鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢性乙型肝炎肝纖維化患者的肝纖維化指標影響的系統評價

楊乾方， 葉婷， 林子程

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001；3.海南省三亞市中醫院，海南三亞 572000）

肝纖維化是指由于肝細胞發生凋亡或壞死，刺激肝星狀細胞使之活化產生大量細胞外基質，細胞外基質不斷累積形成瘢痕組織并沉積在肝組織內，進而逐漸替代肝實質的病理過程。慢性乙型肝炎（簡稱“慢乙肝”）是導致肝纖維化進展的主要原因[1-2]。流行病學研究顯示，我國目前慢乙肝患病率約為3.85%，發病多與年齡、性別、地域等因素有關，發病人群以中年人為主，男性多于女性，南方地區多于北方地區[3]。肝纖維化是肝硬化的早期階段，此時若患者能得到有效治療可促進肝纖維化逆轉，延緩慢乙肝的進展。現代醫學治療慢乙肝肝纖維化，通常以延緩病變進展、降低癌變風險為目標，采用抗病毒、抗氧化等藥物治療為主，雖短時療效顯著，但長期服用可產生不良反應及肝腎損害，這使部分患者難以接受。與常規西醫治療方案相比，中醫藥治療較有效且不良反應少，已被患者所接受。

慢乙肝纖維化可歸屬中醫學的“臌脹”“癥瘕”“積聚”等范疇。鱉甲煎丸首載于《金匱要略》，由醫圣張仲景所創制，全方由鱉甲、硝石、大黃、土鱉蟲、蜣螂、鼠婦蟲、蜂房、牡丹皮、桂枝、桃仁、紫葳、黃芩、柴胡等23 味中藥組成。該方寒熱并用，攻補兼施，升降結合，氣血津液同治，原是治療瘧母的方藥，如今已被應用于以肝病為主的各類疾病的臨床治療中，并取得了良好療效[4-9]。本研究運用循證醫學的方法，系統搜集有關鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），分析其對肝纖維化指標、肝功能的影響并評價其安全性，以期為臨床治療慢乙肝肝纖維化提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（Wanfang Data）、 Cochrane 圖書館（Cochrane Library）、PubMed、荷蘭醫學文獻數據庫（Embase）7 個數據庫中自2010年1月至2022年12月發表的鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化的臨床隨機對照試驗的文獻，語種限制為中文和英文。中文檢索詞采用鱉甲煎丸、恩替卡韋、慢性乙肝肝纖維化/乙型肝炎肝纖維化/肝纖維化、隨機對照試驗；英文檢索詞采用Biejiajian Pills、Entecavir、 chronic hepatitis B liver fibrosis/hepatitis B liver fibrosis/liver fibrosis、 randomized controlled trials。檢索策略采用主題詞和自由詞檢索相結合。

納入以下文獻：（1）符合循證醫學的PICOS 原則，即研究對象的年齡、性別、病例來源不限，符合國際公認的疾病診斷標準；（2）干預手段：試驗組采用鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療，對照組采用抗病毒類西藥或安慰劑等（種類不限）；（3）結局指標：肝纖維化活動指標[透明質酸酶（hyaluronidase，HAase）、層黏蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原（procollagen type Ⅲ，PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-Col）]、肝纖維化程度指標[肝硬度測定值（liver stiffness measurement，LSM）]；（4）研究設計為RCTs。

排除以下文獻：（1）重復發表的文獻僅選擇1篇納入；（2）回顧性研究、基礎理論探討、實驗研究及文獻綜述；（3）對照組采用中醫藥治療，試驗組除鱉甲煎丸聯合恩替卡韋外還加用其他中醫藥治療的文獻；（4）療程及效應指標數據不明確的文獻。

通過閱讀文題、摘要及全文，篩選符合納入與排除標準的文獻。對納入文獻的結果進行交叉核對，如遇分歧則由第3位評價者決定是否將其納入。將最終選出的文獻進行歸類，并使用Excel 對研究資料進行輸入匯總。

1.2 文獻的質量評價使用Cochrane 系統評價手冊（第5版）[10]中的RCTs偏倚風險評估工具對納入的研究進行方法學質量的評價，偏倚類型包括選擇偏倚（隨機序列生和分配隱藏）、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚共6 個方面。兩位評價者獨立平行對6 個方面的偏倚按“低風險”“未知風險”“高風險”3個等級進行評估，如遇分歧則需兩人協商解決或由第3位評價者裁定。

1.3 統計學方法采用RevMan 5.3軟件對納入的文獻數據進行Meta 分析。二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%可信區間（CI）表達，連續性變量則采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（SMD）及其95%可信區間（CI）表達，以P＜0.05 表示試驗組與對照組之間差異有統計學意義。對納入文獻異質性情況主要通過P值和I2值大小判斷：（1）若納入結局指標P＞0.1，I2=0 時，判斷為無異質性；當P＞0.1，I2＜50%，說明異質性較小，以上兩種情況的統計方法均采用固定效應模型。（2）當P≤0.1，I2≥50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型；并需采取敏感性分析，通過剔除單項研究法對研究進行逐一剔除，據此判斷其結果的穩定性。根據療程的不同進行亞組分析，對療效進行多角度探討，為鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化的臨床實踐提供證據。當納入的RCTs文獻數≥10篇時，通過繪制倒漏斗圖對發表偏倚情況進行分析判斷。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果搜索各數據庫，最初獲得潛在文獻389 篇（中文文獻385 篇，英文文獻4 篇），剔除重復文獻322 篇，參照納入與排除標準，通過閱讀題目和摘要，排除非RCTs 文獻35 篇，對剩余的32篇文獻查找全文，閱讀全文進一步排除22 篇文獻，最終納入10 項RCTs[11-20]。鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化文獻的篩選流程如圖1所示。

2. 2 納入研究的基本特征共納入938 例患者，其中試驗組466例，對照組472例。對照組的干預措施為口服恩替卡韋分散片（0.5 mg/次，qd），試驗組的干預措施為口服鱉甲煎丸（3 g/次，tid）聯合恩替卡韋分散片（0.5 mg/次，qd）。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入的鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化研究的基本特征Table 1 The general information of RCTs of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of chronic hepatitis B liver fibrosis（±s）

表1 納入的鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化研究的基本特征Table 1 The general information of RCTs of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of chronic hepatitis B liver fibrosis（±s）

注：T：試驗組；C：對照組。A：鱉甲煎丸；B：恩替卡韋分散片。①：透明質酸酶（hyaluronidase，HAase）；②：層黏連蛋白（laminin，LN）；③Ⅲ型前膠原（procollagen type Ⅲ，PC-Ⅲ）；④Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-Col）；⑤：肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）

納入研究雷君2019[11]沙拉買提2017[12]王望國2017[13]胡衛敏2020[14]李愛民2017[15]吳玉葉2016[16]關華2017[17]任姣姣2020[18]梁賢棟2015[19]徐禮通2014[20]病例數/例T（男/女）34/11 26/19 30/28 32/30 29/14 25/25 26/24 32/18 30/20 23/15 C（男/女）30/21 24/21 29/29 34/28 27/16 22/28 29/21 32/18 22/16年齡/歲T 50.23±13.69 42.0±4.6 42.0±4.6 54.9±2.6 41.24±9.18 28.2±10.2 51.8±7.5 38.00±8.55 50.10±15.82 48.5±9.2 C 52.76±12.02 41.9±4.5 41.9±4.5 56.1±2.1 39.78±9.22 55.5±7.8 37.00±7.78 48.65±14.33 47.9±10.5干預措施T A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B CBBBBBBBBBB療程/周24 48 48 12 48 48 24 24 48 12結局指標①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③①②③④①②③④①②③④①②③①②③④⑤①②③

2.3 納入文獻質量評價所納入的10 項研究[11-20]均提及隨機分組，其中有3 篇[15-16，20]采用隨機數字表法分組，1篇[13]按照治療方案不同分組，1篇[14]采用隨機平行分組法，其余具體方法未提及。所有研究均未提及是否實施盲法，是否分配隱藏；均未說明是否出現病例退出和失訪情況；均未提及是否有選擇性報道結果及是否有其他偏倚。所有研究均說明患者年齡、性別等基線資料具有可比性，結局數據均報告完整。納入研究的總體偏倚分析結果見圖2。

圖2 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化研究的總體偏倚分析Figure 2 The analysis of the overall bias of the RCTs of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of chronic hepatitis B liver fibrosis

2.4 肝纖維化指標的Meta分析結果

2. 4. 1 透明質酸酶（HAase）水平 共有10 項研究[11-20]報道了慢乙肝肝纖維化患者的HAase 水平。10 項研究共納入938 例受試者。異質性檢驗顯示，10 項研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=92%），結果見圖3-A。采用隨機效應模型進行分析顯示：合并檢驗分析結果Z= 11.14，HAase 水平的合并效應量以及95%置信區間為MD =-89.32，95% CI（-105.04，-73.60），且P＜0.000 01，表明與對照組比較，試驗組HAase水平改善更顯著。

圖3 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢乙肝肝纖維化患者透明質酸酶（HAase）水平影響的Meta分析Figure 3 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the hyaluronidase（HAase）level of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

根據療程的不同，分為治療12周、治療24周和治療48 周3 個亞組進行分析。亞組分析結果顯示：治療12周的各研究間無異質性（P=0.62，I2=0），HAase 的合并效應量以及95%置信區間為MD =-61.46，95 % CI（-73.36，-49.56），且P＜0.000 01；治療24 周的各研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=98%），可能與納入樣本量的大小有關，其合并效應量以及95%置信區間為MD=-103.17，95%CI（-135.41，-70.93），且P＜0.000 01；治療48周的各研究間無異質性（P=0.47，I2=0），其合并效應量以及95%置信區間為MD=-98.57，95%CI（-107.96，-89.18），且P＜0.000 01。結果提示不同療程時試驗組HAase 水平的改善均優于對照組。結果見圖3-B ～D。

2.4.2 層黏連蛋白（LN）水平 共有10項研究[11-20]報道了慢乙肝肝纖維化患者的LN水平。10項研究共納入938例受試者。異質性檢驗顯示，10項研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=93%），見圖4-A，可能是由療程不同所致。采用隨機效應模型進行分析顯示：合并檢驗分析結果Z=8.04，LN水平的合并效應量以及95%置信區間為MD =-43.47，95 % CI（-54.06，-32.88），且P＜0.000 01，表明試驗組LN水平的改善優于對照組。

圖4 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢乙肝肝纖維化患者層黏連蛋白（LN）水平影響的Meta分析Figure 4 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the laminin（LN）level of the patients with chronic hepatits B liver fibrosis

根據療程的不同，分為治療12周、治療24周和治療48 周3 個亞組進行分析。亞組分析結果顯示：治療12 周的各研究間無異質性（P= 0.29，I2=11%），LN 的合并效應量以及95%置信區間為MD =-43.05，95 % CI（-47.90，-38.20），P＜0.000 01；治療24 周的各研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2= 95%），可能與用藥劑量不同有關，其合并效應量以及95%置信區間為MD =-33.13，95%CI（-49.70，-16.55），P＜0.000 01；治療48周的各研究間異質性明顯（P=0.07，I2=54%），排除吳玉葉[13]的研究后，研究間異質性顯著降低（P＜0.000 01，I2=23%），其合并效應量以及95%置信區間為MD =-54.61，95% CI（-67.97，-41.25），P＜0.000 01。結果提示不同療程時試驗組LN水平的改善均優于對照組。結果見圖4-B ～D。

2. 4. 3 Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）水平 共有10 項研究[11-20]報道了慢乙肝肝纖維化患者的PC-Ⅲ水平。10 項研究共納入938 例受試者。異質性檢驗顯示，10 項研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=89%），見圖5-A，可能是由療程不同所致。采用隨機效應模型進行分析顯示：合并檢驗分析結果Z=10.16，PC-Ⅲ水平的合并效應量以及95%置信區間為MD =-51.60，95% CI（-61.56，-41.64），P＜0.000 01，表明試驗組PC-Ⅲ水平的改善優于對照組。

圖5 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢乙肝肝纖維化患者Ⅲ型前膠原蛋白（PC-Ⅲ）水平影響的Meta分析Figure 5 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the procollagen type Ⅲ（PC-III）level of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

根據療程的不同，分為治療12周、治療24周和治療48 周3 個亞組進行分析。亞組分析結果顯示：治療12周的各研究間無明顯異質性（P=0.18，I2=46%），PC-Ⅲ的合并效應量以及95%置信區間為MD =-59.02，95% CI（-69.59，-48.44），P＜0.000 01；治療24 周的各研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2= 92%），可能與用藥劑量不同有關，其合并效應量以及95%置信區間為MD =-41.72，95%CI（-57.19，-26.24），P＜0.000 01；治療48周的各研究間異質性明顯（P=0.07，I2=54%），可能與納入樣本量的大小有關，排除吳玉葉[13]的研究后，研究間無異質性（P＜0.000 01，I2=0%），其合并效應量以及95%置信區間為MD =-57.11，95%CI（-68.08，-46.14），P＜0.000 01。結果提示不同療程時試驗組PC-Ⅲ水平的改善均優于對照組。結果見圖5-B ～D。

2. 4. 4 Ⅳ型膠原（Ⅳ-Col）水平 共有7 項研究[11-13，15-17，19]報道了慢乙肝肝纖維化患者的Ⅳ-Col水平。7 項研究共納入638 例受試者。異質性檢驗顯示，7 項研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=97%），見圖6。采用隨機效應模型進行分析顯示：合并檢驗分析結果Z=3.31，Ⅳ-Col水平的合并效應量以及95%置信區間為MD=-37.37，95%CI（-59.46，-15.27），P=0.000 9，表明試驗組Ⅳ-Col水平的改善優于對照組。因報道Ⅳ-Col 水平的研究只有7篇，文獻量偏少，故未做亞組分析。

圖6 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢乙肝肝纖維化患者Ⅳ型膠原（Ⅳ-Col）水平影響的Meta分析Figure 6 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the collagen type Ⅳ（Ⅳ-Col）level of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

2.4.5 肝硬度值（LSM） 共有4 項研究[11-13，19]根據LSM 值對慢乙肝肝纖維化患者的肝纖維化指標進行評價。4 項研究共納入402 例受試者。異質性檢驗顯示，4項研究間無異質性（P=0.81，I2=0%），見圖7。采用固定效應模型進行分析顯示：合并檢驗分析結果Z=9.95，LSM值的合并效應量以及95%置信區間為MD =-2.74，95%CI（-3.28，-2.20），P＜0.000 01，表明試驗組LSM值的改善優于對照組。

圖7 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢乙肝肝纖維化患者肝硬度值（LSM）影響的Meta分析Figure 7 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the liver stiffness measurement（LSM）of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

2.5 安全性分析納入的研究中有2項研究[15，17]報告了不良反應。試驗組主要不良反應如頭暈、頭痛、胃腸道反應等可能與藥物因素（中藥的來源、炮制、配伍和劑量）、機體因素（患者的年齡、體質等）、環境因素等有關；對照組的不良反應主要表現為頭痛、乏力等。與對照組比較，試驗組并未增加不良事件的發生率，2組之間差異無統計學意義（P=0.67）。

2. 6 發表偏倚分析以納入研究的結局指標HAase、LN 及PC-Ⅲ（涉及文獻≥10 篇）的MD 值為橫坐標，MD 值對數標準誤SE（log[MD]）的倒數為縱坐標，對鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化患者的HAase、LN 及PC-Ⅲ水平進行漏斗圖分析，結果見圖8。HAase 水平的漏斗圖顯示：散點零散分布無規律，說明納入文獻的發表偏倚可能性較大；LN 水平的漏斗圖顯示：散點分布無規律，零散不均勻，說明納入文獻存在發表偏倚的可能性較大；PC-Ⅲ水平的漏斗圖顯示：中線周圍上下的散點分布不均勻，提示納入研究的文獻存在發表偏倚的可能性較大。

圖8 鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療慢乙肝肝纖維化研究的發表偏倚漏斗圖Figure 8 Funnel plot of the analysis results for publication bias of the trials of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

3 討論

鱉甲煎丸首見于張仲景《金匱要略》的“瘧病脈證”篇，用以治療“癥瘕”“臌脹”患者。全方由鱉甲、硝石、大黃、土鱉蟲、蜣螂、鼠婦蟲、蜂房、牡丹皮、桂枝、桃仁、紫葳、黃芩、柴胡等23 味中藥組成，具有扶正祛邪、活血化瘀、補氣健脾、潤燥養陰等功效[21]。現代藥理學研究發現，鱉甲煎丸可通過多個作用通路和靶點針對肝纖維化的不同致病機制進行治療。劉洋等[22]的研究發現，鱉甲煎丸可通過調控低氧誘導因子1α/核因子κB（HIF-1α/NF-κB）信號通路，從而減輕巨噬細胞在缺氧環境下所致的炎性損傷，減緩肝纖維化的進展。肝星狀細胞活化成成纖維細胞是肝纖維化發生的標志之一，鱉甲煎丸含藥血清可通過作用于Toll 樣受體4/核因子κB（TLR4/NF-κB）信號通路抑制肝星狀細胞的增殖和激活，從而延緩肝纖維化進展[23]。

HAase、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-Col 主要由肝星狀細胞合成，均屬于預測肝組織纖維化的敏感指標，能夠較好地反映肝細胞損傷及肝纖維化活動情況[24]。肝硬度（LSM）值水平能較好地體現慢乙肝肝纖維化患者的肝纖維化程度，肝纖維化分期越高的患者，LSM值越高[25]。

本研究系統評價了鱉甲煎丸聯合恩替卡韋對慢乙肝肝纖維化患者的肝纖維化指標的影響。Meta 分析結果顯示，在改善慢性乙肝肝纖維化患者HAase、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-Col水平及降低LSM值方面，鱉甲煎丸聯合恩替卡韋的效果優于單用恩替卡韋，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。但在降低不良反應發生率方面，試驗組與對照組比較差異無統計學意義（P=0.67），這可能與納入的文獻對不良反應的報道較少有關，故結論尚有待進一步驗證。由于HAase、LN和PC-Ⅲ水平這3項結局指標在兩組研究間統計學異質性較大，故對療程長短進行分組后實施亞組分析，亞組分析結果顯示，無論是12周、24周或是48周療程，患者的HAase、LN 和PC-Ⅲ水平差異均具有統計學意義（P＜0.05），提示12 ～48周療程的鱉甲煎丸聯合恩替卡韋治療均能有效改善慢乙肝肝纖維化患者的HAase、LN和PC-Ⅲ水平。

但本研究存在以下不足：納入的文獻質量普遍偏低，均未提及分配隱藏、盲法使用；干預措施方面，部分文獻的療程及用藥劑量不一致，導致觀察結果的差異性，使結論的證據強度下降；大部分研究未報道不良反應的情況從而無法確定治療方法的安全性；納入的10 篇RCT 文獻均為中文文獻，缺少外文文獻支持。由于存在上述局限性，研究結果的可靠性有待進一步大樣本、多中心、科學化及規范化的臨床試驗驗證。