損傷控制理論配合一體兩翼照護模式在骨盆骨折伴創傷性休克患者中的應用

王 鑫,趙麗麗,朱金霞,崔嬿嬿,王慧敏

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

骨盆骨折多由暴力性損傷造成,如車禍、高處墜落等,致殘及致死風險均較高,且容易合并多種并發癥,其中創傷性休克是骨盆骨折常見且較嚴重的并發癥[1]。故早期對骨盆骨折伴創傷性休克患者進行診斷和有效干預具有重要意義。手術是骨盆骨折患者的首選治療方法,但其作為有創性操作可加重部分患者的骨盆損傷程度,進一步增加患者死亡風險[2]。因此,在盡可能控制患者損傷的前提下為患者進行有效救治是骨科的重點研究內容之一[3]。損傷控制理論是臨床新興的干預理念,其認為應在患者發生嚴重創傷的早期,盡快對其采取有效干預,控制損傷進一步發展,待病情穩定后再行后續治療,從而控制死亡風險[4]。一體兩翼照護是基于“以患者為中心”的服務理念,通過醫護人員全程性護理管理服務,優化患者治療流程,提高救治效率。本研究將損傷控制理論與一體兩翼照護模式進行結合,探討對骨盆骨折伴創傷性休克患者的影響效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2022年10月31日我院收治的100例骨盆骨折伴創傷性休克患者作為研究對象。納入標準:①經影像學等檢查明確為骨盆骨折,伴隨休克表現;②具備正常認知功能,可進行良好溝通;③年齡≥18歲;④凝血功能正常;⑤病歷資料完整。排除標準:①艾滋病患者;②血液系統相關疾病患者;③既往有免疫抑制劑、激素等免疫功能抑制性藥物長期服用史,或存在免疫缺陷相關病史患者;④既往存在嚴重器質性病變,或存在器官功能衰竭患者;⑤其他原因造成的休克患者。隨機分為聯合組57例和對照組43例。聯合組男31例、女26例,年齡21～63(49.15±5.08)歲;創傷嚴重程度(ISS)評分17～43(28.31±3.19)分;骨折原因:交通傷22例,高空墜落傷18例,重物砸傷15例,其他2例;受傷至就診時間10 min～2 h,平均(0.73±0.25)h。對照組男23例、女20例,年齡20～66(49.72±5.21)歲;ISS評分19～42(27.93±2.68)分;骨折原因:交通傷18例,高空墜落傷12例,重物砸傷10例,其他3例;受傷至就診時間13 min～1.9 h,平均(0.71±0.32)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在常規護理基礎上實施一體兩翼照護模式。醫生、康復醫生、護士等相關干預人員共同協作組成一個團體(即一體),從兩個層面(即兩翼),開展救治干預措施。①左翼:主要干預目標為提高救治速度,縮短相關環節,優化流程。a.制訂查體流程。主要為托頸、壓四肢以及行骨盆擠壓分離試驗,觀察患者意識、出血及并發癥發生情況。護士在查體的同時可收集患者的一般資料,盡量將時間控制在2 min內。b.制訂救治流程。主要流程為護士完成查體和評估后由急診醫護救治團隊對患者進行快速復蘇及生命支持,若患者病情穩定,即為患者開展CT、彩超等影像學檢查,并抽血進行實驗室檢查。協助做好術前準備,同時通知手術室、ICU以及接診室做好準備;若患者在快速復蘇以及生命支持等治療后未能控制病情,則立即對患者實施專科協作急救,直至患者病情穩定后行后續治療。c.器材準備。急診病床旁配備彩超、DR等檢查儀器,縮短儀器轉運時間,降低轉運相關風險。使用X線可透視平車進行相關檢測,避免搬運患者,降低二次損傷風險。d.固定。骨折患者病灶處骨組織處于不穩定狀態,易形成二次損傷,因此對骨盆骨折、尤其是不穩定骨折患者早期予以外固定措施,可糾正骨組織移位,減少出血量,增強骨盆穩定性。e.責任分工。救治開始前,醫護人員應明確各自分工與責任,分配站位,保證救治流程快速有效執行,減少救治過程中不必要的走位和重復動作。搶救過程中做到各司其職,相互協助,使搶救措施有效、有序落實。②右翼:a.加強參與救治醫護人員相關知識和技能的培訓,進一步提高其業務水平。b.病理反饋,救治完成后由護士繼續收集和整理該患者的病情變化資料,醫護團體對資料進行討論和分析,了解不足,后續進行改進。c.患者病情進入穩定期后,由護士配合醫生及康復師指導患者進行康復護理,參與患者救治全過程。

1.2.2 聯合組 實施損傷控制理論配合一體兩翼照護模式。①時間控制:a.迅速接診。醫院接診后應在最短時間內出診,評估患者生命體征,并及時聯系院內,告知相關信息,協助做好準備工作。b.預見性干預。在患者轉運途中準備好留置針,并連接注射器,采集血液標本,同時留置導尿管,收集患者尿液。此外,注意觀察患者情況,做好吸引管準備,預防休克、嘔吐等不良情況,重點關注患者骨盆損傷處出血情況,評估是否出現活動性出血。②本源損傷控制干預:a.預防失血性休克。實時監測患者脈搏、尿量以及血壓等指標,持續吸氧以維持機體血氧飽和度,合理輸液,控制輸液速度及輸液量。b.預防并發癥。對患者的腹部情況進行檢測和評估,關注患者尿液排放情況,并對患者的血氣指標進行分析,患者若需較長時間臥床,則重點關注其皮膚狀況。c.維持骨盆穩定性。醫護人員接診后及時對患者進行外固定及牽引,降低骨折端神經損傷風險及出血風險。d.心理干預。醫護人員接診后盡量保持溫和的態度與患者及家屬進行積極溝通,安撫其情緒,向其介紹救治主要流程,列舉治療成功案例,以緩解患者及家屬的恐懼心理。積極解答患者及家屬的疑慮,及時關注患者是否出現不良狀態,增強其對治療的信心。溝通過程中收集患者一般資料,并評估其機體狀況,引導患者家屬參與患者的情緒干預,囑其多陪伴患者。③醫院性損傷控制:a.體位干預。在患者轉運過程中盡量減少對骨盆的擠壓,對患者臀部,以托起為主,并以軀干為中心進行搬動,患者轉運完成后對患側下肢進行固定,放置軟枕,預防肢體內旋或外翻,盡量維持體位固定,定期調整,調整時以患者耐受為前提。b.干預過程中科學輸液補液,促使患者機體維持良好血容量狀態。關注患者意識狀態,定期進行生命體征監測,日常護理關注患者引流管狀態,進行體位調整時需先進行引流管固定。及時關注患者狀態,若出現危險情況及時采取有效措施。患者出院后繼續通過電話進行隨訪。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組搶救時間、住院時間及搶救成功率:搶救成功評判標準為,急診搶救期間,患者嚴重致殘及危及生命的相關風險得到解除,且病情平穩維持時間>24 h。②比較兩組干預效果:顯效為患者生命體征維持穩定,影像學檢查結果顯示移位最大殘留距離≤5.0 mm;有效為患者生命體征較干預前改善,移位最大殘留距離為6.0～10.0 mm;無效為患者生命體征改善效果及影像學檢查結果未達上述標準。總有效率=顯效率+有效率。③比較兩組干預前后骨盆功能及運動功能:采用Majeed功能評分對患者骨盆功能進行評估,量表從患者的坐位狀態、疼痛、工作、性生活等方面進行評估,分值為0～100分,評分越高提示患者的骨盆功能越好。采用簡易Fugl-Meyer運動功能評定量表[5]對運動功能進行評估,分值為0～100分,評分越高提示患者運動功能越好。④比較兩組干預前后生活質量:采用生活質量評定問卷(GQOLU-74)評估,問卷從患者的軀體功能、物質生活、心理功能以及社會功能4個維度進行評估,各維度評分0～100分,評分越高提示患者生活質量越好。⑤比較兩組并發癥發生率:統計兩組干預期間下肢深靜脈血栓形成、急性呼吸綜合征、感染、尿道損傷發生情況。

2 結果

2.1 兩組搶救時間、住院時間、搶救成功率比較 見表1。

表1 兩組搶救時間、住院時間、搶救成功率比較

2.2 兩組干預效果比較 見表2。

表2 兩組干預效果比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后Majeed、Fugl-Meyer評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后Majeed、Fugl-Meyer評分比較(分,

2.4 兩組干預前后GQOLU-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GQOLU-74評分比較(分,

2.5 兩組并發癥發生率比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

骨盆骨折為嚴重骨折類型之一,具有較高致殘率及致死率,故對醫護人員急診救治工作具有較高要求[6]。在急診急救過程中,醫護人員的工作效率與質量直接關系到患者的搶救結果,因此科學、高效、全面的干預流程具有重要臨床意義[7]。本研究探討損傷控制理論配合一體兩翼照護模式在骨盆骨折伴創傷性休克患者中的應用效果。

本研究結果顯示,聯合組搶救時間、住院時間均短于對照組(P<0.01),搶救成功率高于對照組(P<0.05);聯合組干預總有效率高于對照組(P<0.05),表明損傷控制理論配合一體兩翼照護模式有利于提高對骨盆骨折伴創傷性休克患者急診救治以及整體干預效果。分析原因:損傷控制理論從多個方面對患者機體損傷風險及程度進行控制,如從時間方面控制,提高醫護人員的工作效率,可幫助患者在短時間內獲得救治,有利于降低患者因時間拖延而造成的二次損傷風險;從心理方面,患者可因意外遭受病變而形成心理創傷,產生心理問題,進而發展至拒絕交流及治療,從而影響臨床救治工作,及時對患者采取心理干預可幫助患者接受治療,降低損傷風險[8-9]。對骨盆患者,急診護理工作質量具有重要影響,其主要工作目標為控制患者損傷、保護患者生命安全、抑制病情發展;而損傷控制理論通過基于時間、本源損傷及醫源性損傷控制理論開展工作,從而提高醫護人員工作效率,使患者獲得高效、科學的護理服務[10]。其中本源性損傷控制主要幫助控制患者出血量、維持機體血容量穩定,從而對患者身體機能起到保護作用,更有利于患者恢復;而醫源性損傷主要目的為盡量降低干預過程中因醫療操作不當而造成的損傷,在實施治療措施時,盡量按照相關標準及規范進行,避免造成患者病情加重[11]。一體兩翼照護模式通過醫護人員之間職責與站位的分配,并按照科學合理的流程搭配操作,可進一步提高救治過程的積極性、有序性,降低操作流程的盲目性和隨意性,幫助提高救治效率和恢復效果。損傷控制理論與一體兩翼照護模式配合干預,可進一步提高骨盆骨折伴創傷性休克患者的救治效率,在短時間內改善患者出血情況,緩解休克癥狀,降低損傷程度,幫助患者更好地恢復。本研究結果顯示,干預后,兩組Majeed、Fugl-Meyer評分均高于干預前(P<0.05),且聯合組高于對照組(P<0.05);干預后,兩組GQOLU-74中軀體功能、物質生活、心理功能、社會功能評分均高于干預前(P<0.05),且聯合組高于對照組(P<0.05)。表明損傷控制理論配合一體兩翼照護模式可進一步改善患者的骨盆功能與運動功能,改善生活質量。骨盆是機體內重要的承重結構,其穩定性對機體的活動具有重要影響作用[12]。對患者早期進行固定是一體兩翼照護模式的重要一步,可降低患者搬運途中二次損傷風險,有利于促進患者骨盆功能恢復,降低對運動功能的影響。同時,早期固定也是損傷控制理論中本源性損傷控制的重要一環,通過外固定以及牽引等操作,控制患者骨盆損傷程度,避免病情加重,有利于提高患者骨盆功能以及運動功能,改善生活質量。此外,干預期間,聯合組并發癥發生率低于對照組,但比較差異無統計學意義(P>0.05),其可能與本研究選取樣本量較少有關。預防并發癥發生是損傷控制理論的重要內容之一,其通過對患者本源性損傷及醫源性損傷等方面的干預,降低并發癥發生風險,提高救治效果。

綜上所述,將損傷控制理論聯合一體兩翼照護模式應用于骨盆骨折合并創傷性休克患者,可提高醫護人員的救治效率與質量,增強對患者病情的控制效果,促進患者機體恢復。