腸息肉中醫證型分布及與大便性狀改變相關性研究和危險因素分析

曾夏詩， 樊冬梅

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

結直腸息肉（colorectal polyps，CP），簡稱腸息肉，是指機體腸腔內或腸系膜上的贅生物或隆起性組織，是下消化道常見的一種疾病[1]。結直腸息肉并無特異性的臨床表現，部分患者可出現腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，其中腹瀉占33.61%[2]。近年來的流行病學調查報道的大腸息肉檢出率從11.49%至26.64%不等[1，3]，早期國內統計腸息肉的癌變率在1.4%～9.4%之間[4]。目前，結直腸息肉的病因尚未明確，大多認為可能與年齡、性別、遺傳、糞便異物刺激、生活習慣等因素相關[5]。

大便是中醫辨證中重要的信息，大便異常的表現主要包括大便次數、量、色、氣味、質地、排便感等的異常。黃潔怡[6]通過文獻研究指出，大便質地異常根據其癥候特點可分為大便干結、大便稀溏、大便溏結不調和大便夾雜等4類。而目前的高等中醫藥院校教材《中醫診斷學》[7]對大便形質異常的表現類型分為便秘、泄瀉、便血、完谷不化、溏結不調、膿血便等6種。

劉寶華[8]在探討慢性便秘與結直腸腫瘤的相關性研究中發現，便秘與大腸息肉的患病率有很大關系。而Staller K 等[9]通過研究41 299 例結直腸癌患者和203 181例無結直腸癌患者的臨床數據后認為慢性便秘與結直腸癌的關系不大。雖然已有研究表明，腹瀉、便秘增加了腸息肉的發病風險，但目前的臨床研究對其相關性仍存在較大爭議。基于此，本研究就大便性狀與腸息肉的相關性作一探討，并評價大便性狀的改變對結直腸癌早期診斷和病情監測的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2020年1月至12月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科住院的299例患者的臨床資料，其中，男性174例，平均年齡（51.84±11.72）歲；女性125 例，平均年齡（54.01±11.37）歲。根據有無腸息肉分為腸息肉組202例和無腸息肉組97例，根據大便性狀有無改變分為大便性狀改變組161 例和非大便性狀改變組138例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①于2020年1月至12月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科住院治療；②年齡為18～80 歲，性別不限；③病歷資料完整，有完善的胃腸鏡檢查結果，如檢出結直腸息肉者，有鏡下切除記錄和送病理檢查結果；④行胃腸鏡檢查1 個月前未行幽門螺旋桿菌（Hp）根除治療；⑤腸息肉為單一病理類型的患者。

1. 2. 2 排除標準 ①年齡＜18 歲或＞80 歲的患者；②病歷資料不完整的患者；③有消化道惡性腫瘤病史的患者；④有胃腸道相關手術史的患者；⑤有家族性息肉病等遺傳性息肉病的患者；⑥伴有嚴重全身性疾病的患者；⑦腸息肉病理類型有2種及以上的患者。

1.3 研究方法

1. 3.1 臨床資料收集 收集299 例患者的性別、年齡、大便性狀和次數、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、膽囊病史、高血壓史、血脂異常情況（血脂指標包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，其中有一項異常即為血脂異常）、C13呼氣試驗結果（C13呼氣試驗正常值＜4，如檢測結果＜4，提示胃內無Hp 感染；如檢測結果≥4，提示胃內存在Hp 感染）、舌脈、癥狀、腸息肉的病理類型和大小等數據，對其進行回顧性分析。

1.3.2 大便性狀改變的判定和分組 大便性狀改變診斷標準：參照布里斯托大便分類法[10]。1 型：羊糞狀，難排出；2 型：表面凹凸，像一串葡萄；3 型：表面有裂痕，像一根玉米；4 型：表面很光滑，像一根香蕉；5型：易通過，像雞塊般的柔軟塊狀；6 型：像地瓜泥的糊狀大便；7 型：水樣便，無固體。（1）大便性狀改變組：大便性狀符合1 型和2 型歸為便秘；大便性狀符合5 型、6 型和7 型歸為腹瀉；其余大便性狀有所改變的，但非單一便秘、腹瀉的，如大便先硬后溏、時干時稀、大便夾雜黏液、便血等歸為其他。（2）非大便性狀改變組：最近1 個月中超過15 d 的大便性狀符合3 型和4型。

1.3.3 中醫辨證分型 大腸息肉的中醫辨證分型標準參考國家中醫藥管理局發布的第2批中醫診療方案（試行）和廣州中醫藥大學第一附屬醫院大腸息肉臨床路徑，分為脾虛濕瘀證、腸道濕熱證和氣滯血瘀證[11]。①脾虛濕瘀證：腹痛或腹脹隱作，或腹部不適，脘悶納少，大便黏膩稀爛或黏液便，畏寒、四肢欠溫，舌質淡胖偏暗、或有瘀點瘀斑，苔白厚或膩，脈虛或細澀。②腸道濕熱證：腹脹腹痛，大便溏瀉，瀉下不爽而穢臭，或大便秘結，兼口渴喜飲，小便黃，肛門灼熱墜脹，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數。③氣滯血瘀證：脘腹脹悶疼痛、或有刺痛，便秘，或有痞塊、時消時聚，舌質偏暗或有瘀斑，脈弦或澀。中醫辨證分型由2位副高及以上職稱的中醫師分別獨立進行，如兩者辨證結果不一致，則指定由第3名主任醫師進行判定。

1.3.4 相關性和危險因素分析 通過比較腸息肉組與無腸息肉組患者的大便性狀、便秘、腹瀉情況，分析腸息肉與大便性狀之間的相關性，并通過單因素分析及二元Logistic 回歸分析探討腸息肉的相關危險因素。

1.4 統計方法應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；相關危險因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸息肉組與無腸息肉組患者的一般臨床資料比較表1結果顯示：腸息肉組202例患者中，男135 例，女67 例，平均年齡（54.10±10.95）歲；無腸息肉組97例患者中，男39例，女58例，平均年齡（49.94±12.45）歲。2 組患者的性別、年齡、吸煙史、Hp 感染、膽囊病史、血脂異常、BMI 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；而2 組患者的飲酒史、高血壓史、糖尿病史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 腸息肉組與無腸息肉組患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of patients in the colorectal polyp group and the non-colorectal polyp group[例（%）或±s]

表1 腸息肉組與無腸息肉組患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of patients in the colorectal polyp group and the non-colorectal polyp group[例（%）或±s]

注：*：對照組；①P＜0.05，②P＜0.01，腸息肉組與無腸息肉組比較

變量年齡/歲②性別②吸煙史②飲酒史高血壓史糖尿病史血脂異常①Hp感染②膽囊病史①BMI②分組女性*男性不吸煙*吸煙不飲酒*飲酒無高血壓*有高血壓無糖尿病*有糖尿病血脂正常*血脂異常陰性*陽性無膽囊疾病*有膽囊相關病史＜25 kg·m-2*≥25 kg·m-2腸息肉組（202例）54.10±10.95 67（33.17）135（66.83）136（67.33）66（32.67）166（82.18）36（17.82）145（71.78）57（28.22）174（86.14）28（13.86）65（32.18）137（67.82）119（58.91）83（41.09）145（71.78）57（28.22）121（59.90）81（40.10）無腸息肉組（97例）49.94±12.45 58（59.79）39（40.21）84（86.60）13（13.40）88（90.72）9（9.28）75（77.32）22（22.68）86（88.66）11（11.34）45（46.39）52（53.61）74（76.29）23（23.71）80（82.47）17（17.53）78（80.41）19（19.59）t/χ2值2.940 19.100 12.520 3.740 1.030 0.370 5.690 8.650 4.020 12.390 P值0.004＜0.001＜0.001 0.053 0.310 0.550 0.017 0.003 0.045 0.0004 OR值0.33 0.32 0.47 0.75 0.80 0.55 2.24 0.54 0.36 OR值的95%CI上限1.38 0.20 0.17 0.21 0.42 0.38 0.33 1.30 0.30 0.21下限6.95 0.55 0.61 1.02 1.31 1.67 0.90 3.87 0.99 0.65

2.2 腸息肉患者的中醫證型分布情況表2 結果顯示：202例腸息肉患者的中醫證型分布頻次從高到低排序依次為脾虛濕瘀證92 例（45.54%）、腸道濕熱證71 例（35.15%）、 氣滯血瘀證39 例（19.31%）。

表2 202例腸息肉患者的中醫證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndromes in 202 patients with colorectal polyps

2.3 腸息肉組與無腸息肉組大便性狀比較表3結果顯示：腸息肉組與無腸息肉組的大便性狀、便秘、腹瀉比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 腸息肉組與無腸息肉組患者的大便性狀改變情況比較Table 3 Comparison of changes in stool properties of patients in the colorectal polyp group and the non-colorectal polyp group[例（%）]

2.4 大便性狀改變組與非大便性狀改變組的腸息肉相關因素比較表4結果顯示：大便性狀改變組與非大便性狀改變組間的腸息肉有無、腸息肉數目、腸息肉大小及中醫證型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而2 組間腸息肉病理類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05），大便性狀改變組的病理類型以管狀腺瘤為主，檢出率為39.42%（41/104），非大便性狀改變組的病理類型以炎性息肉為主，檢出率為42.86%（42/198），均明顯高于其他病理類型，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 大便性狀改變組與非大便性狀改變組的腸息肉相關因素比較Table 4 Comparison of factors associated with colorectal polyp in patients of abnormal stool group and normal stool group[例（%）]

2.5 結直腸息肉發生的影響因素分析將單因素分析中有統計學意義的指標性別（女=0，男=1）、年齡、吸煙史（不吸煙=0，吸煙=1）、飲酒史（不飲酒=0，飲酒=1）、血脂異常（正常=0，血脂異常=1）、Hp 感染（陰性=0，陽性=1）、膽囊病史（無膽囊疾病=0，有膽囊疾病=1）、BMI（＜25 kg·m-2=0，≥25 kg·m-2=1）作為自變量，將有無結直腸息肉作為因變量，進行二元Logistic 回歸分析。結果顯示：性別、年齡、Hp 感染、BMI ≥25 kg·m-2是腸息肉發生的獨立危險因素（P＜0.05 或P＜0.01）。其中，相對于女性患者，男性患者的腸息肉發生風險明顯增加（OR=2.17，95%CI：1.15-4.10，P=0.017）；年齡與腸息肉發生呈正相關，即年齡每增長1 歲，腸息肉的發生風險增加3%（OR=1.03，95%CI：1.01-1.06，P=0.008）；相對Hp陰性患者而言，Hp 感染患者的腸息肉發生風險明顯增加（OR=2.18，95%CI：1.20-3.94，P= 0.010）；相對BMI＜25 kg·m-2，BMI≥25 kg·m-2患者的腸息肉發生風險明顯增加（OR=2.52，95%CI：1.34-4.74，P=0.004）。結果見表5。

表5 結直腸息肉發生的影響因素Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of colorectal polyps

2.6 不同大便性狀改變腸息肉患者的中醫證型分布情況表6結果顯示：便秘和腹瀉的腸息肉患者的中醫證型分布頻次從高到低排序均依次為脾虛濕瘀證、腸道濕熱證、氣滯血瘀證，便秘患者分別占40.00%（12/30）、33.33%（10/30）、26.67%（8/30），腹瀉患者分別占46.88%（30/64）、37.50%（24/64）、15.62%（10/64）。

表6 不同大便性狀改變腸息肉患者的中醫證型分布情況Table 6 Distribution of TCM syndromes in colorectal polyps patients with different changes in stool properties[例（%）]

3 討論

結直腸息肉（簡稱腸息肉）是消化科最常見疾病之一，由于腸鏡檢查的普及，腸息肉的檢出率逐年增長。在2021年魯亞琴等[12]的研究中，1 470例體檢人群中腸息肉的檢出率為29.93%。腸息肉是結直腸癌最主要的癌前病變。2019年發布的中國癌癥發病率報告[13]顯示，結直腸癌居癌癥新發病例的第3位，嚴重危害公眾的健康。因此，對腸息肉的早期發現、治療和隨訪尤為重要。

腸息肉患者多表現為腹痛、腹瀉、便秘、便血等無特異性癥狀。沈哲韻[14]的研究發現，腸息肉患者以腹瀉類（大便不成形、排便次數增多）癥狀最為多見，便秘類、便血類癥狀相對少見。在本次研究中，腸息肉患者腹瀉癥狀占31.68%（64/202），便秘癥狀占14.85%（30/202）。Guérin A等[15]的研究發現，便秘組和非便秘組患者結直腸息肉發病率分別為24.8%和11.9%，2年和5年的隨訪發現，便秘患者腸息肉的發病率均顯著增高。吳玥等[16]對腹瀉、便秘患者的腸鏡結果進行分析，發現便秘患者的升結腸息肉檢出率（13.51%）明顯高于腹瀉患者（2.15%），而便秘患者乙狀結腸息肉檢出率（40.54%）明顯低于腹瀉患者（50.54%）。鄭雄等[17]研究發現，排便習慣改變人群（6 204 例）的結直腸息肉檢出率較高（32.2%），且以腺瘤性息肉（59.1%）為主。本研究結果與其研究結果相符，本研究中大便性狀改變患者的結直腸息肉檢出率為64.60%（104/161），其中以管狀腺瘤為主，占39.42%（41/104）；腸息肉患者中大便性狀改變者占51.49%（104/202），腹瀉患者腸息肉檢出率為62.14%（64/103），便秘患者腸息肉檢出率為68.18%（30/44）。大部分研究表明，慢性便秘患者的腸道內容物在腸腔內停留時間延長，增加了內容物與結直腸黏膜的接觸時間，所產生的膽汁酸、十八碳烯酸和乙酸等直接損傷腸黏膜，最終引起結直腸息肉和結直腸癌[15，18]，或藉由腸道微生物改變而引起免疫異常和基因的突變或缺失[19]，進而參與結直腸息肉及結直腸癌的發生、發展。

目前多個研究發現，腸息肉患者多有腹瀉，而腹瀉與結直腸息肉的發生是否有關目前并未有統一的說法，腹瀉與腸息肉之間可能存在相互影響。本次研究中，腸息肉患者中大便性狀改變患者占51.49%（104/202），而以腹瀉患者居多，占31.68%（64/202），腹瀉患者腸息肉檢出率為62.14%（64/103）。另外，腹瀉患者中患腸息肉的脾虛濕瘀證占比最高（46.88%），其次是腸道濕熱證（37.50%），這可能說明脾虛患者由于中焦失于運化，水谷精微無法正常輸布而走于穢濁之道，則可發生腹瀉；另外，脾虛釀生濕濁痰飲，痰濕之邪阻滯氣機，血失暢運則為瘀血，最終導致濕濁、痰飲、瘀血等病理產物積聚于腸壁而發為息肉。本研究結果顯示大便性狀的改變雖然不是腸息肉發生的獨立危險因素，但國內外多數文獻報道顯示，大便性狀改變患者的結直腸息肉發病率明顯增高，大便性狀的改變與結直腸息肉有一定的關系。大便性狀的改變與結直腸息肉的發生可能是相互作用的過程，便秘和腹瀉參與了結直腸息肉的發生，而結直腸息肉又加重了便秘和腹瀉癥狀。未來應擴大樣本量、開展多中心研究，以進一步深入探討大便性狀與結直腸息肉之間的關系，以期為大便性狀改變的患者盡早就醫及行胃腸鏡檢查提供依據。

腸息肉的病因目前尚不明確，多數研究表明，男性、年齡增長、吸煙、喜食紅肉、飲酒、家族遺傳、高脂血癥、肥胖、糖尿病等已明確是腸息肉發病的危險因素[20]。另外，膽囊息肉[21]、Hp感染[11]、腸道菌群紊亂（如丁酸球菌減少，一種可促進結腸癌性細胞凋亡的細菌[22]）等可能與腸息肉的形成有關。本研究的單因素分析結果顯示，腸息肉組與無腸息肉組間的年齡、性別、吸煙史、血脂異常、Hp感染、膽囊病史、體質量指數（BMI）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。有研究認為，吸煙與腸息肉的發生密切相關，吸煙強度及吸煙年限與腸息肉的發生風險呈正相關[23]。血脂水平與結直腸息肉的發生密切相關，息肉患者血脂指標異常率高達57.75%[24]。另外，BMI 也是公認的腸息肉危險因素，美國一項針對923例行結腸鏡檢查的非裔美國患者的研究顯示，77%的腸息肉患者的BMI ≥25.0 kg·m-2[25]。膽囊相關疾病與消化道腫瘤的發生存在一定的相關性，但仍存在爭議。耿文斌[26]研究發現，多發膽囊息肉、大小≥0.5 cm的膽囊息肉與腸息肉和腺瘤性息肉的發生存在相關性。本次研究中，吸煙、血脂異常等組間比較有顯著性差異但不是息肉形成的獨立危險因素，本結果與既往研究結果不一致，分析其原因可能與本研究為單中心、小樣本量研究，故統計結果存在較大偏倚有關。

大腸息肉病主要隸屬于中醫的“腸癖”“泄瀉”“便血”“腸瘤”等范疇[27]，病位在大腸與脾胃，涉及肝腎，息肉形成多與脾運失常而致痰熱內生、氣血瘀結相關。本研究202例腸息肉患者的中醫證型分布按頻次從高到低排序依次為脾虛濕瘀證92 例（45.54%）、腸道濕熱證71 例（35.15%）、氣滯血瘀證39 例（19.31%）。大腸息肉患者多脾虛，導致脾失運化，濕阻中焦，或因感受濕熱之邪，或因過食肥甘厚味，釀生濕濁，郁而化熱，導致氣血運行不暢而致瘀血內生，最終引起濕、熱、瘀積聚于腸道而發為息肉。

4 小結

綜上所述，如圖1所示，本研究中，雖然大便性狀改變與結直腸息肉的發生之間相關性仍不具有統計學意義，但不能否認兩者之間的相關性：大便性狀改變患者的腸息肉檢出率高，且以管狀腺瘤為主；腸息肉患者中大便性狀改變患者占比高，且以腹瀉患者居多。年齡的增長、男性患者、Hp 感染、BMI ≥25 kg·m-2是腸息肉發生的危險因素。因此，大便性狀改變的患者建議行腸鏡檢查，排除結直腸相關病變。

圖1 202例腸息肉患者的大便性狀改變、中醫證型分布及影響因素分析結果匯總圖Figure 1 Summary chart of the analysis results for the changes in stool properties，TCM syndrome types，and influencing factors of 202 patients with colorectal polyps