桃紅四物湯加減方聯(lián)合彈力繃帶對植皮術(shù)后供皮區(qū)增生性疤痕的療效觀察

周湘榮， 林小永， 鄭臣校

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東中山 528400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510006）

對于機(jī)體難以完成自我修復(fù)的各類急慢性創(chuàng)面往往需要手術(shù)干預(yù)以覆蓋創(chuàng)面[1]，常見的方法是切取自體中厚皮片移植[2]，其具有操作簡便易行且成活率較高的優(yōu)點(diǎn)。但供皮區(qū)術(shù)后的增生性疤痕成為了新的治療關(guān)注點(diǎn)，增生性疤痕是皮膚及真皮層病理性愈合的產(chǎn)物，以凸起于正常皮膚、質(zhì)堅(jiān)韌、新生血管形成并充血為主要特征[3]。此類疤痕不僅影響美觀和功能，且伴隨著不同程度的瘙癢和疼痛，影響著植皮術(shù)后患者的生活質(zhì)量。彈力繃帶加壓包扎是針對此類增生性疤痕的有效防治手段[4]，但存在患者依從性差及療程長的缺點(diǎn)，如何對當(dāng)前彈力繃帶加壓療法進(jìn)行優(yōu)化有待解決。本研究將桃紅四物湯加減方運(yùn)用于自體大腿中厚皮片切取移植術(shù)后出現(xiàn)供皮區(qū)增生性疤痕的患者，并與單純應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎的患者作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組選取2020年10月至2022年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院（即中山市中醫(yī)院）顯微創(chuàng)傷科門診就診的植皮術(shù)后大腿供皮區(qū)增生性疤痕氣滯血瘀型患者，共62 例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各31 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照趙辨主編、江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社出版的2017年版的《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]中關(guān)于手術(shù)后增生性疤痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于增生性疤痕氣滯血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①中厚皮片移植術(shù)后，大腿供皮區(qū)經(jīng)臨床醫(yī)生檢查后明確符合上述手術(shù)后增生性疤痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述氣滯血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③增生性疤痕病程≤6 個(gè)月；④年齡≥18 歲，性別不限；⑤治療前及治療期間未接受影響本研究療效評價(jià)的其他治療手段；⑥自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②淺表性或萎縮性疤痕患者；③對本研究治療手段過敏或不耐受的患者；④存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病患者；⑤依從性差，未按規(guī)定方案進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予彈力繃帶加壓治療，壓力設(shè)置在20 ～30 mmHg 之間，每日佩戴治療時(shí)間需超過23 h，連續(xù)治療9周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予口服桃紅四物湯加減方治療。具體方藥及劑量：桃仁9 g，紅花6 g，生地黃10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，蟬衣10 g，蜈蚣2 條，牡蠣20 g（先煎）。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院中藥房提供并由煎藥室統(tǒng)一煎煮。煎服方法：每日1 劑，加水400 mL，煎至200 mL 后分裝為2 袋，分別于早晚飯后溫服，連續(xù)服藥4周后停藥1周，再連續(xù)服藥4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 6. 1 疤痕外觀評價(jià) 采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）[7]評分評價(jià)患者的疤痕外觀。指定兩名經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師，分別于治療前后按照VSS 量表的具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疤痕外觀評分，評分結(jié)果不一致時(shí)則取二者的中間值。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）色澤：①局部色澤與其他正常皮膚相近，計(jì)0分；②色澤較淺，計(jì)1分；③混合色澤，計(jì)2 分；④色澤較深，計(jì)3 分。（2）厚度：①與周圍正常皮膚相平，計(jì)0分；②高出周圍正常皮膚0 ～1 mm，計(jì)1 分；③高出周圍正常皮膚1 ～2 mm，計(jì)2分；④高出周圍正常皮膚2 ～4 mm，計(jì)3 分；⑤高出周圍正常皮膚4 mm 以上，計(jì)4 分。（3）血管分布：①局部膚色與其他正常皮膚相近，計(jì)0分；②局部膚色呈粉紅色，計(jì)1分；③局部膚色呈深紅色，計(jì)2 分；④局部膚色呈紫色，計(jì)3 分。（4）柔軟度：①局部柔軟度與其他正常皮膚相同，計(jì)0分；②局部柔軟度接近其他正常皮膚，輕微壓力即可變形，計(jì)1分；③局部給予一定壓力仍可變形，計(jì)2 分；④不能變形，推壓時(shí)整塊移動，計(jì)3分；⑤局部疤痕伸展時(shí)會退縮，呈條索狀，計(jì)4 分；⑥永久性的疤痕攣縮伴功能障礙，計(jì)5 分。總評分在0 ～15分之間，總分越高則表示瘢痕的外觀越差。

1.6.2 增生性疤痕的瘙癢及疼痛程度評估 分別于治療前后協(xié)助患者通過視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法[8-9]完成對瘢痕疼痛和瘙癢程度的評分。0 分對應(yīng)無瘙癢/無疼痛，1 ～3 分對應(yīng)輕微可忍受的輕度瘙癢/輕度疼痛，4 ～6 分對應(yīng)影響睡眠但尚能忍受的中度瘙癢/中度疼痛，7 ～10分對應(yīng)嚴(yán)重影響睡眠且難以忍受的重度瘙癢/重度疼痛。

1.6.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于增生性疤痕的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：瘢痕變平或消失，自覺癥狀基本消退。好轉(zhuǎn)：瘢痕縮小30%以上，或變軟變平，自覺癥狀有所減輕。未愈：瘢痕無變化，或消退不足30%。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.4 安全性評價(jià) 2 組患者治療前后均常規(guī)檢測肝、腎功能，記錄治療相關(guān)不良反應(yīng)。上述所有檢驗(yàn)結(jié)果均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用配對樣本t檢驗(yàn)（組內(nèi)）或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（組間）；若不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組增生性疤痕患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hypertrophic scar[±s或M（P25，P75）]

表1 2組增生性疤痕患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hypertrophic scar[±s或M（P25，P75）]

組別對照組觀察組t/χ2/Z值P值例數(shù)/例31 31性別/[例（%）]男性24（77.42）25（80.65）女性7（22.58）6（19.35）0.097＞0.05年齡/歲47.16±11.60 46.29±11.80 0.293＞0.05病程/周6.00（5.00，8.00）6.00（5.00，9.00）-0.193＞0.05

2.2 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療9 周后，觀察組的總有效率為93.55%（29/31），對照組為70.97%（22/31）；組間比較（χ2檢驗(yàn)），觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組增生性疤痕患者臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of patients with hypertrophic scar [例（%）]

2.3 2組患者治療前后疤痕VSS評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的疤痕VSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疤痕VSS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組增生性疤痕患者治療前后溫哥華瘢痕量表（VSS）評分比較Table 3 Comparison of Vancouver Scar Scale（VSS）scores between the two groups of patients with hypertrophic scar before and after treatment（±s，分）

表3 2組增生性疤痕患者治療前后溫哥華瘢痕量表（VSS）評分比較Table 3 Comparison of Vancouver Scar Scale（VSS）scores between the two groups of patients with hypertrophic scar before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例31 31治療前8.58±1.67 8.97±1.80-0.879＞0.05治療后6.81±1.72①5.74±1.53①②2.576＜0.05 t值8.618 12.353 P值＜0.05＜0.05

2.4 2組患者治療前后疤痕瘙癢程度比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的疤痕瘙癢程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疤痕瘙癢程度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組增生性疤痕患者治療前后瘢痕瘙癢程度比較Table 4 Comparison of scar itching degree between the two groups of patients with hypertrophic scar before and after treatment[例（%）]

2.5 2組患者治療前后疤痕疼痛程度比較表5結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的疤痕疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疤痕疼痛程度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組增生性疤痕患者治療前后疼痛程度比較Table 5 Comparison of pain degree between the two groups of patients with hypertrophic scar before and after treatment[例（%）]

2.6 安全性評價(jià)治療過程中，2 組患者均未見明顯不良反應(yīng)，患者的肝、腎功能等安全性指標(biāo)也均無異常變化。

3 討論

大腿部切取中厚皮片移植是臨床針對創(chuàng)面修復(fù)常用的手段，但供皮區(qū)會形成新的創(chuàng)面，往往表現(xiàn)為增生性的疤痕愈合，伴有色素沉著和瘙癢、疼痛等癥狀[10]。彈力繃帶加壓包扎是針對此類增生性疤痕常用的手段之一，其原理是通過壓力使局部的瘢痕組織的血供減少，一方面抑制了膠原物質(zhì)的合成，另一方面促進(jìn)了相關(guān)基質(zhì)蛋白酶的活性，從而對疤痕的重塑起到了輔助治療效果[11]。但彈力繃帶加壓療法需要6個(gè)月甚至更長的時(shí)間才能獲得較好的療效，漫長的治療過程在給患者的生活帶來負(fù)擔(dān)的同時(shí)也會使其依從性降低[4]，因此，如何優(yōu)化彈力繃帶壓力療法的療效從而減少治療所需時(shí)間有著現(xiàn)實(shí)意義。

根據(jù)大腿供皮區(qū)術(shù)后增生性疤痕的臨床特點(diǎn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“蟹足腫”“黃瓜癰”“肉龜瘡”的范疇[12]。結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，大腿供皮區(qū)術(shù)后增生性疤痕的基本中醫(yī)病機(jī)是絡(luò)脈不通、瘀血停滯。若患者素有脾虛，氣機(jī)不暢而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外加創(chuàng)傷、刀刃金槍損傷皮膚，血溢脈外，氣滯血凝日久則更易見凹凸肉起[13]。因此，在治療上當(dāng)以活血化瘀為主，輔以軟堅(jiān)散結(jié)。

桃紅四物湯出自清代著名醫(yī)家吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花組成，是祛瘀血、暢氣機(jī)的經(jīng)典方劑。張諍等[14]研究表明，桃紅四物湯加減方對創(chuàng)傷后的疼痛有明顯的緩解作用。董永盛等[15]運(yùn)用桃紅四物湯加減治療大面積燒傷愈合后早期瘢痕患者，發(fā)現(xiàn)其對改善疤痕瘙癢，抑制疤痕進(jìn)一步增生效果良好。本研究所使用的桃紅四物湯加減方中，桃仁、紅花可活血祛瘀，消腫止痛，能促進(jìn)疤痕局部瘀血的消散而減輕局部疤痕的色素沉著[16]；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛；川芎活血行氣，為血中氣藥；赤芍涼血祛瘀；生地黃活血化瘀而養(yǎng)血，合當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使瘀去而不傷陰，對疤痕有良好的軟化效果；延胡索活血行氣止痛，能行血中之氣滯、氣中之血滯，專治全身諸痛，為血中氣藥；蜈蚣熄風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，對疤痕積滯日久殘留之瘀血效果良好；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，兼能鎮(zhèn)靜安神。全方諸藥合用，共奏活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功效。

本研究結(jié)果顯示：治療9周后，觀察組的總有效率為93.55%（29/31），對照組為70.97%（22/31），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組對疤痕外觀VSS 評分以及疤痕瘙癢和疼痛程度的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明桃紅四物湯加減聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎能有效改善植皮術(shù)后供皮區(qū)增生性疤痕外觀及瘙癢、疼痛癥狀，其臨床療效優(yōu)于單純彈力繃帶加壓療法，且具有較高的安全性，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。