腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術和腹腔鏡全腹膜外補片修補術對男性腹股溝疝睪酮濃度和TIMP-1的影響

曾金水

腹股溝疝是臨床中男性常見的外科疾病，主要表現為腹股溝區突出性腫塊，并伴有腹脹、便秘、腹絞痛和墜脹感，如治療不及時，還會引起感染性腹膜炎和腸穿孔等。當下，國內主要通過腔鏡下經腹腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），配合生活習慣調整等方式進行男性腹股溝疝的臨床治療，方法雖簡單有效，但受限于操作部位和流程，使得補片的置入不僅存在影響患者睪丸等生殖器官及其功能表現的風險，術中還容易因腹腔損傷引發尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術后并發癥，且TAPP 圍手術期指標也不夠理想[1]。全腹膜外補片修補術（total extraperitoneal prosthesis，TEP）治療男性腹股溝疝的手術方案同樣以腹腔鏡為基礎，能夠在清晰的手術視野下無需進入腹腔便可實現腹膜前間隙補片植入，對于患者腹腔損傷更小，同時術中高位疝囊游離也能夠減少補片對精索、睪丸等組織的影響，既有助于患者術后生殖功能的恢復，還可以達到緩解術后疼痛降低并發癥發生率及復發疝發生風險，達到改善其圍手術期指標和預后表現的治療目的[2-3]。目前國內仍缺乏關于TAPP 和TEP 治療男性腹股溝疝的對比性研究，為此本研究選取2022 年1 月—2023 年3 月廈門市第五醫院收治的80 例腹股溝疝男性患者進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2022 年1 月—2023 年3 月收治的80 例腹股溝疝男性患者，納入標準：（1）符合文獻[4]中的相關標準，即常在站立、行走、咳嗽或勞動時腹股溝區出現突出的可復性腫塊，并伴有墜脹感和局部脹痛或牽涉痛；還伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻癥狀；出現不對稱性腹部體征，且腸鳴音減弱；CT 檢查下顯示有瘤狀陰影，出現腹股溝區腹壁缺損或疝入現象。（2）一般情況良好，無其他嚴重基礎性疾病，無嚴重臟器病變，可耐受常規檢查及治療。（3）無嚴重腹部創傷和手術史、意識及智力障礙或其他先天性疾病。（4）未因腹股溝疝進行過臨床治療。排除標準：（1）存在手術禁忌證，或正在參加其他臨床試驗。（2）患者或家屬不配合研究。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各40 例。研究經本院醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組術前均給予腹股溝疝基礎治療，包括消炎抗菌、禁食禁水、補液維持電解質平衡、補充營養物質等，同時接受健康教育。

研究組采用TEP 治療，即協助患者取頭低腳高體位，進行硬膜外全身麻醉，起效后在患者臍上1 cm 處做2 cm 左右的切口作為觀察孔，同時以此建立氣腹，壓力約為13 mmHg，二氧化碳氣腹建立成功后以10 mm 套管針穿刺置入腹腔鏡，同時在患者臍下3 cm 和6 cm 處分別做0.5 cm 切口作為操作孔，注意需避開血管。在腹腔鏡觀察下分別在操作孔中置入分離鉗和剪刀，逐層分離腹膜前間隙和髂窩間隙，并游離疝囊，顯現肌恥骨孔后展平補片覆蓋骨孔，使補片內側超過對側恥骨結節，外側抵至髂前上棘，在補片上緣與肌腱相接處2 cm 左右和補片下緣距內環口8 cm 左右處，分別使用3-0 倒刺線縫合腹膜，退出腹腔鏡，處理手術切口，做好術后消毒，手術結束。

對照組采用TAPP 治療，患者麻醉、體位、腹腔鏡置入和觀察孔與操作孔等術前準備同研究組，在恥骨聯合上方正中做5 cm 左右切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹壁等，疝環口上1 cm 處打開腹膜，游離疝囊，進入恥骨膀胱間隙，露出恥骨聯合，做好精索壁化后在腹膜前間隙置入補片，充分展平后使用2-0 倒刺線縫合腹膜，逐層關閉腹腔，做好術后消毒和傷口處理，手術結束。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）生殖功能及血清因子指標：術前3 d 和術后7 d，分別采用彩色多普勒超聲測量兩組精索動脈管徑和睪丸動脈舒張末期血流速度（end-diastolic blood flow velocity，EDV）[5]，同時分別抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 mL，經半徑8 cm，3 000 r/min，15 min 離心后得出血清樣本，采用免疫化學發光法檢測其中的睪酮濃度和金屬蛋白酶組織抑制物-1（TIMP-1）指標[6]，其中EDV 正常范圍為13～25 cm/s，精索動脈管徑越小或睪丸動脈EDV 和睪酮濃度越高則顯示手術對生殖功能影響越小，TIMP-1 指標越高則顯示腹股溝疝復發風險越小。（2）疼痛指數：術前3 d 和術后7 d，分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行患者腹股溝區痛感強度指數評價，該評分采用0～10 分標準，評分越高顯示疼痛反應越強烈。（3）術后并發癥及復發情況：對比兩組尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術后并發癥總發生率，同時隨訪觀察記錄患者術后1 個月內腹股溝疝復發率。（4）圍手術期指標：觀察記錄兩組術中出血量、手術時間和首次下床活動時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組年齡28～40 歲，平均（34.90±8.30）歲，病程1.7～5.0 個月，平均（3.40±1.10）個月，包括斜疝17 例，直疝15 例，陰囊疝8 例。研究組年齡30～39 歲，平均（35.10±7.40）歲，病程1.9～5.3 個月，平均（3.50±1.07）個月，包括斜疝19 例，直疝16 例，陰囊疝5 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組生殖功能比較

術后研究組精索動脈管徑小于對照組，睪丸動脈EDV 和睪酮濃度均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生殖功能比較（±s）

表1 兩組生殖功能比較（±s）

組別精索動脈管徑（mm）睪丸動脈EDV（cm/s）睪酮濃度（ng/mL）術前術后術前術后術前術后研究組（n=40）1.34±0.281.45±0.4612.56±0.7622.37±0.843.48±0.395.41±0.51對照組（n=40）1.33±0.231.92±0.5712.60±0.7119.92±0.733.46±0.384.85±0.47 t 值0.1844.0580.24313.9240.1065.107 P 值0.6310.0000.809 0.0000.8170.000

2.3 兩組TIMP-1 指標及VAS 評分比較

研究組TIMP-1 指標高于對照組，同時術后VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TIMP-1指標及VAS評分比較（±s）

表2 兩組TIMP-1指標及VAS評分比較（±s）

組別TIMP-1（μg/L）VAS 評分（分）術前術后術前術后研究組（n=40）13.41±0.5227.95±2.688.23±0.224.61±0.05對照組（n=40）13.72±0.5723.89±1.438.27±0.216.38±0.07 t 值0.5178.4531.3564.260 P 值0.9390.0000.1000.000

2.4 兩組圍手術期指標比較

研究組手術時間和首次下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術期指標比較（±s）

表3 兩組圍手術期指標比較（±s）

術中出血量（mL）研究組（n=40） 8.21±0.7451.21±6.15149.03±12.35對照組（n=40） 14.82±0.5062.84±7.10164.40±18.73 t 值5.6023.3869.114 P 值0.0000.0000.000組別首次下床活動（h）手術時間（min）

2.5 兩組術后并發癥及復發情況比較

研究組尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術后并發癥總發生率及疝復發率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥總發生率及復發情況比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝是男性外科中的常見病，其主要是由于患者腹壁薄弱或腹腔內壓力持續增高，導致腹腔內臟器通過腹股溝區向外突出于皮下，形成腫塊，受限于腹股溝疝病癥和發病區域的特殊性，使得現下臨床針對男性腹股溝疝多以TAPP 治療為主，以求在最短時間內達到理想的治療效果。然而有研究表明，由于TAPP 需要經腹腔打開腹膜，術中損傷較大，術后并發癥發生風險較高，同時疝囊游離位置較低，容易影響精索、睪丸等生殖器官及組織功能正常發揮，預后改善效果不佳[7-8]。因此，選擇更為合適的手術治療方案并對男性腹股溝疝臨床特點進行較為全面的觀察分析，明確臨床手術治療與患者預后之間的關系，有助于改善其術后疼痛和生殖功能障礙，減緩病情發展。

過往的臨床研究結果顯示，因為工作和生活習慣、體質因素等影響，患者腹腔內壓力失調且持續增加，在原有腹壁薄弱的情況下，極易導致腹內臟器通過腹股溝區向外突出，形成腹外疝，不僅會影響患者日常生活質量，還會導致睪丸、精索等血液循環受損，睪酮等雄性濃度下降，進而引發下腹部疼痛和生殖功能障礙[9-10]。因此對于男性腹股溝疝的臨床治療，應該以修補腹股溝薄弱區位基礎，調整腹腔內壓力，改善腹股溝區鄰近組織血液循環和內分泌調節機制，緩解生殖功能障礙和疼痛程度，進而穩定引導患者病癥向良性發展[11-12]。而在過往針對男性腹股溝疝的臨床治療中，TAPP 一方面能夠在腹腔鏡的輔助下植入補片，減輕腹股溝疝臨床癥狀，另一方面具有更大的操作空間和更廣的視野范圍，有助于發現患者腹腔內是否存在隱匿疝，并在同期進行修補，進而達到提高手術效率，降低二次手術風險的治療目的[13-14]。基于此優勢，邱欣國等[15]學者認為TAPP 是現下治療男性腹股溝疝的良好選擇。但該術式也有著些許不足，首先在常規TAPP 操作過程中，雖然有著腹腔鏡參與，但仍需逐層打開腹腔和腹膜，進而植入補片，由此造成的損傷極易導致尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術后并發癥和疝復發，同時受限于疝囊游離和腹部切口位置，TAPP 進行補片植入時將難以避免的對男性腹股溝區精囊、精索、睪丸等組織造成損傷，不僅會引起雄性激素分泌和血液循環紊亂，嚴重時甚至還會引起生殖功能障礙，并影響術后恢復進程[16]。為此，根據現有技術和患者要求，臨床上已逐漸采用以TEP 為代表的微創手術治療男性腹股溝疝。和TAPP 相同，TEP 同樣是腹腔鏡輔助下的新型微創手術，能夠在超高位置進行患者疝囊游離，以此盡可能遠離精索和睪丸等組織，保護生殖系統。并且高位游離也有助于精索與腹壁緊密貼合，進而降低疝復發風險，同時TEP 無需經腹腔打開腹膜，而是直接從腹膜前間隙入手進行補片操作，可以顯著減輕術中患者腹股溝區正常組織的損傷，并降低并發癥發生風險[17]。與此同時，茍宇峰等[18]學者在研究中也提到，和常規TAPP 相比，TEP 不僅同樣具備腹腔鏡高度清晰視野的微創優勢，可以減少術中出血量，縮短手術時間，加快患者術后體征恢復，并能在保證手術治療效果的基礎上，盡可能維持腹股溝區生殖系統正常穩定。正如本研究，研究組術后VAS 評分低于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間和首次下床活動時間均短于對照組（P＜0.05），說明TEP 對提升男性腹股溝疝患者的圍手術期指標和預后改善有著更加顯著的效果。同時，研究組精索動脈管徑小于對照組，睪丸動脈EDV和睪酮濃度均高于對照組，術后并發癥總發生率及疝復發率均低于對照組（P＜0.05），也證實和TAPP相比，TEP 對患者腹股溝區組織損傷更小，有利于維持其雄性激素分泌和生殖器官血液循環穩定，從而最大化減少術后生殖功能不良影響，分析其原因，該術式能夠在腹腔鏡的輔助下，避開腹腔和腹膜損傷，高位游離疝囊，并直接實施補片植入，有助于最大程度提高手術質量和生殖功能表現，降低術后并發癥和疝復發風險。此外，TIMP-1 作為調節細胞外結締組織重構的重要因子，與細胞外基質成分代謝密切相關，可通過抑制腹股溝區彈性蛋白、纖維結合素和其他基質成分酶類活性促使局部網狀結穩定，進而減少復發疝的發生[19-20]。而在本研究中，研究組TIMP-1 指標高于對照組，也側面印證TEP對患者疝復發風險較低，預后良好。不過受限于本研究樣本數量局限性，后續仍需探究TAPP 和TEP對男性腹股溝疝睪酮濃度和TIMP-1 的影響。

綜上所述，在男性腹股溝疝的臨床治療中，和TAPP 相比，TEP 對患者生殖系統血液循環和功能表達，以及腹股溝區正常組織影響更小，同時能夠顯著降低術后并發癥發生和疝復發風險，實用性和預后表現更加突出。