不同歷史時期中醫胸痹的定義和病機認識變遷

李抒凝 俞沛文 陳 晶

(1 黑龍江中醫藥大學基礎醫學院,哈爾濱,150040; 2 嘉興市第二醫院中醫內科,嘉興,314001)

縱觀中醫古籍對于胸痹的記載,自《黃帝內經》以來,其內涵不斷深入,病機也不斷豐富,張機創立胸痹心痛病名,并將胸痹與心痛合而論之,但自葛洪以后的醫家又將胸痹與心痛分列,而后數百年的醫家們都將胸痹心痛分開論述。到了現代,胸痹心痛被定義為冠心病等心系疾病已成為當代共識[1],《中藥新藥臨床研究指導原則》等國家衛生部門出版的書籍及指南亦將冠心病歸于胸痹心痛范疇[2]。但胸痹的內涵絕不僅僅止于心系疾病,故以時間為維度梳理胸痹的認知與發展過程,總結胸痹的因機變化歷程,以期為臨床治療胸膺部疾病提供更為廣泛的治療思路。

1 “胸痹”溯源

1.1 秦漢時期

1.1.1 《黃帝內經》 《黃帝內經》是中國古代醫學的奠基之作,以“氣論”為理論基礎,受秦漢時期陰陽五行思想影響頗深,胸痹的首次記載亦出自其中。《靈樞·本藏》載曰:“肺小則少飲,不病喘喝;肺大則多飲,善病胸痹喉痹逆氣。”[3]“肺小”和“肺大”在《靈樞》中還有2處論述,《靈樞·骨度》云:“缺盆以下至骬,長九寸,過則肺大,不滿則肺小。”《靈樞·本藏》曰:“白色小理者肺小,粗理者肺大。”[3]前者是從胸骨骨性特征長度來測“肺小”和“肺大”,后者是從腠理疏密以論之,“肺小”和“肺大”包涵肺的形態結構與生理狀態兩層意義[4]。《靈樞·本藏》提出“肺小”為“善”、為“吉”,表明肺的生理與形態正常,而“肺大”則反之。“肺小”是肺主通調水道功能正常則無水飲之患,而“不病喘喝”“肺大”則易受外邪侵襲,肺主行水功能失職,水飲壅聚于肺,致肺主氣司呼吸功能異常,則“病胸痹喉痹逆氣”。《說文解字》言“痹,濕病也”,而肺居胸中,故胸痹是指與濕邪有關的肺部水飲疾患。有不少學者認為“胸痹”包含肺痹與心痹[5],但《黃帝內經》對于胸痹僅有此一處記載,且未給出明確定義,故難以下此定論。但不可置否的是胸痹應與肺和心相關。《黃帝內經》中常有心病見肺癥,如《素問·痹論篇》中“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,蓋因心肺同居胸中,位置相近,共理上焦[6]。并且原文中與胸痹并列的喉痹亦是心咳之狀,也與心相關。故盡管《黃帝內經》中關于胸痹的直接記載不多,但通過前后文可推斷胸痹應是心肺同病。

《黃帝內經》中關于痹的成因分為外感與內傷2個部分,《素問·痹論篇》云“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”[7],強調風寒濕等外邪痹阻于臟腑經絡,導致“痹”的發生。其亦提出“飲食自倍,腸胃乃傷”,飲食失宜是導致“痹”的內傷病因,但其更強調起居飲食失宜后,風寒濕等邪氣中其俞,以致邪痹于臟腑。《靈樞·壽夭剛柔第六》曰:“病在陰者命曰痹。”[3]“痹”的本質在于陰。“痹”之一字溯本求源,是為濕也,亦為閉也,故胸痹是外淫痹阻胸部臟腑經絡所致的陰病。盡管《黃帝內經》于胸痹因機的論述包含了外感和內傷兩方面,但基于秦漢時期較為落后的生產力以及受到“天人合一”自然觀的影響,其更為重視外界環境氣候對人身體健康的影響,故對于外感六淫病因論述較多[8]。

1.1.2 《金匱要略》 《金匱要略》是漢代醫圣張機所著,是集理、法、方、藥為一體的醫學巨著,可謂中醫萬世醫門之鼻祖,對中醫理論的發展有深遠影響。張機基于《黃帝內經》《難經》等,結合臨床實踐,對胸痹的病位、癥狀、因機及辨治進行了詳細論述,在《金匱要略》中設立專篇并正式提出胸痹的病名,彌補了《黃帝內經》中對于胸痹記載的缺失。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者以其陰弦故也。”[9]《金匱要略》將胸痹與心痛一同論述,是后世將“胸痹心痛”作為心系疼痛疾病命名的學術淵源,心痛既是病名,又是癥狀。胸痹證治中,瓜蔞薤白白酒湯條文“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白白酒湯主之”,心痛就是作為胸痹的一種癥狀出現的,而赤石脂丸和九痛丸所治療的心痛則是作為獨立的疾病。據胸痹“喘息咳唾,胸背痛,短氣”“胸滿,脅下逆搶心”“胸中氣塞,短氣”“胸痹不得臥,心痛徹背”“心中痞”等癥狀的描述,胸痹的病變范圍包括了肺、心與部分脾胃癥狀。張機繼承了胸痹之病名,所述疾病的癥狀和范圍與《黃帝內經》相較更為明確和廣泛。

同時,張機提出的“陽微陰弦”既是胸痹之脈象,又是對胸痹病機的高度概括。“陽”一為寸脈,又指上焦,“陰”一為尺脈,又指下焦,陽微陰弦在脈象上是寸脈微而尺脈弦,在病機上是上焦陽氣不足,胸陽不振,下焦陰寒邪盛,水飲痰濁之邪趁虛上乘壅塞胸中,痹阻胸陽,導致胸膺部不通則痛。《黃帝內經》所論胸痹之病機多以外淫或飲邪作為切入點,而張機提出“陽虛知在上焦”“責其極虛也”,揭示了疾病本虛標實之本質。其本虛既是陽氣虛衰,又是上焦臟腑之虛衰,其標實為陰寒、痰飲等亢盛邪氣,趁虛上乘,陰乘陽位導致胸痹發病。《黃帝內經》所述胸痹是外淫、飲邪所致的陰病,張機提出的“陽微陰弦”的病機在《黃帝內經》基礎上有所發揮,但又未完全脫離《黃帝內經》范疇。

1.2 魏晉南北朝時期 魏晉南北朝時期政權更迭快速,雖戰火紛爭不斷,但思想相對自由且多元,出現了較多的醫學典籍[10]。記載胸痹的書籍以《肘后備急方》和《針灸甲乙經》為主,其他如《范汪方》等醫書對于胸痹的論述與《金匱要略》或《肘后備急方》無甚不同。《針灸甲乙經》對于胸痹記載不多,描述了胸痹心痛的癥狀并提出主治穴位,如“胸痹心痛,肩肉麻木,天井主之”[11]。葛洪在《肘后備急方》中將胸痹與心痛分開論述,分別設立“治卒心痛方”和“治卒患胸痹痛方”。其所論心痛內涵廣泛,包含了真心痛,胃脘痛以及其他臟腑所致心胸部的疼痛[12]。葛洪對于胸痹癥狀描述詳盡,“胸痹之病,令人心中堅痞忽痛,肌中苦痹。絞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸滿短氣,咳嗽引痛,煩悶自汗出,或徹引背膂……”[13],明確論述了胸痹的疼痛特點、病位、兼癥,并提出胸痹病情嚴重,若“不即治之,數日害人”。從其描述來看,其癥狀與現代冠心病心絞痛發作時胸背絞痛、氣短胸悶及血壓降低的情況較為相似,并且疾病嚴重程度也大于一般的心肺疾病。書中還描述了“胸前皮皆痛”是胸部皮膚疼痛,“咳嗽引痛”是由咳嗽引起的胸部疼痛,并不屬于心肺病變,可見此書所論胸痹還包考慮胸壁皮膚或肺壁的病變。葛洪對于胸痹證候的論述部分繼承了張機,又增加了新的內容,對于胸痹的證候學有所發展。

此時期并沒有直接論述胸痹病機的條文或醫籍。《針灸甲乙經》僅言胸中瘀血停滯會導致胸膈疼痛,“胸中瘀血,胸脅榰滿,膈痛”[11],并未明確指出瘀血是胸痹的病因。葛洪只對于胸痹的癥狀做出了描述而未言病機,但從其方藥治法可以窺其一二,《肘后備急方》治療胸痹時多用辛溫宣通之藥,可見其仍立足于機“陽微陰弦”之病機[14]。魏晉南北朝時期社會動蕩,其臨床醫學有所發展,在秦漢醫學基礎上豐富了胸痹的癥狀并且創設了多個方劑和多種治療方法,但有關胸痹病機的闡述較少,病機理論在此時代并未得到較大發展。

1.3 隋唐時期 隋唐時期社會繁榮穩定,國家從法令和制度上也推動醫學和醫學教育的發展,在此時期獲得了很多醫學成就,主要記載胸痹的書籍有《諸病源候論》《千金藥方》和《外臺秘要》等,其中胸痹證候及病因病機的發展以《諸病源候論》為主要體現。繼葛洪之后,醫家大都將胸痹和心痛分開論述,將心痛又分為胃心痛、久心痛等多種心痛。巢元方在《肘后備急方》基礎上增加了“胸中愊愊如滿,噎塞不利,習習如癢,喉里澀,唾燥”等胸痹的癥狀[15],與現代冠心病發病時胸部壓榨悶痛,咽喉部熱辣干澀等臨床表現類似。但“胸中愊愊如滿,噎塞不利”“喉里澀”等癥狀亦可考慮食管及咽喉部的病變。孫思邈和王燾對于胸痹證候的論述則大多承襲前人,少有創新。

巢元方對于胸痹病因病機的闡述較為完善,填補了魏晉南北朝時期胸痹病機理論的空白。《諸病源候論》受《黃帝內經》和《金匱要略》影響頗深,認為寒邪和飲邪是胸痹的病因,與《金匱要略》比較,巢氏更加強調寒邪為患,“寒氣客于五臟六腑,因虛而發,上沖胸間,則胸痹”[15]。但同時,受到當時“內虛發病”學說的影響,認為內虛亦是導致胸痹發生的重要因素,外邪必須通過內因才能影響機體,先有胸陽虛衰,正氣虧虛,寒邪方有機可乘。巢元方雖將胸痹心痛分別立候,但對于二者病機的論述并未有較大不同,外寒與內虛皆為主要原因[16]。巢元方更提出“支別絡脈為風邪所乘而痛”,認為心臟疼痛癥狀是風冷之邪乘襲支別絡脈所致。古人對于絡脈的理解源于對血脈的認知,心之支別絡脈是別出于心之正經但內散于心臟的細小血脈,巢元方對于本病病在支別絡脈的推論與現代冠心病病在冠狀動脈有異曲同工之處。總體而言巢元方在承襲前人之說的基礎上加入新的理解,對胸痹的內涵有了更深刻而豐富的探討,使胸痹及相關心系病癥的病機體系上升到新的高度。

1.4 宋金元時期 宋金元時期,醫學學術環境較為寬松和自由,各朝代亦重視中醫發展,是中醫發展史上流派紛呈,百花齊放的時期[17]。這一時期的醫家們承前啟后,對于先賢遺存醫書中胸痹的證候都完好保留并加以整理,在繼承先人經驗的基礎上,結合自己的臨床經驗,突破常規,提出新的主張與觀點。這個時期對于胸痹記載較為豐富,其中以《太平圣惠方》和《圣濟總錄》最為全面且詳細,并單獨設門等進行系統性論述。《太平圣惠方》根據文獻中記載的胸痹癥狀將其分為單純胸痹、胸痹短氣、胸痹心背痛等。《圣濟總錄》專設胸痹門,并提出胸痛亦屬于胸痹范疇,胸痹的范圍包括前胸、背部、心、肺、食管、脾胃、胸膈及胸部肌肉皮膚等,與之前比較更加廣泛。朱震亨將胸痹歸于心腹痛進行論述,其認為心痛多與胃部疾病相關。究其原因為胃脘位于心之下,與心胸位置相近,且二者的生理和病理也相互影響。而朱震亨所述也使得后世醫家在胸痹的病變范圍上有所爭論。

宋金元時期的醫家亦保留了前人所述寒與虛的病因病機,并且結合己身臨床實際與思考提出新的主張與觀點。《太平圣惠方》和《圣濟總錄》雖都提出寒是胸痹的重要致病因素,但是在兩書條文中多次提到是寒氣積氣在胸,郁結胸中,上攻心胸才導致胸痹,強調了氣機與胸痹發病的關系。《黃帝內經》曾提出水飲致痹,但漢唐醫家在論述胸痹病機時都未談及水飲,至此時期才重新被提及。《丹溪手鏡》“痰水停飲留結不散名胸痹”[18],朱震亨提出胸痹是由痰濁水飲停聚胸中所致。飲食不節亦是胸痹的重要病因,《儒門事親》曰:“夫膏粱之人酒食所傷,胸悶痞膈,醋心。”[19]《濟生方》云:“……飲啖生冷果實之類……逐成胸痹心痛。”[20]《醫說》則首次明確提出瘀血是胸痹的病因,“古有患胸痹者,心中急痛如錐刺……為胸府有惡血故也。”[21]《仁齋直指方》更是直接總結胸痹是“由風冷邪氣所干,氣、血、痰、水所犯”[22]。宋金元時期在承襲前人寒與虛病機的基礎上還補充了氣機不利、水飲、飲食不當、瘀血等因素,并開始重視實證因素對疾病的影響,諸多著作都提出了新的觀點,胸痹因機逐漸完善豐滿[23]。

1.5 明清時期 明清時期中醫繼續穩步發展,取得了輝煌燦爛的醫學成就,這個時期名醫輩出,辨證論治原則得到不斷完善,經過歷代醫學的積累,形成了完整的中醫理論體系[24]。胸痹的癥狀與內涵常被明清醫家所爭論,秦景明等受到朱震亨影響,將胸痹歸于脾胃病范圍,提出“胸痹即胃痹”。但亦有醫家在其著作中論述了胸痹及相關疾病的區別與聯系。李梴在《醫學入門》中對胸痹和胸痞進行了區分,“心下滿而不痛為痞,心下滿而痛為胸痹”[25]。《醫宗必讀》提出“胸痛”在“心之上”,而“胃脘”在“心之下”,心痛則在“歧骨陷處”[26]。清代部分醫家將胸痹當作一種癥狀,將其與諸多疾病如咳嗽、眩暈、腫脹、痙厥等聯系起來,將胸痹范圍進一步擴大。

在病因方面,明清醫家對寒客、痰飲、飲食、瘀血等陳說甚多,但胸痹病機理論卻在前人基礎上有新的發展。明代部分醫家明確提出胸痹心痛是由痰瘀共同致患的致病新學說,如《癥因脈治》“胸痹之因……痰凝血滯”[27]。王肯堂等基于《黃帝內經》所言“腎病者,虛則胸中痛”,指出腎虛為胸痹的病因,這一闡發奠定后世補腎治療胸痹的基礎,也為胸痹虛實辨證提供重要依據。清代醫家補充完善了風、寒、濕、熱和瘀血等引發胸痹的因素,也進一步重視痰飲和痰瘀互結在疾病中的作用,但更為重要的是提出了胸中清陽阻遏導致胸痹的創新理論。葉桂在《臨證指南醫案》中指出胸痹的關鍵病機為“但因胸中陽虛不運,久而成痹”[28],《醫宗釋疑》“胸者……心肺所居之地,清陽升降之路也,稍有阻礙,胸痛生焉”,胸中清陽被阻,升降失常,則致胸痹。同時,王清任提出瘀血致病這一觀點對后世影響甚深,其所創的多首逐瘀湯為治療胸痹開辟廣闊前景,使今輩受益無窮。明清時期中醫從理論到實踐都有巨大發展,不僅拓展了胸痹的范圍,也完善豐富了胸痹的因機理論,無論是痰瘀致患,腎虛致痹,亦或胸中清陽阻遏導致胸痹的闡發,皆使得胸痹病因病機趨于體系化。

2 小結

胸痹始于《黃帝內經》,張機確立了其病名和擴展其證候,并提出陽微陰弦的重要病機。隨后歷朝歷代都對其有所發展,明清時期,其內涵和病機發展達到頂峰。古代胸痹病變范圍涵蓋了心、肺、前胸、背部、食管、脾胃、胸膈及胸部肌肉皮膚等病變,可見部分疾病應屬體表皮膚或肌層病變,而非臟腑之病,現代中醫的胸痹則多指冠心病等心系疾病。古籍記載了外邪、痰水、瘀血、氣機、腎虛、胸中清陽阻遏等多種病因病機,現代中醫胸痹的因機則多論臟腑虛弱,瘀血水飲[29-30]。各時代醫家對于胸痹因機的認知具有鮮明的時代特色,為現今醫者研究治療胸痹及其類病留下寶貴的經驗與財富。本文通過梳理古代文獻,對不同歷史時期胸痹的定義及病機進行研究,大大豐富了胸痹的癥狀表現和病變范圍,其因機理論可應用于臨床治療多種原因導致的胸部疼痛,也為現代其他胸膺部疾病擴展了治療思路。現代醫學研究手段豐富,亦可結合古代文獻,以無悖于古而有利于今為準則,為胸痹的治療找尋新的方向。