95±8.6712.46±2.3132.42±5.0711.75±1.2135.95±6.4915.98±2.7665.42±8.7825.98±3.63對照組（n=49） 46.23±8.5318.79±2.6532.87±5.2516.61±2.4636.28±5.5420.04±2.4166.92±8.3429.04±4.91 t 值0.41412.6040.43212.4090.271 7.7560.8693.508 P 值0.680＜0.0010.667＜0.0010.787＜0.0010.3880.001

2.5 兩組MTR 與Lund-Kennedy 內鏡評分比較

治療前，兩組患者MTR 與Lund-Kennedy 內鏡評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后MTR 明顯快于對照組，Lund-Kennedy 內鏡評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MTR與Lund-Kennedy內鏡評分比較（±s）

表4 兩組MTR與Lund-Kennedy內鏡評分比較（±s）

組別MTR（mm/min）Lund-Kennedy 內鏡評分（分）治療前治療后治療前治療后研究組（n=49）2.61±0.375.96±0.834.82±0.671.35±0.48對照組（n=49）2.59±0.413.73±0.964.98±0.742.21±0.77 t 值0.25312.3001.122 6.634 P 值0.800＜0.0010.265＜0.001

2.6 兩組SNOT-20 評分比較

治療前，兩組患者SNOT-20 總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后SNOT-20 總分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組SNOT-20評分比較[分，（±s）]

表5 兩組SNOT-20評分比較[分，（±s）]

組別治療前治療后研究組（n=49）37.25±6.0315.02±3.47對照組（n=49）38.20±6.5719.33±3.16 t 值0.746 6.428 P 值0.458＜0.001

3 討論

流行病學調查表明，人們飲食習慣改變、空氣污染加重、生活環境改變等因素的影響，我國CS患者人數正逐漸增加，發病人群中低齡、年老體弱患者較為多見[12-13]。CS 如未及時控制可出現眼部并發癥或顱內并發癥，對患者日常生活造成嚴重影響。FESS 是目前治療CS 的常用手段，被證實可有效緩解鼻腔機械性阻塞，改善臨床癥狀，但患者術后恢復時間較長，并發癥發生率較高[14-15]。據文獻報道，綜合藥物治療對于改善術后CS 患者預后意義重大[16]。羥甲唑啉能有效收縮鼻腔腫脹的黏膜，有利于鼻竇引流；克拉霉素適用于鼻竇細菌感染，能夠減少慢性細菌感染的毒性；布地奈德具有高效的局部抗炎作用[17]，上述藥物應用于FESS 術后，可改善CS 患者臨床癥狀，促進其術后恢復，但實際效果離臨床研究者預期尚存在一定差距，故而尋求其他藥物輔助治療具有重要的臨床價值。

有研究表明黏液溶解劑應用于CS 圍手術期治療效果顯著[18]，乙酰半胱氨酸能夠稀化鼻腔和鼻竇分泌物，改善或恢復鼻黏膜纖毛活性，促進黏液排出，有助于清除防御機制的重建，對于鼻腔鼻竇生理功能的恢復具有積極的促進作用。本研究中研究組總有效率明顯高于對照組，且治療后VAS 評分明顯低于對照組，表明CS 經鼻內鏡鼻竇手術后局部應用乙酰半胱氨酸能顯著提高臨床治療效果，有效緩解患者疼痛感，提示乙酰半胱氨酸可作為CS術后的輔助用藥之一。白云飛等[19]研究也表明在CS 圍手術期應用黏液促排劑能明顯改善鼻部癥狀，提高臨床療效，縮短病程，本研究結果與之具有一致性。

鼻黏膜的慢性炎癥性病變在CS 的發生與發展中發揮著重要作用[20]。IL-1β 具有免疫調節作用，可引起炎癥介質釋放，導致鼻竇黏膜損傷；IL-5 可趨化嗜酸性粒細胞，促進鼻黏膜局部炎癥因子釋放，加重炎癥反應；IL-6 不僅能促進多種細胞炎癥因子的釋放，還能與IL-5 共同作用進一步激活炎癥反應。研究已證實CS 患者血清IL-17 水平升高是引起鼻腔黏膜損傷的主要原因，也是鼻息肉形成的關鍵因素之一[21]。本研究結果顯示，研究組治療后各炎癥因子水平均明顯低于對照組，提示乙酰半胱氨酸能夠有效減輕CS 經鼻內鏡鼻竇手術后機體炎癥反應，這可能與乙酰半胱氨酸協同抗生素的效應有關，提示乙酰半胱氨酸輔助治療有助于縮短炎癥病程，對于促進患者術后恢復具有積極作用。付偉等[22]將乙酰半胱氨酸應用于COPD 患者，結果發現乙酰半胱氨酸能夠有效減輕COPD 患者炎癥反應程度，這同樣證實了以上結論。

本研究結果顯示，研究組治療后MTR 明顯快于對照組，Lund-Kennedy 內鏡評分明顯低于對照組，提示乙酰半胱氨酸有利于鼻腔鼻竇黏膜黏液纖毛上皮及黏膜功能的恢復，追其緣由可能是乙酰半胱氨酸能夠直接作用于鼻腔鼻竇黏膜黏液纖毛清除系統，從根源上減輕黏膜炎癥反應。本研究結果顯示研究組治療后SNOT-20 總分明顯低于對照組，表明乙酰半胱氨酸能夠有效改善CS 術后患者鼻腔鼻竇結局，有利于患者生活質量的提高。

綜上所述，CS 經鼻內鏡鼻竇手術后局部應用黏液溶解劑乙酰半胱氨酸的臨床效果顯著，能有效減輕炎癥反應，有助于術后生活質量的提高。