“按揉拔抖”理筋手法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能及炎癥因子的影響

李志浩， 李祥恒， 梁祖建

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510240）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨傷科常見疾病，以45 歲以上的中老年患者為主，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹甚至畸形，X線平片特征表現(xiàn)為軟骨退變、骨刺形成和關(guān)節(jié)間隙變窄等，其基本病理過程為在各種因素單獨或共同作用下，關(guān)節(jié)組織分泌炎癥因子，刺激滑膜并引起滑膜增生、軟骨退變、關(guān)節(jié)液減少及骨贅形成等[2]。隨著病程發(fā)展，疼痛導(dǎo)致患者情緒波動、功能受限并影響生活質(zhì)量[3]。其治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療，目前大多數(shù)患者仍以非手術(shù)治療為主，如口服藥物治療、關(guān)節(jié)腔藥物注射、物理療法、運動療法等。中醫(yī)藥治療本病方法多樣，可通過中藥內(nèi)服和外用、推拿、針灸、功法導(dǎo)引、綜合療法等達(dá)到治療疾病的目的[4]。中醫(yī)藥治療因其療效好、副作用少等優(yōu)勢，近年來在治療膝骨關(guān)節(jié)炎過程中，逐漸被人們接受。中醫(yī)骨傷科理筋手法因其無需服用藥物、無侵入性操作、醫(yī)患協(xié)作性強(qiáng)，較內(nèi)服藥物及針灸治療，更容易被患者群體接受。經(jīng)筋是從屬于十二經(jīng)脈的機(jī)體筋肉系統(tǒng)的總稱，有關(guān)“筋”的記載最早見于《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》[5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中進(jìn)一步豐富了有關(guān)筋與膝關(guān)節(jié)的理論闡述[6]。理筋手法作為中醫(yī)骨傷科傳統(tǒng)正骨手法中的一部分，“按揉拔抖”手法是本研究組梁祖建教授基于中醫(yī)典籍理論，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)出來的獨特理筋手法，具有活血通經(jīng)、消腫止痛、解除痙攣、理經(jīng)復(fù)位、松解粘連、通利關(guān)節(jié)、平衡陰陽的作用[7]。本研究用“按揉拔抖”理筋手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得較好的療效，為臨床治療本病提供了新思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組選取2020年10月至2021年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診就診的88 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)分配原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各44 例。本研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[8]制定膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨擦音（感）。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②條或①+④+⑤條或①+③+④+⑤條，即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②了解本研究內(nèi)容后自愿加入本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3 周內(nèi)使用其他方式治療的患者；②存在推拿及關(guān)節(jié)腔穿刺禁忌證的患者；③存在認(rèn)知障礙或精神異常的患者；④合并有血液病、皮膚病、心臟病以及惡性腫瘤的患者；⑤對玻璃酸鈉注射液過敏的患者；⑥有外傷史或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變的患者；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧依從性差，不能配合研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。用法：玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：LG Life Sciences，Ltd.；批準(zhǔn)文號：注冊證號H20060134），膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1 次，每次25 mg，共治療5周[9]。

1.5.2 治療組 給予“按揉拔抖”理筋手法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。①玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法同對照組。②“按揉拔抖”理筋手法治療。操作方法：首先根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》下肢陰陽六經(jīng)的經(jīng)筋循行分布規(guī)律理論，充分按、揉膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外、后側(cè)的經(jīng)筋、筋結(jié)點、阿是穴，充分放松關(guān)節(jié)周圍軟組織。然后助手輔助固定患者上半身，操作者雙手握住患者下肢后踝跟腱部，先緩慢用力牽引拔伸，放松關(guān)節(jié)，最后再行抖法使關(guān)節(jié)韌帶、肌腱與骨結(jié)構(gòu)關(guān)系重適應(yīng)。操作過程約10～20 min，每周2次，共治療5周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[10]，將療效分為優(yōu)、良、可、差4 個等級。其中，優(yōu)：患側(cè)疼痛消失，活動自如；良：患側(cè)疼痛基本消失，但活動時偶有疼痛；可：患側(cè)疼痛明顯減輕，但活動時仍有疼痛；差：癥狀未見明顯改善。總有效率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)+可的例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法[11]評估患者的疼痛程度，即患者在標(biāo)有0～10數(shù)字的尺子上標(biāo)出能代表其自身疼痛程度的數(shù)字，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能評估 采用利斯霍姆膝關(guān)節(jié)功能評價量表（Lysholm knee scoring scale，LKSS）評分法[12]評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，該量表總分為100 分，其中疼痛25 分，運動及日常活動50 分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定25 分；分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。觀察2組患者治療前后LKSS評分的變化情況。

1.6.4 炎癥指標(biāo)檢測 腫瘤壞死因子α（TNF-α）及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）參與膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)過程，兩者的表達(dá)水平可在一定程度上反映炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[13-14]。分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2 組患者血清TNF-α、MMP-9水平。

1.6.5 安全性評價 觀察2 組患者治療過程中感染、血栓形成、靜脈炎、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價2組治療方案的安全性。

1. 7 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者隨訪情況及基線資料比較納入研究的88 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～10 個月，中位數(shù)為8個月。表1結(jié)果顯示：治療組44例患者中，男4 例，女40 例；年齡35～85 歲，平均（64.64±11.95）歲；病程3個月～6年，平均（47.20±48.42）個月。對照組44例患者中，男5例，女39例；年齡36～85歲，平均（65.09±11.72）歲；病程2個月～6年，平均（48.52±49.64）個月。2組患者的性別、年齡、病程、X線分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with knee osteoarthritis（±s）

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with knee osteoarthritis（±s）

組別對照組治療組χ2/t值P值例數(shù)/例44 44性別/[例（%）]男性5（11.36）4（9.09）0.124 0.725女性39（88.64）40（90.91）年齡/歲65.09±11.72 64.64±11.95 0.189 0.851病程/個月48.52±49.64 47.20±48.42 0.187 0.852 X線分級/[例（%）]Ⅰ級15（34.09）13（29.55）0.209 0.645Ⅱ級29（65.91）31（70.45）

2.2 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療5 周后，2 組患者整體情況均有不同程度好轉(zhuǎn)，治療組的總有效率為95.45%（42/44），對照組為81.82%（36/44），組間比較（χ2檢驗），治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 3 2 組患者治療前后疼痛VAS 評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的疼痛感均明顯緩解，VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組在緩解疼痛方面作用更優(yōu)，其VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例44 44治療前6.05±1.57 6.07±1.55-0.680 0.946治療后2.77±1.48①1.95±1.22①②2.835 0.006 t值22.306 29.645 P值0.000 0.000

2.4 2 組患者治療前后LKSS 評分比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的LKSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的膝關(guān)節(jié)功能均得到改善，LKSS 評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組在改善膝關(guān)節(jié)功能方面作用更優(yōu)，其LKSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后利斯霍姆膝關(guān)節(jié)功能評價量表（LKSS）評分比較Table 4 Comparison of Lysholm knee scoring scale（LKSS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后利斯霍姆膝關(guān)節(jié)功能評價量表（LKSS）評分比較Table 4 Comparison of Lysholm knee scoring scale（LKSS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例44 44治療前68.91±7.92 69.66±7.87-0.446 0.657治療后78.11±5.62①84.50±5.05①②-5.604 0.000 t值-14.418-19.222 P值0.000 0.000

2.5 2 組患者治療前后血清TNF-α、MMP-9 水平比較表5 和表6 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清TNF-α、MMP-9 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清TNF-α、MMP-9 水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組在降低血清TNF-α、MMP-9水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明兩種治療方案均能起到降低炎癥反應(yīng)的作用，但理筋手法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射較單一玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射在降低炎癥反應(yīng)方面作用更明顯。

表5 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 5 Comparison of tumor necrosis factor α（TNF-α）level between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment [±s，（μg·L-1）]

表5 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較Table 5 Comparison of tumor necrosis factor α（TNF-α）level between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment [±s，（μg·L-1）]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例44 44治療前9.28±2.03 9.27±1.96 0.029 0.977治療后5.24±1.41①4.45±1.31①②2.727 0.008 t值24.187 27.214 P值0.000 0.000

表6 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平比較Table 6 Comparison of serum matrix metalloproteinase 9（MMP-9）level between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment[±s，（pg·mL-1）]

表6 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平比較Table 6 Comparison of serum matrix metalloproteinase 9（MMP-9）level between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment[±s，（pg·mL-1）]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數(shù)/例44 44治療前35.57±4.58 35.66±4.51-0.091 0.927治療后21.21±4.23①17.16±3.41①②4.934 0.000 t值34.767 46.683 P值0.000 0.000

2.6 安全性評價治療過程中，2 組患者均無感染、血栓形成、靜脈炎、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床常見疾病，其病因病理和疼痛機(jī)制尚未完全明確。相關(guān)研究結(jié)果[15-16]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)的疼痛可能與炎癥引發(fā)的繼發(fā)性疼痛、關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力改變，以及軟骨、半月板、交叉韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)功能改變有關(guān)，因而這些部位單純的損傷不引起疼痛。在膝關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程中，細(xì)胞因子、氧自由基、基質(zhì)金屬蛋白酶及炎癥介質(zhì)等相關(guān)因子參與了炎癥或細(xì)胞代謝過程[17]。其中，腫瘤壞死因子α（TNF-α）作為膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中的重要遞質(zhì)，可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，并與其他炎癥介質(zhì)共同促進(jìn)軟骨吸收[18]。而基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）為一種特異性明膠酶，在骨性關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程中，MMP-9 的過量表達(dá)主要可促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解、暴露并破壞膠原的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)軟骨造成永久的破壞[19]。

中醫(yī)雖無膝骨關(guān)節(jié)炎病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“傷筋”“痹證”等范疇。膝關(guān)節(jié)損傷后瘀血阻滯及素體氣血虛弱、血不榮筋是其發(fā)生的病因，而經(jīng)筋的病理變化又影響氣血的運行，進(jìn)一步加劇疼痛，從而導(dǎo)致“不榮則痛”或“不通則痛”[20-21]。目前，對于早期膝骨關(guān)節(jié)炎的治療仍以保守治療為主，中醫(yī)外治法可達(dá)到滿意的治療效果[22-23]，相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的保守治療而言，中醫(yī)療法具有安全、方便、價廉和副作用少、遠(yuǎn)期療效可觀等優(yōu)點而備受患者青睞。在眾多保守治療方案中，理筋手法富有中醫(yī)特色。本研究的“按揉拔抖”理筋手法是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院梁祖建教授在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果的同時，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗，總結(jié)歸納而成的特色推拿手法，具有輕巧柔和、兼顧內(nèi)外、理筋整骨的特點，針對膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著。中醫(yī)正骨理筋手法，既能松解局部粘連組織，增加本體反饋，使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力降低，又能加速局部氣血運行，改善營養(yǎng)代謝，從而促進(jìn)組織修復(fù)，其定位明確、作用直接、輕巧柔和，整套手法包含點按、揉、拔、抖四個動作，通過全套手法治療，調(diào)理經(jīng)筋，松解筋結(jié)，整理筋骨，既能緩解局部疼痛，亦可改善關(guān)節(jié)活動功能。

隨著我國人口老齡化的加劇以及居民運動方式的改變，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有明顯上升的趨勢[24-25]。針對本病的保守治療包括對癥止痛及抑制炎癥等，近期療效可觀，但是遠(yuǎn)期療效缺乏可靠數(shù)據(jù)。手術(shù)治療主要針對中晚期膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損患者[26]，并不能覆蓋更多早期患者的治療需求。中醫(yī)學(xué)在骨傷科疾病中的優(yōu)勢日益凸顯，因此充分發(fā)揮中醫(yī)療法優(yōu)勢，繼承總結(jié)名家經(jīng)驗，提出高效便捷的中醫(yī)治療方案極為必要。

本研究運用梁祖建教授理筋手法治療對比目前臨床常見的西醫(yī)療法，這種對比有利于凸顯手法的優(yōu)勢，也利于手法的傳承發(fā)展和踐行。“按揉拔抖”理筋手法緊承傳統(tǒng)中醫(yī)理念，操作簡易，實踐證明療效顯著，患者易于接受，能為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供一定的參考。本研究結(jié)果亦表明，本理筋手法更能顯著緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、腫脹等癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。