現代化管理助力醫院病案管理水平提升的路徑分析

劉娜

摘 要：病案是促進醫院高效運營的基礎參考資料，病案管理優化對于醫院來說至關重要。醫院管理者需要借鑒全面、真實且系統的管理資料，以做出各項管理決定，因此，病案管理優化工作非常關鍵，需要醫院給予高度重視。醫院開展各項科研活動時，同樣需要利用到各種病案資料，只有在全面、系統的病案資料基礎上，才能確保醫療科研活動成果質量，所以，在開展病案管理優化工作過程中，應該采取必要的措施與手段，充分借助現代化管理理念與模式，不斷提升病案優化管理的效率。

關鍵詞：現代化管理；醫院病案；管理路徑

引言

病案是醫院完整、系統地記錄病患病情、診斷和治療等環節，完成記錄之后，需提交專門病案管理部門，及時做好歸檔、保存工作。病案作為關鍵的原始資料，為醫院醫療管理、開展教學和推動科研等工作提供了必要的依據，其管理質量將會對醫院發展產生極為深刻的影響。因此，在醫院未來發展中應該不斷提升病案管理工作質量，完善病案管理模式。醫院應結合社會發展需求，引進現代化管理手段以及管理理念，開展病案管理工作，提升病案管理效率，為促進醫院日常運營提供扎實的基礎條件。

一、醫院病案管理的要求

病案管理對于醫療工作有著至關重要的意義，需要工作人員在管理病案時做好認真記錄、及時轉交工作，確保病案中各項資料的完整與準確，避免發生病案信息錯誤、資料遺失問題。為了達到這一標準，在開展病案管理工作時，應該著重做到以下幾點：首先，重視對病案首頁開展質量管理與控制。因為病案首頁的信息是整個病案的關鍵，也是醫院業務開展統計的主要依據，在開展病案管理工作時，應該重視加強病案首頁管理工作，必須做到病案首頁信息內容準確與規范，充分發揮病案的重要意義。其次，應該保證病案形式的完整性，病案是醫院開展醫療活動、教學活動以及科研活動的原始資料，確保病案的完整能夠規避可能發生的各種醫療糾紛。最后，應該保證病案回收的及時性，規避病案因為遲遲不上交而發生意外。通常情況下，在病患出院之后的24小時之內，需要將病案送到病案室展開統一管理，以避免病案發生遺失，保證后續病案管理工作質量。只有嚴格按照上述的病案管理要求開展病案管理工作，才能保證醫院病案管理的綜合水平，實現現代化管理，為醫院發展提供必要的保障。

二、現代化管理助力醫院病案管理的重要性

病案管理意義重大，醫院嚴格開展病案管理工作，積極引進現代化管理理念以及管理模式，能夠更加清晰地掌握病患身體情況，為后續開展醫療活動提供重要的借鑒。病案管理人員經過整理、總結和歸納，需要精準記錄病患各項信息，并就病案實施合理歸類管理，方便工作人員查閱和使用，借鑒其中有益于醫院開展管理工作的經驗，這對于醫院未來穩定發展，充分發揮自身醫療救治功能，都有著非常重要的意義。醫院開展病案管理工作，最主要的目的就是要全面借鑒以往工作中的有益經驗，充分挖掘具有積極價值的信息資源，為醫院開展救治、科研以及教學工作提供依據。對于醫院來說，在日常治療過程中，對于每個病患都會形成各種各樣的資料，包括手術治療、診室管理等工作內容，每天都會形成各種形式的資料，需要開展嚴格的病案管理，不斷優化病案管理形式，能夠有效發揮醫院病案的重要功能，對促進醫院發展、教學與科研發展非常有必要。因此，在未來應該重視構建高效管理病案模式，并就各項病案開展信息挖掘，充分利用其中有價值的內容，促使科研成果向臨床研究轉化，為高效解決醫學難題創造了可能性，也為提升人類健康的綜合水平創造了條件。

三、當前醫院病案管理存在的問題

在醫院開展病案管理工作意義重大，各地醫院在運行過程中都非常重視對各種性質資料的管理工作，以便于發揮病案為提升醫院教學活動水平、科研發展效率提供保障。但是，綜合分析，當前在一些醫院中，病案管理工作在學科管理、科研管理和教學管理等方面仍有不足，沒有充分借鑒現代化管理理念以及措施，降低了醫院檔案管理的綜合質量。

1.病案首頁存在錯誤

病案首頁信息存在錯誤，將會影響到病案后續的使用效率，常見的錯誤包括以下幾點：一是信息漏填或信息不全。國家規定的76項必填項目中，經常有漏填的選項，病案首頁信息包括出生地、身份證號碼等多個方面，部分人員在填寫過程中可能會出現疏漏，填寫不正確，不夠具體化，甚至直接略過不填寫，這將會導致后續工作無法順利開展，隨診以及保險工作等受到阻礙，患者身份無法及時確認，并且還有可能出現醫療糾紛事件，對醫療機構造成負面影響。二是信息填寫錯誤。影響最大的是主要診斷填寫錯誤，根據所調查的病案首頁，有少數存在主要診斷書寫錯誤的情況，往往將入院診斷或門診診斷當作主要診斷填寫，導致醫院消費日常用藥數值受到相應的影響。三是編碼錯誤。由于臨床醫生欠缺國際疾病分類及手術操作分類知識，部分臨床醫生在書寫診斷時往往按照過往經驗，導致主要診斷、手術操作編碼書寫錯誤，這種錯誤在中西醫綜合醫院更為常見，中醫方面對于疾病的辨證較為復雜，導致部分臨床醫師和編碼員對此缺乏深入了解，無法完全掌握編碼規則，導致編碼錯誤，這將會影響首頁順利上傳。對當前醫學行業存在的問題展開分析，發現多數問題均可以歸類三個關鍵原因，分別是制度、人員以及系統，這些問題降低了病案管理的綜合水平。

2.管理方式有待完善

在醫院運營發展過程中，會形成數量巨大的信息資源，而資源內容是醫院管理、人才培養與科研工作的基礎性條件。目前，在一些醫院當中，雖然已經引進了信息技術手段，但是在實際應用過程中，效果并不理想，管理方式仍然不能滿足發展需求，病案資料管理人員可能僅僅是將信息資料管理工作轉移到計算機上，但是對于病案資料的歸檔工作，并沒有通過計算機與數據共享手段實現必要的優化，病案資料管理綜合水平并不完善，病案歸檔工作的意義自然也就沒有辦法實現。針對這一情況，需要在未來的工作中，更新病案資料管理模式，充分應用好現代化管理模式以及手段，實現二者之間的深度融合，為順利開展醫院教學以及科研工作提供保障。

3.缺乏完備的數據庫

數據化構建至關重要，為推動醫院實現現代化管理工作，提高教學、科研工作質量提供重要的技術保障。在醫院運營發展過程中，只有建設成具有本院特色的數據庫，并充分應用信息化技術手段，實現科學、高效的資料管理工作，才能保障醫療工作質量以及水平，醫院管理與建設工作質量才能得到改善。然而，一些醫院當還沒有認識到數據庫構建的重要性，在開展病案管理工作時，沒能充分利用好這一形式，還需要醫院能夠立足于長遠發展角度，充分利用信息技術，更新病案管理模式，提升工作效率。

4.病案管理人員綜合素養有待提升

醫院病案管理人員綜合素養是決定管理工作質量的基礎，需要病案管理工作人員能夠與時俱進，順應整個時代的發展要求，及時更新知識體系，學習現代化信息技術手段，為實現高效率資料歸檔工作提供支撐，從而滿足醫院醫療事業發展、科研工作開展的需求。但就當前一些醫院發展情況來看，病案管理工作人員綜合素養并不是非常高，開展病案管理工作時還習慣使用傳統的管理模式，信息技術手段更新意識相對薄弱，不能積極學習現代化技術手段。在開展病人資料歸納與信息技術融合過程中，會遇到很多困難，難以高質量地完成工作，不能適應社會發展的需求，在這樣的情況下，病案管理工作就會影響醫院的綜合管理效率。

四、現代化管理助力醫院病案管理水平提升的路徑

醫院在運營發展過程中，應該重視病案管理工作，要充分發揮病案的功能，借助以往各種經驗，提升醫療救治功能，為病患提供高質量的救助服務，提升病患滿意度。結合上文中在醫院病案管理中存在的不足，醫院還需要借助以下手段優化病案管理工作，立足于治療、科研以及教學角度，為提升醫療水平提供必要的保障。

1.優化病案質量管理流程

目前，醫院在病案首頁管理中仍然可能存在一定的錯誤，如果不及時管理，將會影響后續醫療工作開展的質量。因此，在未來管理工作過程中，應該加強病案管理，并持續優化各項管理工作，充分發揮病案的功能。第一，醫護人員應該依據要求，認真填寫病案首頁信息，并就填寫內容開展質量控制與審查，根據最終的審查結果，確定是否打印病案首頁。在上述步驟沒有問題之后，及時打印病案首頁，并移交至病案管理室展開審核。依據最終的審核結果決定是否需要信息補充。第二，可以就病案質量管理工作采取“四級質控法”管理模式，其中一級質控為業務臨床科室開展的質量控制，工作人員主要是檢查醫務人員病案書寫是否規范，起到查缺補漏的作用；二級質控主要是由綜合質控部門承擔，重點是每月做好病案資料審查工作，就不足之處及時提出意見，上報分管院長審查；三級質控即病案部門，病案室依據病案標準以及要求，對病例評分量表分析，上報給上級領導審查、簽字；四級控制即業務專家復查，需要每個季度抽查病案，檢測病案質量。在醫院通過構建系統的病案管理流程，使每一個環節都能做好嚴格把控，病案中各項信息內容才會更加精確，避免出現資料上的錯誤，為充分發揮病案價值提供保障。

2.充分利用現代化手段

進入信息時代，社會各行各業的未來發展主要依賴于信息技術的應用，醫院資料歸檔工作也是如此，為優化資料管理綜合效率，在開展歸檔工作過程中，要重視發揮信息技術的功能，實現二者之間的高效融合，在醫院開展科研、教學工作時也能借助信息化手段，提高綜合發展效率與水平。因此，醫院在開展資料管理工作時，應該做好以下技術手段變革：一是傳統模式下病案資料歸檔工作。主要是完成各項詳細信息的填寫工作，通過實現信息化處理模式，利用計算機就可以對各種病案資料展開整理、歸納并編碼，利用編輯軟件，實現自動化的資料編碼、整理；二是對于這些數字檔案，也能夠像紙質文件一樣，分門別類管理，在展開搜索時，只要輸入關鍵字，就能夠查詢到病案相關的文件資料，病案管理綜合效率得以提高，這樣在開展管理工作、醫院教學與科研工作時，病案使用的效率提高，病案自身的價值也能得到充分體現。

3.構建特色數據庫

特色數據庫的構建，可以最大限度地發揮病案資料的內在價值，醫院想要利用病案開展日常管理、醫療教學與科研工作，就有必要構建具有自身特色的數據庫，將其應用到病案資料管理工作中，這樣既能提高各種病案資料管理的綜合效率，還能在教學與科研領域發揮作用。因此，在未來發展過程中，病案管理人員要重視利用好信息技術，根據醫院資料管理工作需求，創建特色的資料管理數據庫，通過數據庫科學、高效管理各種資料，科學分析各種診斷、手術以及醫療護理等方面的資料，形成有價值的病案，在開展醫學教學以及科研工作時，通過登錄數據庫，搜索與之相關的各種信息資料，就會呈現出非常豐富的資料，整體效率得到改善，并順應當下現代化病案管理的要求。所以，在未來病案管理過程中，要重視創建具有自身特色的數據庫，為提升病案管理提供基礎數據資源。

4.提升病案管理人員的綜合素養

提升病案管理工作人員的綜合素養，也是提高病案管理質量的重要前提條件，為充分實現病案在醫院管理工作中的各項作用提供了人力資源保障。因此，在未來病案管理工作時，要重視不斷提升病案管理工作人員的綜合素養，確保工作人員能夠適應當前社會發展需求，更好地適應現代化病案管理模式。一方面，醫院要重視加強病案管理工作人員信息技術能力培養，幫助病案管理人員構建起完善的信息技術、技能知識體系，提升工作人員職業素養，病案管理人員要積極參加信息技術培訓活動，病案綜合管理水平自然會得到改善；另一方面，病案管理人員也要利用好業余時間，實現線上培訓與線下培訓相融合的模式，端正思想觀念，高度重視日常工作中各種資料的整理與歸納，加強病案管理的能力，不斷努力，構建起管理病案資料系統性、完整性以及真實性的模式，為實現高效的資料管理工作提供保障。

五、結論

綜上所述，本文就現代化管理助力醫院病案管理水平提升路徑展開了分析，可以看出傳統的病案管理模式已經不適應現代化病案管理工作的要求，要想提高醫院管理綜合質量，提升醫療水平，在未來管理工作中還應該充分應用現代化管理手段，構建醫院病案管理的專用數據庫，完善病案質量管理流程，加強對病案首頁信息的復核，通過應用四級質控管理模式，不斷提升病案管理的綜合質量，不斷提升醫院病案管理的綜合水平。總之，病案作為醫院重要的信息資源，需要醫院能夠隨著社會的不斷發展，更新病案管理理念，為更加高效、完善、系統地管理病案提供保障。

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（作者單位：嶧城區人民醫院）