深刺聽宮穴結合熱補針法治療感音神經性耳聾的臨床觀察

馮維琪， 丁敏， 任思秀， 馮驊， 吳寧波， 任盛苗， 丁伊蘭

（1.無錫市中醫醫院，江蘇無錫 214100；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029）

耳聾是由于各種原因引起的聽覺系統、聽覺傳導系統的病變，從而引起不同程度的聽力減退或喪失，臨床可分為感音神經性耳聾、傳導性耳聾和混合性耳聾，其中以感音神經性耳聾發病率較高，且常規治療方法療效不穩定，部分患者遷延難愈可發展為永久性耳聾，嚴重影響患者的日常生活[1]。本病當歸屬于中醫學“耳聾”“風聾”“久聾”的范疇。中醫藥治療耳聾的歷史悠久，早在《左傳·嘻公二十四年》中就有記載“耳不聽五聲之和謂之聾”，《景岳全書》中提到，治風聾，仍灸上星二七壯，令氣通耳中即愈。其中，針灸療法具有可操作性強、無副作用等優點。大量研究表明，針刺治療感音神經性耳聾療效穩定[2-3]，值得臨床廣泛推廣。針灸學認為，針刺手法與針刺深度是影響針灸療效的兩個關鍵環節，本研究采用深刺聽宮穴結合“熱補針法”為主治療感音神經性耳聾，與西藥組、常規針刺組比較，顯示出有效性與優效性，為臨床治療感音神經性耳聾提供了新的思路與方案，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2022年1月至2022年11月無錫市中醫醫院針灸科、耳鼻喉科病房及門診收治的90 例明確診斷為感音神經性耳聾的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為西藥組、常規針刺組和熱補針法組，每組各30 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過無錫市中醫醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：SZGJ2021121501。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照“十三五”規劃教材《耳鼻咽喉頭頸外科學》[4]中有關感音神經性耳聾的診斷標準擬定。具體表現如下：（1）自覺癥狀：①聽力減退或喪失，日常生活表現為聽不見或聽不清聲音，或在安靜時或噪聲環境中，可聽到聲音但聽不清說話；②可有耳鳴，或只有耳鳴無聽力減退；③伴隨癥狀有眩暈、耳脹悶感或聽覺過敏等。（2）耳科檢查：①外耳道、鼓膜耳鏡和CT 檢查排除占位性等器質性病變；②耳聽診為非客觀性耳鳴；③純音測聽顯示氣、骨導同步下降，氣骨導差值＜10 dB。

1.2.2 中醫辨證標準

參照2019年《中醫內科病證診斷療效標準》[5]中有關“久聾”的診斷標準擬定。具體表現如下：（1）主要癥狀為長時間耳聾，可伴有輕微眩暈、耳鳴；（2）發病時間長，病勢和緩，部分由于突發耳聾后聽力未恢復正常所致；（3）致病因素多為退行性變、缺乏營養、耳毒性藥物等；（4）專科檢查可見鼓膜少光澤，可能伴隨增厚、鈣化、內陷等；（5）聽力檢測提示感音神經性耳聾表現；（6）需與耳脹耳閉、聽神經瘤相鑒別。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②單側患病的非遺傳性后天感音神經性耳聾；③年齡在18 ～85 歲之間；④病程在1年以內；⑤意識清楚，能配合檢查及堅持治療者；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①伴有耳部異物、炎性反應、腫瘤、畸形、外傷、傳染性疾病的患者，如：耳帶狀皰疹、流行性腦脊髓膜炎等；②經耳科檢查為傳導性耳聾、混合性耳聾者或中樞性耳聾的患者；③合并有嚴重心、腦、腎、神經系統或血液系統疾病的患者；④懼針、畏針，無法承諾堅持配合治療或隨訪的患者。

1.5 剔除與脫落標準

①依從性差，無法完成治療者，或治療過程中自行退出者；②在研究過程中出現嚴重不良反應，不宜繼續參加研究者；③中途接受其他治療方案者。

1.6 治療方法

1.6.1 西藥組

給予西藥常規治療。治療方案參考“十三五”規劃教材《耳鼻咽喉科頭頸外科學》[4]中“感音神經性聾”擬定，以營養神經、改善微循環治療為原則，按照常規劑量給予甲鈷胺片（華北制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20031126）口服，每片0.5 mg，每次1 片，每日3 次；銀杏葉片（湖北午時藥業股份有限公司，批號：國藥準字Z20044171）口服，每片19.2 mg，每次1 片，每日3 次，連續服用4周。若出現藥物不良反應及時記錄及上報。

1.6.2 常規針刺組

給予常規針刺治療。治療方案參照“十三五”規劃教材《針灸治療學》[6]中有關“耳鳴耳聾”的治療方法擬定。具體操作方法如下：患者取仰臥位，以安爾碘消毒棉球進行局部皮膚的常規消毒，選用一次性無菌針灸針（無錫佳健醫療器械股份有限公司，蘇械注準20152270225，規格：0.30 mm×40 mm）快速刺皮進針。取穴：主穴取患側聽宮、翳風；配穴取合谷、曲池、中渚；諸穴直刺20 ～30 mm，得氣后采用平補平瀉手法，以局部感覺酸麻重脹“得氣”時即停止捻轉。每次留針30 min，隔天施針1 次，1 周治療3 次，連續治療4周。

1.6.3 熱補針法組

在常規針刺治療的基礎上，給予深刺聽宮穴結合熱補針法治療。具體操作方法如下：患者取舒適坐位，常規消毒穴位局部皮膚，醫者立于患者身旁，選用一次性無菌針灸針（無錫佳健醫療器械股份有限公司，蘇械注準20152270225，規格：0.40 mm × 70 mm）。囑患者張口，先針聽宮穴，押手觸摸到下頜骨髁狀突后方凹陷，采用夾持進針法。押手夾持無菌棉球，捏住針身下端，雙手協同發力，針身約斜45°進針。繼向內下方刺入深度50 ～65 mm，達針刺深度后囑患者保持不動。然后在聽宮行“熱補針法”，即行重插輕提手法多次，之后再拇指向前，食指向后左捻針身，單向捻轉多次，以患者感覺局部有溫熱感為佳，行針時間1 min 后，囑患者緩慢閉口。繼針翳風、合谷、曲池、中渚，針刺方法同常規針刺組，得氣后采用平補平瀉手法，以局部感覺酸麻重脹“得氣”時即停止捻轉。每次留針30 min，隔天施針1次，1周治療3次，連續治療4周。

杜氏“熱補針法”[7-8]是由傳統中醫手法“燒山火”手法去蕪存菁而來。“燒山火”手法是由呼吸、徐疾、提插、捻轉、九六、開闔等多種單式手法經古人多次總結，糅合以上手法中的補法組合而成。杜氏“熱補針法”不拘泥于分層及手法次數，強調在施術過程中“得氣”與“守氣”的重要性，并加以單向捻轉以求“守氣”效應持續時間更長，可操作性強，具有溫經散寒，通絡止痛的效用，形成了獨特的熱補針法，屬于溫通針法的一種。操作要領：施術時一次性進針到達腧穴所需深度，待針下得氣后行重插輕提手法多次，之后再拇指向前，食指向后左捻針身，單向捻轉多次，待針下有溫熱感，留針候氣。

深刺聽宮穴：聽宮穴為手太陽小腸經腧穴，常規針刺深度為25 ～30 mm，一般不超過40 mm[9]，方案中長針向內下方向深刺聽宮穴，刺入深度50 ～65 mm，更接近病灶局部，可提高大腦聽覺中樞興奮性，加速腦組織代謝和修復，改善耳周局部微循環；局部得氣明顯，激發耳部經絡氣血，使經絡暢通，達到復聰的作用。

1.7 觀察指標

1.7.1 純音聽閾測定

分別于治療前后測定2組患者平均聽閾值的變化情況，由耳鼻喉科醫生操作及記錄，根據“純音氣導和骨導聽閾基本測聽法”所規定的方法，采用Clinical Audiometer AC40型純音電測聽儀進行測定。

1.7.2 耳鳴程度分級

0級，無耳鳴；Ⅰ級，在無背景噪聲環境中有耳鳴；Ⅱ級，在有背景噪聲環境中仍感耳鳴，但不影響睡眠；Ⅲ級，在有噪聲環境中感到耳鳴，明顯影響入睡或耳鳴吵醒“睡眠”。

1.7.3 聽力損失程度分級

依據世界衛生組織制定的標準，以500、1 000、2 000、4 000 Hz 共4 個頻率的平均聽閾為依據，將聽力損失進行如下分級：0 級（正常）：≤25 dBHL；1 級（輕度）：26～40 dBHL；2 級（中度）：41～60 dBHL；3 級（重度）：61～80 dBHL；4級（極重度）：≥81 dBHL。

1.8 療效判定標準

參考《突發性聾診斷和治療指南（2015）》[10]中的標準評定臨床療效。

痊愈：患耳純音平均聽閾達到患病前水平或達到健耳水平；顯效：聽閾4 個頻率的平均聽閾改善30 dB 以上；有效：聽閾4 個頻率的平均聽閾改善15～30 dB；無效：聽閾4 個頻率的平均聽閾改善不足15 dB。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較滿足方差齊性采用LSD 檢驗分析，不滿足方差齊性采用H檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較

西藥組30 例患者中，男性17 例，女性13 例；年齡30～81歲，平均年齡（53.83±13.95）歲；病程1～42周，平均病程（18.33±6.72）周。常規針刺組30 例患者中，男性11 例，女性19 例；年齡27～84歲，平均年齡（53.77±13.59）歲；病程1～40周，平均病程（20.61±8.58）周。熱補針法組30 例患者中，男性12例，女性18例；年齡25～81歲，平均年齡（48.73±13.54）歲；病程1～44 周，平均病程（22.49±8.87）周。3組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者治療前后平均聽閾值比較

表1 結果顯示：治療前，3 組患者平均聽閾值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的平均聽閾值均明顯改善（P＜0.05），且熱補針法組在改善平均聽閾值方面明顯優于西藥組與常規針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組感音神經性耳聾患者治療前后平均聽閾值比較Table 1 Comparison of mean hearing thresholds among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment（±s，kHz）

表1 3組感音神經性耳聾患者治療前后平均聽閾值比較Table 1 Comparison of mean hearing thresholds among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment（±s，kHz）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與熱補針法組治療后比較

組別西藥組常規針刺組熱補針法組例數/例30 30 30平均聽閾值治療前58.08±29.28 55.50±25.73 49.83±25.50治療后48.67±30.11①②45.43±24.88①②34.75±23.72①

2.3 3組患者治療前后耳鳴程度分級比較

表2 結果顯示：治療前，3 組患者耳鳴程度分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的耳鳴程度分級均明顯改善（P＜0.05），且熱補針法組在改善耳鳴程度分級方面明顯優于西藥組、常規針刺組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組感音神經性耳聾患者治療前后耳鳴程度分級比較Table 2 Comparison of tinnitus grade among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment[例（%）]

2.4 3組患者治療前后聽力損失程度分級比較

表3 結果顯示：治療前，3 組患者聽力損失程度分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，熱補針法組聽力損失程度分級明顯改善（P＜0.05），西藥組、常規針刺組聽力損失程度分級無明顯改善（P＞0.05）。

表3 3組感音神經性耳聾患者治療前后聽力損失程度分級比較Table 3 Comparison of hearing loss grade among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment[例（%）]

2.5 3組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：熱補針法組總有效率為80.00%（24/30），常規針刺組為43.33%（13/30），西藥組為50.00%（15/30）。熱補針法組療效優于常規針刺組與西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 3組感音神經性耳聾患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）[例（%）]

3 討論

感音神經性耳聾（sensorineural hearing loss，SNHL）是指因聲波感受和分析路徑（內耳聽毛細胞、聽神經、血管紋或螺旋神經節）引起的聽力障礙，從而造成患者聽力減退或聽力喪失[11]。研究[12]顯示，2006年我國耳聾人數在殘疾人數中占比達四分之一。近年來，隨著人口老齡化、噪音污染、藥物毒性等原因，耳聾人數呈現快速上升的趨勢，目前已成為影響居民健康的全球性問題，其中，感音神經性耳聾患者占耳聾分型的60%以上。其發病機制尚無統一認識，大多數學者認為，耳聾的發病機制可為單因素或多因素共同作用的結果，主要有以下觀點[13]：①可能為病毒感染引起局部血管收縮，進而引起內耳功能障礙引起聽力下降；②內耳血供由于其解剖的特殊性，任何通路上的循環障礙均可引起內耳細胞損傷；③各種原因引起的顱內壓、鼻咽腔壓力突然升高，造成迷路窗膜損壞引起眩暈及耳聾；④免疫機制異常，引起內耳中血管膜降解，造成內耳缺血缺氧。另外，心理因素與SNHL的關系也越來越受到重視[14]。現代醫學尚無統一治療方案[15]，主要以對癥治療為主，包括藥物療法，如營養神經、改善微循環、抗病毒治療等，高壓氧治療，新型治療方案如干細胞治療等，多種現代醫學治療方案雖有一定療效，但仍有部分患者聽力不能恢復，甚至發展為永久性聽力喪失[16]。

中醫關于耳聾的記載最早見于馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》，因耳鳴、耳聾臨證常兼出現，故古籍常將兩者統一作述，如《諸病源候論·耳病諸疾》云：“耳鳴不止，則變成聾。”《內經》認為，本病病機無外乎虛實兩類，虛者可因氣虛、血虛、液脫、髓減等，實者可因六淫、肝逆、腸胃不和等，奠定了耳聾辨證的基礎，歷代醫家論述皆宗于此，如《古今醫統·耳證門》也說：“耳聾證，乃氣道不通，痰火郁結。”《醫林改錯》作者王清任認為，瘀血導致耳聾為病機。《醫貫·卷五》言：“至于陰虛者，亦有耳聾。”《溫熱經緯》云：“金受火爍，則耳聾。”中醫治療方案以辨證論治為基礎，如補益肝腎、補脾益氣、活血化瘀、祛痰散熱等大法。針灸療法無副作用，可操作性強，在耳聾的臨床治療中占據主導地位。現代研究[17]表明，針灸治療耳聾主要依靠以下機制：①刺激耳廓周圍神經，改善內耳微循環，提高內耳毛細血管通透性以達到治療效果；②針刺可提高耳蝸細胞的興奮性，從而增強聽覺功能；③針刺作用于大腦皮層聽覺中樞，提高神經中樞興奮性。王茗茗等[18]研究突發性耳聾患者針刺與血液流變學的關系，通過觀察血漿黏度比、紅細胞電泳、紅細胞壓積和纖維蛋白原、血沉等血液流變學指標，得出結論：針灸療法可以改善機體的血液流變學指標和微循環，促進耳聾患者的臨床康復。韋永政等[19]總結林國華教授針灸治療難治性突發性耳聾經驗，主張臨證必用聽宮，主取少陽經穴，輔予辨經取穴，必要時調氣調神、加取募穴，共奏通耳復聰之效。大量臨床報道顯示出針灸治療耳聾療效的確切性，為臨床針灸治療本病提供了堅實的科學依據。

本研究治療方案的擬定秉承傳統針灸思維，強調針灸取效的兩個關鍵環節，即針刺深度及針刺手法，以追求針灸療效最大化，采用深刺聽宮穴結合熱補針法為主治療感音神經性耳聾，取得滿意療效。聽宮穴屬手太陽小腸經，為手、足少陽和手太陽三經之會，高式國在《針灸穴名解》解釋“耳司聽，故名聽宮，宮，深室也，以喻耳竅。”位于面部耳前，經絡循行過耳，主治耳鳴、耳聾等耳疾，如《靈樞·厥病》言：“耳聾無聞，取耳中。”耳中即聽宮穴。《針灸逢源》云：“聽宮在耳中珠子。大如赤小豆。治失音癲疾耳聾蟬鳴。”針刺聽宮可以調節耳內經氣的盈虧，具有開竅聰耳、通經活絡的功效。從解剖學來看，聽宮下組織依次為皮膚、皮下組織、外耳道軟骨、腮腺囊，前方為腦膜中動脈、下頜神經，后方為頸內動脈、頸內靜脈、迷走神經、舌下神經、副神經。《素問·刺要論》記載：“病有浮沉，刺有淺深，各有至理，無過其道。”針刺深淺的療效差異說法不一，國醫大師程莘農認為，針刺淺深是毫針刺法的重要技術指標之一，可直接決定療效[20]。臨床觀察發現，深刺聽宮穴較淺刺療效更佳[21-22]。

針灸學理論認為，針至病位方能氣至病所，明辨病位所在，并采用不同的針刺深度、角度、方向及針刺手法，使術有所施，才能效如桴鼓[23]。杜氏“熱補針法”屬于溫通針法的一種，具有刺激量大、傳導力強的特點。溫通針法治療感音神經性耳聾已有臨床報道，研究[24-25]表明，溫通針法治療突發性耳鳴耳聾，具有簡便廉驗的優點，值得臨床推廣。黃勁柏[26]報道1 例運用改良“燒山火”手法針刺治療耳聾醫案，療效滿意。深刺聽宮穴結合熱補針法，在治療過程中充分體現了溫、通的治療作用。通，有疏通經脈之意；溫，能振奮陽氣，祛除邪氣。疏通耳部經絡，通調全身氣血，欲溫先通，以通促溫，濡養耳竅。深刺聽宮穴結合熱補針法，可增強聽宮穴局部針感，使耳部郁滯之經氣得以疏通，氣血得以調和，從而使“壅塞”之耳竅頓開，耳聰復初。余常規針刺取穴中以局部與遠端取穴相配合，翳風位于耳垂后，《針灸大成》曰：“翳風，主耳鳴耳聾。”合谷、曲池屬手陽明大腸經，“經絡所過，主治所及”，手陽明大腸經循行過耳，故可治耳疾。中渚屬手少陽三焦經，有疏風通絡、通利耳竅之功，亦是治療耳聾驗穴。

本研究結果顯示：經治療4 周后，3 組患者的平均聽閾值均明顯改善（P＜0.05），且熱補針法組在改善平均聽閾值方面明顯優于西藥組與常規針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，3 組患者的耳鳴程度分級均明顯改善（P＜0.05），且熱補針法組在改善耳鳴程度分級方面明顯優于西藥組、常規針刺組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，熱補針法組聽力損失程度分級明顯改善（P＜0.05），西藥組、常規針刺組聽力損失程度分級無明顯改善（P＞0.05）。熱補針法組總有效率為80.00%（24/30），常規針刺組為43.33%（13/30），西藥組為50.00%（15/30）。熱補針法組療效優于常規針刺組與西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究采用深刺聽宮穴結合熱補針法治療感音神經性耳聾，能明顯改善患者的聽力與耳鳴癥狀，療效確切，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。