不同營養攝入方式在腦卒中后吞咽障礙中的臨床應用*

王芳 易琿 邱青青 徐曉涓 鄒蒙蒙

腦卒中是臨床上常見的一種潛在致殘致死風險高的腦血管疾病，吞咽障礙則是腦卒中高發的合并癥及后遺癥，會大幅度增加誤吸和吸入性肺炎的發生率[1]，加上經口進食量降低，會造成不同程度的營養問題，這也是腦卒中患者預后不良及致殘率和死亡率高的主要原因之一[2-3]。經鼻留置胃管管飼（NGT）營養支持是長期以來常用的一種營養支持手段，能夠解決患者營養不良的問題，但會對患者的鼻黏膜造成損傷，會在一定程度上增加吸入性肺炎的發生率，同時長期留置鼻飼胃管會造成咽部感覺減退，造成吞咽反射減弱，嚴重者還會出現鼻胃管綜合征（NGTS）[4]；隨著醫療技術的發展，間歇經口至食管管飼（IOE）不僅能夠保證患者的營養需求，同時不會放置鼻胃管，能夠加快其吞咽功能的恢復[5-6]。為探尋腦卒中后吞咽障礙的有效治療方案，研究將以2022 年1—11 月贛州市立醫院收治的70 例患者進行分組研究，以探討間歇IOE 和NGT 兩種營養攝入方法的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—11 月本院收治的70 例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：（1）MRI 檢查結果滿足腦卒中的診斷標準[7]；（2）吞咽障礙，洼田飲水試驗≥3 級。排除標準：（1）肝腎等臟器功能障礙；（2）合并免疫系統、消化系統及代謝性疾病；（3）顱內腫瘤；（4）由于不可抗因素須終止研究。采用隨機抽簽分組的方式將70 例患者分為研究組（35 例）及對照組（35 例），研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并自愿參與。

1.2 方法

兩組均行常規干預治療，包括：持續性的緊閉口唇訓練、下頜運動、舌運動、舌根刺激及甲狀軟骨至下頜周圍皮膚的推拿按摩。對照組行NGT：將患者置于半臥位，選擇16 號胃管并經鼻腔置入，當深度達到15 cm 左右時指導患者做吞咽動作，然后將胃管末端置于水中，若未見氣體溢出則對胃管進行固定；鼻飼時將床頭抬高45°（可酌情調整），注入無渣糊狀食物。研究組行間歇IOE：將患者置于坐位或半臥位，選取40 cm 的16 號硅膠管，以生理鹽水浸潤后置入口腔，期間指導患者做吞咽動作，確定插管位置正確后，以膠帶于患者嘴唇邊緣固定。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）根據治療14 d 后的洼田飲水試驗結果比較兩組效果[8]，分為三個級別：治愈，吞咽障礙消失，洼田飲水試驗1 級；有效，洼田飲水試驗2 級或較治療前提升至少1 級；無效，不滿足上述兩項標準之一。總有效=治愈+有效。（2）采用標準吞咽功能評定量表（SSA）比較兩組治療前和治療30 d后的吞咽功能，坐立狀態下行飲水吞咽試驗，分值18～46 分，分值越高表示患者的吞咽功能越差[9]。（3）抽取空腹肘靜脈血3 mL，比較兩組治療前和治療30 d 后的營養狀況，分別以免疫比濁法和溴甲酚綠法檢測前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）指標。（4）采用吞咽生命質量量表（SWAL-QOL）比較兩組治療30 d 后的生活質量，量表包括癥狀頻率、食欲、進食時間等11 個維度，其中8 個維度評估與吞咽障礙相關的生活質量；2個維度測評一般生命質量；1 個吞咽癥狀維度測評患者的吞咽癥狀頻率，采用Likert 評分，分為5 個等級，評分越高表示患者的生命質量越好[10]。（5）比較兩組治療14 d 后NGTS 發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

研究組男22 例、女13 例；年齡44～78 歲，平均（65.3±5.2）歲；病程10～22 d，平均（15.9±2.7）d；病變位置：基底節區22 例、大腦皮質11 例、腦干2 例。 對照組男24 例、 女11 例； 年齡41～79 歲，平均（66.1±5.9）歲；病程13～26 d，平均（16.6±3.4）d；病變位置：基底節區23 例、大腦皮質10 例、腦干2 例。兩組一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療總有效率對比

治療14 d 后，研究組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.248，P=0.012），見表1。

表1 兩組治療總有效率對比[例（%）]

2.3 兩組SSA 評分對比

兩組治療前SSA 評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療30 d 后，研究組SSA 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SSA評分對比[分，（±s）]

表2 兩組SSA評分對比[分，（±s）]

組別治療前治療30 d 后研究組（n=35）37.16±3.3822.17±1.85對照組（n=35）36.82±7.5923.81±2.64 t 值0.2423.010 P 值0.8090.004

2.4 兩組PA、ALB、TRF 對比

兩組治療前PA、ALB、TRF 指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療30 d 后，研究組三項指標均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PA、ALB、TRF對比（±s）

表3 兩組PA、ALB、TRF對比（±s）

組別PA（mg/L）ALB（g/L）TRF（g/L）治療前治療30 d 后治療前治療30 d 后治療前治療30 d 后研究組（n=35）210.55±9.71229.45±8.1134.77±3.5540.09±2.051.89±0.332.36±0.29對照組（n=35）209.98±9.80223.91±9.3934.83±3.6938.79±2.441.91±0.372.19±0.31 t 值0.2442.6420.0692.4130.2392.369 P 值0.8080.0100.9450.0190.8120.021

2.5 兩組SWAL-QOL 評分對比

兩組治療前SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療30 d 后，研究組評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組SWAL-QOL評分對比[分，（±s）]

表4 兩組SWAL-QOL評分對比[分，（±s）]

組別治療前治療30 d 后研究組（n=35）65.66±7.3885.35±10.46對照組（n=35）66.02±7.5978.79±15.53 t 值0.2012.073 P 值0.8410.042

2.6 兩組NGTS 發生率對比

研究組NGTS 發生率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統計學意義（χ2=5.285，P=0.021）。

3 討論

流行病學研究顯示：隨著我國人均壽命的增長及老齡人口比例的提升，腦卒中的發病率逐年增長且有年輕化的趨勢[11-12]；考慮到疾病本身的兇險性，臨床上關于腦卒中防治研究也給予了高度重視。吞咽障礙是腦卒中后常見的一種并發癥及后遺癥，病癥不僅會增加治療難度，延長康復進程，同時會增加患者死亡風險。NGT 是長期以來常用的一種方案，雖然能夠解決患者的營養不良問題，但由于胃管的置入會對患者食管黏膜造成傷害，有增加誤吸和感染的可能，同時該方法會給患者造成極大的不適應[13-14]。

IOE 最大的優勢在于完美契合人體的生理結構，在治療過程中并未摒棄患者的口腔和咽喉功能，保證營養攝入的同時，客觀上有助于患者吞咽功能的恢復；由于沒有胃管置入，患者的舒適度得到了提升，并且最大程度的規避了誤吸和感染性肺炎的發生[15-16]。考慮到腦卒中患者多為老年人群，胃腸道功能較差，間歇IOE 的應用保證了食物經食管攝入，滿足了患者生理規律的同時，也最大限度的提升了食物攝取的效率，能夠有效規避胃腸道功能紊亂的發生；其次，患者使用間歇IOE 不會影響正常吞咽訓練的開展，對于患者的康復更具有促進意義[17-18]。本研究結果顯示：研究組患者的SSA 評分高于對照組；經分析，間歇IOE 無胃管置入，利用了患者的口腔和咽喉功能，能夠促進患者吞咽功能的恢復[19]。

PA、ALB 和TRF 在評價患者營養狀況上具有良好的敏感性；腦卒中患者受到疾病的影響，進食量會受到極大的影響進而出現營養問題，患者營養狀況改善也是保證其預后的關鍵因素。研究組治療后三項指標均高于對照組（P＜0.05），理想狀態下間歇IOE 和NGT 均能解決患者的營養問題，但后者會對患者舒適度和依從性造成明顯影響，加上間歇IOE 不會放置鼻胃管，患者不會出現吞咽功能進一步減退的情況[20]。本次研究中，研究組治療30 d 后的生活質量評分和治療總有效率均高于對照組（P＜0.05）。經分析，研究組兩種方法的應用充分考慮了腦卒中后吞咽障礙患者的潛在風險因素。研究還對兩組NGTS 的發生率進行了比較，研究組發生率5.71%，低于對照組的25.71%，差異有統計學意義（P＜0.05），經分析，鼻飼管的置入會對患者的咽部生理結構及喉功能的恢復產生影響，部分患者甚至會出現持續癥狀加重的情況，這也會對患者吞咽功能的康復產生嚴重的負面作用。

綜上所述，在腦卒中后吞咽障礙患者的治療中，IOE 較之NGT 能夠更好地規避NGTS 的發生，在改善吞咽及氣道功能方面效果也更加理想。