基于格林模式的健康管理對(duì)老年肝癌介入治療患者自我管理行為及健康信念的影響

張翱 姜琳莉

原發(fā)性肝癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤，具有發(fā)病快、危害性大且隱秘性高等特點(diǎn)，臨床多通過(guò)影像學(xué)、病理檢測(cè)等確診，但由于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)疼痛性神經(jīng)，患者早期癥狀并不典型，導(dǎo)致確診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）介入治療是針對(duì)肝癌無(wú)手術(shù)治療指征患者的首選方案，但由于術(shù)后并發(fā)癥較多，且老年患者自身機(jī)能下降，加上對(duì)癌癥的恐懼、認(rèn)知不足等，使得患者身心負(fù)擔(dān)加重，無(wú)法保持健康心態(tài)面對(duì)當(dāng)前狀況，不利于術(shù)后身體康復(fù)[2]。常規(guī)護(hù)理在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面有一定效果，但缺乏針對(duì)性，尤其是心理關(guān)懷、行為改變等方面存在不足，已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)前老年肝癌介入患者的實(shí)際需求[3]。基于格林模式的健康管理作為比較完善的健康管理模式，強(qiáng)調(diào)在開(kāi)展干預(yù)前進(jìn)行行為評(píng)估，從而為其匹配合適的護(hù)理計(jì)劃，幫助患者養(yǎng)成健康行為[4]?；诖?，本研究對(duì)老年肝癌介入患者應(yīng)用基于格林模式的健康管理展開(kāi)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年4 月在江西省腫瘤醫(yī)院接受TACE 介入治療的老年肝癌患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查等符合文獻(xiàn)[5]《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合TACE 介入治療指征；（3）年齡≥60 歲；（4）具備基礎(chǔ)的語(yǔ)言、認(rèn)知與表達(dá)能力；（5）首次進(jìn)行介入治療，且預(yù)估生存期＞6 個(gè)月；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在介入禁忌證或凝血功能障礙；（2）具有代謝、造血、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙；（3）患有除本疾病外的其他肝臟疾病；（4）合并心、肺、腎等器官重大疾病或患有其他惡性腫瘤；（5）中途退出或脫落研究?；颊吲c家屬均知情本研究?jī)?nèi)容并簽訂同意書(shū)，且研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行TACE 介入治療，術(shù)后均予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及止痛護(hù)胃等常規(guī)干預(yù)。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。（1）健康宣教：將該疾病及治療相關(guān)知識(shí)告知患者及其家屬，叮囑其按時(shí)服用藥物，且說(shuō)明注意事項(xiàng)，定期開(kāi)展心理健康教育，使患者重視治療并提升依從性。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：做好相關(guān)檢查，術(shù)前禁食4 h，禁水2 h。（3）圍手術(shù)期觀察：住院期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，針對(duì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者需及時(shí)告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑配合處理。研究組予以基于格林模式的健康管理。（1）行為評(píng)估：患者入院時(shí)應(yīng)用自擬肝癌介入患者健康狀況調(diào)查表收集相關(guān)資料，主要有既往病史、文化水平、用藥情況、飲食習(xí)慣等，開(kāi)展流行性病學(xué)、環(huán)境行為、社會(huì)學(xué)及教育組織評(píng)估，通過(guò)一對(duì)一、半結(jié)構(gòu)式訪談方式掌握患者對(duì)肝癌介入治療的健康信念及行為的看法，記錄并歸納為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素。（2）健康管理階段：根據(jù)歸納的3 種因素匹配健康管理干預(yù)內(nèi)容。①傾向因素為對(duì)疾病認(rèn)知程度低，飲食習(xí)慣不佳，情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量差等。入院時(shí)發(fā)放科普手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病發(fā)生原理、介入治療知識(shí)、常見(jiàn)并發(fā)癥、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、合理飲食、失眠應(yīng)對(duì)及用藥指導(dǎo)等，陪同患者觀看并解答疑惑。事先了解患者家庭背景、心理狀態(tài)、個(gè)人需求等與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高雙方的溝通、交流有效性，交流需保持溫柔祥和的語(yǔ)氣和態(tài)度，避免患者產(chǎn)生不良情緒。指導(dǎo)患者正念減壓、呼吸冥想訓(xùn)練，使其身心放松，緩解恐懼、焦慮等情緒，并積極運(yùn)用家屬協(xié)同干預(yù)，增強(qiáng)積極面對(duì)疾病的勇氣。②促成因素為缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，宣教內(nèi)容及途徑單一，宣教方式枯燥且缺乏重點(diǎn)。收集本院肝癌介入治療的成功案例及相關(guān)文獻(xiàn)，在入院當(dāng)天及介入治療后通過(guò)PPT、視頻等多途徑強(qiáng)化宣教內(nèi)容，在講解時(shí)告知患者將重點(diǎn)記錄于手機(jī)備忘錄或日記本上，方便后續(xù)隨時(shí)查看。建立微信公眾號(hào)，指導(dǎo)患者關(guān)注，每周一上傳健康指導(dǎo)文字內(nèi)容及視頻。開(kāi)展病友支持交流會(huì)，在交流過(guò)程中通過(guò)病友之間互相交流與幫助，使患者認(rèn)清目前的處境，讓其主動(dòng)接受治療，同時(shí)配合專題專病講座使患者明白積極配合介入治療的重要性，提升疾病認(rèn)知度。③強(qiáng)化因素為醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督患者健康行為力度薄弱，缺乏專業(yè)性康復(fù)指導(dǎo)等。術(shù)后2 d 根據(jù)患者身體評(píng)估、健康情況等開(kāi)展肌肉放松訓(xùn)練，有序鍛煉頸部、胸部、肩膀、手臂等，使其感受到肌肉緊張與放松感覺(jué)，并鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，避免激烈運(yùn)動(dòng)，對(duì)無(wú)法行動(dòng)的患者需2 h 左右翻身一次，不使用同一姿勢(shì)久坐或久躺，以防褥瘡產(chǎn)生。為確保患者術(shù)后康復(fù)，根據(jù)NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)告知介入治療后肝區(qū)有痛感屬于正常表現(xiàn)，針對(duì)痛感明顯患者，告知醫(yī)師后根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用靜脈泵鎮(zhèn)痛處理。建立健康管理檔案，采用實(shí)施-監(jiān)督-反饋-評(píng)價(jià)機(jī)制，在患者出院后每周短信提醒1 次，主要包括居家自我護(hù)理、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)注意方面等內(nèi)容，每2 周電話隨訪1 次，強(qiáng)化健康指導(dǎo)并監(jiān)督健康行為落實(shí)情況，對(duì)目前存在的問(wèn)題予以積極的專業(yè)性指導(dǎo)。兩組均連續(xù)護(hù)理4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）自我管理行為：于干預(yù)前（入院時(shí)）與干預(yù)后（護(hù)理4 周后）采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）對(duì)兩組自我管理行為情況進(jìn)行分析，該量表主要從自護(hù)責(zé)任感（8 個(gè)條目，0～32 分）、健康知識(shí)水平（17 個(gè)條目，0～68 分）、自我概念（6 個(gè)條目，0～24 分）、自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目，0～48 分）4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分與自我管理行為呈正相關(guān)[6]。（2）健康信念：于干預(yù)前后采用Champion 健康信念模型量表（Champion health belief model scale，CHBMS）評(píng)估，該量表包括健康動(dòng)力、易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙、自我效能6 個(gè)維度，共36 項(xiàng)條目，每個(gè)維度均有6 個(gè)條目，以Likert 5 級(jí)評(píng)分法為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1 分代表完全不同意，5 分代表完全同意，每個(gè)維度評(píng)分均在6～30 分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者的健康信念越強(qiáng)[7]。（3）記錄患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的上消化道出血、肝腎功能損害、惡心嘔吐等發(fā)生情況。（4）隨訪并評(píng)價(jià)患者出院3 個(gè)月后的依從性，包括服藥、定期復(fù)查、飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男35 例、女25 例；年齡62～81 歲，平均（74.81±3.27） 歲；TNM 分期：Ⅲ期45 例、Ⅳ期15 例；肝功能分級(jí)：A 級(jí)40 例、B 級(jí)20 例。研究組男36 例、女24 例；年齡60～82 歲，平均（74.72±3.45）歲；TNM 分期：Ⅲ期43 例、Ⅳ期17 例；肝功能分級(jí)：A 級(jí)39 例、B 級(jí)21 例。兩組各項(xiàng)一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組ESCA 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ESCA 各方面評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組ESCA 各方面評(píng)分均較干預(yù)前提高，且研究組各方面較對(duì)照組均顯著更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組ESCA評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組ESCA評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別自護(hù)責(zé)任感健康知識(shí)水平自我概念自我護(hù)理技能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=60） 12.64±2.4219.57±2.65*15.21±2.5340.22±3.03*5.31±1.8214.08±2.68*11.33±2.2531.08±3.01*研究組（n=60） 12.62±2.4822.43±3.11*15.19±2.6250.65±3.51*5.29±1.9017.47±3.62*11.29±2.3039.07±4.13*t 值0.0445.4210.0427.4000.0587.5490.3135.333 P 值0.9640.0000.9660.0000.9530.0000.7540.000

2.3 兩組CHBMS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組CHBMS 各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組CHBMS 各維度評(píng)分均較干預(yù)前提升，且研究組較對(duì)照組均顯著更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CHBMS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組CHBMS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別健康動(dòng)力易感性嚴(yán)重性干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=60）12.96±2.1624.02±3.17*10.11±2.2516.38±3.76*13.65±3.0222.02±3.67*研究組（n=60）12.87±2.1326.11±3.73*10.34±2.1320.02±2.13*13.47±3.1426.73±3.79*t 值0.5533.3070.8717.6320.32410.002 P 值0.6490.0010.2520.0000.702 0.000組別益處障礙自我效能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=60）12.05±2.0020.16±2.48*13.46±1.6421.03±2.76*14.02±2.0919.67±3.16*研究組（n=60）13.10±1.9225.01±2.78*13.09±1.5524.96±2.45*13.93±2.1123.13±2.97*t 值0.54110.3690.2546.1350.04312.375 P 值0.603 0.0000.8870.0000.965 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組較對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著更低（χ2=3.871，P=0.049），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組依從性比較

研究組較對(duì)照組各項(xiàng)依從性均顯著更高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

據(jù)流行病學(xué)分析指出，老年肝癌患者作為主要發(fā)病群體，在確診時(shí)多處于中晚期，此階段臨床多建議應(yīng)用TACE 介入治療，能夠在一定程度上殺滅腫瘤細(xì)胞，較好地控制病情發(fā)展，但老年肝癌患者免疫力功能下降，往往伴隨著其他疾病，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使患者健康信念感下降，加上缺乏自我管理能力，更不利于疾病康復(fù)進(jìn)程[8-9]。因此，為老年肝癌介入患者積極提供具備系統(tǒng)性、針對(duì)性的健康管理尤為重要。

臨床常用的常規(guī)護(hù)理過(guò)于籠統(tǒng)，無(wú)法全面兼顧患者的需求。近年來(lái)，格林模式在心血管疾病、甲狀腺癌手術(shù)等護(hù)理中發(fā)揮著重要作用[10-11]。趙靜等[12]研究在老年慢性心力衰竭患者中應(yīng)用了基于格林模式的健康管理，發(fā)現(xiàn)可有效改善患者預(yù)后表現(xiàn)。王靜蓉[13]研究將基于格林模式的健康教育用于腸造口患者中發(fā)現(xiàn)可改善社交回避程度，提升生活質(zhì)量。但目前關(guān)于該模式應(yīng)用在肝癌患者中研究相對(duì)較少。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組ESCA 各方面評(píng)分及CHBMS 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示基于格林模式的健康管理有助于增強(qiáng)患者的健康信念，養(yǎng)成自我管理行為，與上述研究結(jié)果一致。原因在于，基于格林模式的健康管理是以知識(shí)獲得及行為改變?yōu)榛A(chǔ)的指導(dǎo)模式，按照患者的病情病況、家庭背景、心理狀況等采取傾向、促成、強(qiáng)化因素匹配的干預(yù)方案，全方位兼顧患者身心需求，根據(jù)患者的反饋情況進(jìn)行健康行為指導(dǎo)，有助于了解和鞏固護(hù)理要點(diǎn)，提升疾病認(rèn)知度[14-15]。通過(guò)專題專病講座使患者的錯(cuò)誤認(rèn)知得到糾正，通過(guò)病友支持交流會(huì)減輕壓力，不同的干預(yù)措施及健康教育方案，全面結(jié)合老年肝癌患者的實(shí)際情況與自我需求，通過(guò)家庭與醫(yī)護(hù)帶來(lái)的價(jià)值感，不斷提高患者的自我管理意識(shí)及行為，接受自身病情并積極治療[16-17]。不僅如此，該模式以歸納的傾向、促進(jìn)與強(qiáng)化因素為基點(diǎn)，對(duì)患者采取多途徑強(qiáng)化宣教，包括飲食、生活、心理指導(dǎo)等干預(yù)措施，使患者深層次了解疾病與介入相關(guān)知識(shí)，保持良好的心理狀態(tài)，有利于患者的健康信念感不斷增強(qiáng)[18-19]。相關(guān)研究指出，肝癌介入患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及依從性影響到生存預(yù)后水平[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組服藥、定期復(fù)查、飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05），與劉麗霞等[21]研究結(jié)果相符合，說(shuō)明基于格林模式的健康教育可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并能提升患者出院后的依從性。分析原因?yàn)?，該模式以患者自我需求制訂方案，相?duì)于常規(guī)健康教育模式而言采取的專業(yè)化、針對(duì)性的措施更全面，以患者自我健康提升為中心，疏導(dǎo)和排解患者不良情緒，保證患者的自我管理行為得到增強(qiáng)，有效減少并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。同時(shí)，在強(qiáng)化因素中加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者健康行為的監(jiān)督力度，可有效提升術(shù)后依從性，予以專業(yè)性康復(fù)指導(dǎo)可進(jìn)一步防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)建立健康管理檔案，讓患者在出院后也能夠得到專業(yè)性指導(dǎo)，使其保持健康良好的生活方式。

綜上所述，基于格林模式的健康教育應(yīng)用在老年肝癌介入患者中有利于自我管理行為的建立，增強(qiáng)健康信念，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升出院后依從性，具有臨床價(jià)值。