微創小切口側臥位直接前側入路對行全髖關節置換術患者平衡功能及并發癥的影響

鐘志泉

全髖關節置換術（THA）是治療髖骨關節炎、股骨頭壞死等疾病晚期病變的主要方式，傳統術式存在切口大、功能恢復慢等缺點，而微創小切口出血少、軟組織損傷小，利于術后恢復[1-2]。行THA的入路方式較多，不同入路方式有各自優缺點，側臥位后外側入路（PLA）、直接前側入路（DAA）均可選擇微創小切口，PLA 具有截骨充分、視野良好等優點，但會切斷外旋肌群，脫位率較高，且其會損傷部分臀中肌，術后早期患者極易出現跛行狀態[3]。DAA 具有創傷小、脫位率低等優點，不損傷肌肉、神經血管，符合微創化手術目標。DAA體位選擇有平臥位、側臥位，既往相關研究報道，平臥位DAA 臨床效果較好，但技術要求高、存在較高并發癥發生風險，普通手術床難以充分顯露手術視野[4]。針對部分醫院缺乏特殊骨科牽引床、關節外科醫師對側臥位熟悉的現狀，臨床對DAA 進行改進，采用側臥位實施手術，但對于側臥位DAA與PLA 具體效果尚需進一步研究[5]。基于此，本研究回顧性分析2018 年3 月—2021 年9 月于瑞金市中醫院行THA 的108 例患者，以PLA 為對照，分析微創小切口側臥位DAA 的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月—2021 年9 月于本院行THA 的108 例患者，（1）納入標準：均符合THA 指征，且首次行THA；溝通、認知均無障礙。（2）排除標準：存在心、肝、腎等功能障礙；合并髖關節感染病變；合并嚴重內科疾病；存在髖臼發育不良情況；合并嚴重股骨近端畸形；臨床資料缺失。按照手術方式分為微創小切口側臥位DAA 組（58 例）和PLA 組（50 例）。本研究獲本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

PLA 組：均行腰硬聯合麻醉，患者取側臥位，以大轉子為中心，做一約10 cm 的弧形切口，將皮膚、臀筋膜逐層切開后，鈍性分離臀大肌上中1/3，采用牽開器牽開顯露，并使用Hoffman 拉鉤向上、向下牽開患者臀中肌、股方肌。屈曲、內旋髖關節，于大轉子止點處，切斷外旋肌群止點，標記肌腱線，以T 形切口切開患者髖關節后方關節囊，與股骨頸縱軸保持垂直，于小轉子上約1 cm 處，進行標準化的股骨頸部截骨，完整取出股骨頭，充分顯露、清理髖臼，最后逐級鈍磨患者髖臼，至其軟骨下骨滲血。試模后以15°前傾、40°外展位將金屬臼杯植入，術中評估患者具體情況，考慮是否置入髖臼，以固定螺釘，裝入髖臼內襯。于髖關節屈伸、內收、內旋體位下，依次完成股骨髓腔擴髓，將生物型股骨假體置入，并植入股骨頭試模，將髖關節復位，完成各個方向的穩定性測試，確保患者雙側肢體等長，最后將生物型股骨假體置入，完成髖關節復位，再次進行穩定性測試，逐層縫合術口。DAA 組：行腰硬聯合麻醉，取側臥位，自患者髂前上棘外下2 cm 做切口，長度為6～8 cm，將皮膚、皮下組織逐層切開，縱向切開闊筋膜張肌筋膜層后，向外側牽開闊筋膜張肌，分離闊筋膜張肌股直肌間隙。縫合結扎旋股外側動脈升支，鈍性分離髖關節前方關節囊，使其充分顯露，利用電刀將關節囊切除，確定股骨頸截骨平面后，截斷股骨頸，之后于股骨頭頸交界處，實施二次截骨，將股骨頭、股骨頸截骨取出。于髖臼外上方、內下方、外下方3 點，置入3 把髖臼拉鉤，充分顯露髖臼，從大到小對髖臼進行銼磨，直至骨面滲血。試模后，以15°前傾、40°外展位植入金屬臼杯，評估患者術中具體情況，考慮是否置入髖臼，以固定螺釘，裝入髖臼內襯。充分松解股骨近端關節囊后，后伸、內收患肢，充分提拉股骨近端至術野，逐級擴髓，完成股骨髓腔準備，以前傾15°將生物型股骨假體植入，安裝適宜股骨頭試模。髖關節復位后，測試髖關節各方向的關節穩定性，確保患者雙側肢體等長，最后安裝適宜股骨頭假體，將髖關節復位，再次測試，最后逐層縫合術口。兩組術前0.5 h 靜脈滴注2 g 頭孢唑林預防感染，術后12 h 再次使用；術后2 d 皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓，每次0.4 mL，每日1 次。出院后采用利伐沙班片抗凝治療至術后5 周，每次10 mg，每日1 次。術后2 d，以患者耐受為前提，引導其進行踝泵運動等，并在助行器保護下負重行走。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術中出血量。（2）疼痛程度：術前、術后24 h、術后2 周、術后1 個月利用視覺模擬評分法（VAS）評估。總分10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，無法忍受，影響睡眠[6]，評分越高，越疼痛。（3）平衡功能：術前、術后3 個月采用Berg 平衡量表（BBS）評估。包括閉眼站立、坐站、轉身一周等14 個維度，均采用4 級評分法，總分56 分，規定患者于20 min 內完成測試內容[7]。評分高，則平衡功能恢復好。（4）髖關節功能：術前、術后3 個月采用髖關節功能評分表（Harris）評估。包括疼痛、功能、關節活動度、肢體畸形4 個維度，評分分別為44、47、5、4 分，總分100 分[8]。評分與髖關節功能呈正相關。（5）并發癥：統計兩組髖關節假體脫位、股外側皮神經損傷等發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料（圍手術期指標、疼痛程度、平衡功能、髖關節功能等）以（±s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

DAA 組男30 例，女28 例；年齡42～69 歲，平均（56.27±3.62）歲；疾病類型：髖骨關節炎16 例，股骨頭壞死25 例，股骨頸骨折17 例；側別：32 例左側，26 例右側。PLA 組男27 例，女23 例；年齡41～72 歲，平均（56.34±3.75）歲；疾病類型：髖骨關節炎15 例，股骨頭壞死22 例，股骨頸骨折13 例；側別：26 例左側，24 例右側。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術期指標

兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；DAA 組手術切口長度、術后住院時間均較PLA 組短，術中出血量較PLA 組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

組別手術時間（min）手術切口長度（cm）術中出血量（mL）術后住院時間（d）DAA 組（n=58）102.13±12.54 8.41±0.53126.31±15.694.35±0.80 PLA 組（n=50） 99.67±11.8310.51±0.85168.84±17.256.36±1.24 t 值1.04315.62513.41410.141 P 值0.299 0.000 0.000 0.000

2.3 疼痛程度

兩組術前疼痛程度對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；DAA 組術后24 h、2 周、1 個月VAS 評分均較PLA 組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度對比[分，（±s）]

表2 兩組疼痛程度對比[分，（±s）]

組別術前術后24 h術后2 周 術后1 個月DAA 組（n=58）5.85±1.06 4.48±0.56 2.60±0.25 2.11±0.16 PLA 組（n=50） 6.08±1.23 5.07±0.75 3.62±0.37 2.50±0.28 t 值1.0444.67016.9809.037 P 值0.2990.000 0.0000.000

2.4 平衡功能

術前，兩組平衡功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組BBS 評分均高于術前，且DAA 組高于PLA 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組平衡功能對比[分，（±s）]

表3 兩組平衡功能對比[分，（±s）]

組別術前術后3 個月t 值P 值DAA 組（n=58） 30.04±1.5642.15±2.7229.4130.000 PLA 組（n=50） 30.13±1.6236.11±2.5414.0360.000 t 值0.29411.863 P 值0.770 0.000

2.5 髖關節功能

兩組術前髖關節功能對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；DAA 組術后3 個月Harris 中疼痛、功能、關節活動度、肢體畸形評分均較PLA 組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組髖關節功能對比[分，（±s）]

表4 兩組髖關節功能對比[分，（±s）]

組別疼痛功能關節活動度肢體畸形術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月DAA 組（n=58） 17.25±2.1231.50±3.2419.40±2.2333.12±3.631.85±0.323.51±0.411.02±0.152.17±0.26 PLA 組（n=50） 17.30±2.0926.55±3.1619.32±2.1528.56±4.011.88±0.302.41±0.401.06±0.171.56±0.22 t 值0.1238.0080.1896.2010.50014.0601.29913.044 P 值0.9020.0000.8510.0000.618 0.0000.197 0.000

2.6 并發癥

兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（χ2=0.344，P=0.557），見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

THA 指通過植入人工髖臼、股骨頭、股骨柄假體，替換病變髖臼、股骨頭，以建立正常解剖結構，達到促進髖關節功能恢復的目的[9-10]。THA 入路方式較多，PLA、DAA 較為常見，但PLA 會損傷患者髖關節后方關節囊、外旋肌群，且存在較高髖關節脫位發生風險，隨著人們生活水平提高、微創技術的發展，DAA 愈發受到臨床關注[11-12]。

傳統DAA 手術采用平臥位，術中過度軟組織牽拉、下肢后伸會增加術中骨折、股外側皮神經損傷發生風險，隨著臨床研究深入，發現側臥位DAA雖存在一定學習曲線，但無需特殊手術器械、手術床，且不會對髖關節周圍肌肉造成損傷，對早期髖關節功能恢復有利[13-14]。本研究中，DAA 組手術切口長度、術后住院時間均較PLA 組短，術中出血量較PLA 組少，術后24 h、2 周、1 個月VAS 評分均低于PLA 組，術后3 個月BBS 評分及Harris 中疼痛、功能、關節活動度、肢體畸形評分均高于PLA 組，兩組手術時間、術后并發癥發生率均無統計學差異，提示與PLA 相比，微創小切口側臥位DAA 行THA 在緩解疼痛、改善平衡功能、髖關節功能方面效果較好，且手術切口、術中出血量少，利于縮短術后出院時間。其原因為微創小切口側臥位DAA行THA，術中便于術者對患者下肢實施后伸、外旋等操作，股骨近端可從切口深部上抬，易于股骨側的暴露；同時，關節醫師對側臥位相對熟悉，可輕松處理髖臼，完成手術[15-16]。DAA 術中對髖關節周圍軟組織損傷較小，故術中出血量少，術后疼痛輕，且DAA 患者術后無需關節活動限制，可早期進行功能鍛煉，進而促進髖關節功能快速恢復[17-18]。術后疼痛會極大影響患者平衡功能，DAA 行THA 利用真正肌肉間隙、神經界面，不會損傷髖關節周圍肌肉，利于維持髖關節穩定，故術后患者疼痛輕，平衡功能恢復好，而傳統PLA 會損傷關節囊、臀小肌等，術后患者疼痛明顯，不利于平衡功能、髖關節功能的恢復[19-20]。股外側皮神經損傷是DAA 常見并發癥，與術中對股外側皮神經的重視度、對局部解剖的熟悉程度相關，本研究選擇位置較為恒定的闊筋膜張肌穿支血管作為術中辨認Hueter 間隙的解剖標志，可確保入路的準確，從而在一定程度上減少股外側皮神經損傷的發生。

綜上所述，與PLA 相比，微創小切口側臥位DAA 行THA 能夠縮小手術切口，減少術中出血量，緩解疼痛，縮短住院時間，促進平衡功能、髖關節功能恢復。