焦點循環管理模式在急診留觀室護理交接班質量中的應用

辛 穎,韓玉萍,宋珊珊,李 娜,潘金金,祝 筠*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫科大學附屬省立醫院)

隨著我國急診醫療系統的快速發展,急診就診人次大幅度增加,給急診系統帶來諸多挑戰,如患者長時間滯留、急診醫務人員短缺、信息化建設落后等,均嚴重制約著急診醫療服務質量的提升。急診留觀室主要是對急診患者進行短時間觀察與診療的場所,是患者病情未明確時的最后一道保障,其收治的患者病情復雜多變,常伴有焦慮和疾病不確定感,護理難度更大,護理風險事件發生率也更高[1-3]。而護理交接班作為護理質量管理的重要組成部分,是確保患者護理延續性和安全性的關鍵環節,也為護患溝通提供了良好的契機[4]。但有研究顯示,醫院內工作負荷較重的科室(如急診科、重癥監護室等),因患者病情復雜、交接班信息量大,護理交接班質量仍存在一定不足[4]。焦點循環管理(FOCUS-PDCA)是PDCA循環的延伸和改進,更精細化地調查和分析了交接班程序中各環節存在的問題,能更有效地提升護理交接班質量。目前,FOCUS-PDCA模式在國內護理交接班中的應用仍較少,僅有部分研究將其應用于規范病房交接班,且證實該模式有效提高了交接班的規范性和效率。本研究將FOCUS-PDCA模式應用于急診留觀室護理交接班,探討其應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 濟南市某三甲醫院急診留觀室現有床位21張,配備急診護士30名,承擔急診留觀患者的護理工作。對2021年4月1日～6月30日急診留觀室實施常規交接班,期間共收治留觀患者1279例;對2021年8月1日～10月31日急診留觀室實施焦點循環管理模式,期間收治留觀患者1335例。護士納入標準:①具有護士執業證書,且層級為N1及以上,在本崗位工作>6個月者;②熟悉急診留觀護理交接班流程并能夠理解本研究目的和過程者;③自愿參加本研究者。排除標準:輪轉、進修和實習護士。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經山東大學護理與康復學院倫理委員會批準以及經科室負責人同意。

1.2 方法

1.2.1 干預前 實施常規交接班。交接班護士在護士站進行晨會口頭交接班,根據自行整理的患者信息交代每位患者病情,之后交接雙方進行床旁交接班。

1.2.2 干預后 實施FOCUS-PDCA模式。對發現(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)、計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、執行(Act)9個環節進行改進,具體的內容如下。

1.2.2.1 發現問題(F) 在文獻檢索的基礎上,研究者對急診留觀室各層級護士進行非正式訪談,共提煉出護理交接班存在的10條問題。交班條理不清晰;交班信息不一致、信息錯誤;交班時遺漏信息;傳遞過期或不必要的信息;交班經常被打斷;對交班感到壓力;護士之間對患者病情信息交流機會少;交班花費時間長;交班時護士注意力不集中;交班時護士與患者溝通欠缺。基于以上10項條目自編問卷,每項條目采用Likert 5級評分法,從“完全沒有”到“總是如此”計分1～5分,得分越高表明存在問題越突出。應用問卷星對急診留觀室30名護士進行預調查,結果顯示,“交班花費時間長”得分最高,其次為“交班時護士與患者溝通欠缺”“傳遞過期或不必要的信息”“交接班經常會被打斷”。因此,交班花費時間長為護士交接班發生的首要問題,其他3項是交接班發生的主要問題。

1.2.2.2 組織(O) 組建急診留觀室護理交接班質量改善小組,小組成員共10人,包括3名急診科護士長和7名急診留觀室護士,其中研究生2名,在讀研究生1名,本科7名。對團隊成員進行FOCUS-PDCA模式相關知識培訓并考核,確保成員熟練掌握。小組以甘特圖制訂詳細的項目計劃推進表并開展工作。

1.2.2.3 澄清(C) 明確現狀,由于預調查具有一定主觀性,為明確當前問題現狀,對現行流程和規范進行梳理,設計了急診留觀室交接班問題查檢表。根據2021年4月1日～6月30日對護理交接班進行查檢的資料,繪制出柏拉圖。根據80/20法則[5]得出急診留觀室交接班出現的主要問題為交班時護士與患者溝通欠缺、交班時遺漏信息、傳遞過期或不必要的信息、交班經常被打斷。交接班時間長作為問卷調查得出的首要問題,與柏拉圖得出的主要問題作為此次質量改善的重點。

1.2.2.4 理解(U) 收集資料,進行原因分析。小組成員召開會議進行頭腦風暴,分別從人、料、法、環、管等方面進行問題原因分析,并繪制魚骨圖,選擇重復出現的原因為主要原因,小組成員對主要原因進行討論,根據80/20法則得出真因為交接班模板重點不突出、信息化程度低;交接班流程不完善;患者對環境、流程等不熟悉。根據三現原則,應用現場查看法,護士長作為參與性觀察者、小組成員作為觀察性參與者和完全參與者來參與現場查看,進行為期1個月的真因驗證。

1.2.2.5 選擇(S) 選擇改進方案,擬訂對策。針對上述3個原因,通過文獻回顧和小組討論分析最終選定3個具體改進方案。①基于SBAR標準化溝通模式,與急診臨床信息系統(ECIS)工程師對接,優化并使用ECIS交接班模塊并對護士進行培訓。在使用過程中,對出現的問題及時反饋,工程師跟進維護。②優化交接班流程。制訂交接班流程圖、交接班站位圖,采用授課、情境模擬等方式進行交接班流程培訓。接班雙方按照標準化流程進行護士站及床頭兩條主線的交班,定位放置視覺提醒,將標有“交班中,請勿打擾”的提示牌放置于護士站,交接班時間專人提供補位服務。③構建標準化、全方位、多元化的入院健康教育模式。規范入院健康教育內容,制作簡易版急救中心平面圖。與科室文化小組協作,在科室公眾號中,將健康教育內容以微文、圖片、視頻等形式呈現,責任護士根據患者接受能力選擇合適的教育方式。

1.2.2.6 計劃(P) 針對改進方案制訂具體的措施。①質量改善小組將討論分析得出的結果及改進后措施在微信群告知全體護士,并要求其從2021年7月開始臨床試用,護士長跟蹤檢查并及時反饋情況。②ECIS軟件工程師對護士進行系統交接班模塊的使用培訓,同期護士試用并進行問題反饋,工程師跟進維護。③采用授課、情境模擬的方式進行床邊交接流程培訓。④采用集體學習、情境模擬的方式進行入院健康教育內容及方式的學習。

1.2.2.7 實施(D) ①經過臨床試用及改進,于2021年8月ECIS交接班模塊正式應用。ECIS交接班模塊分為S(現狀)、B(背景)、A(評估)、R(建議)4個部分,患者的客觀信息如床號、姓名、診斷、主訴等,可在ECIS中自動獲取,主觀信息(如病情變化)可由責任護士在電子護理記錄單中完成,導入ECIS中SBAR交接班模塊,各班次及時有效記錄、更新,打印出每例患者的交接單。②交接班流程和站位規范。規范護士站交接,要求護士在進行每位患者的病情匯報時,交班內容全面、重點突出,表達清晰流暢。接班者在聽取過程中認真仔細,交接不清時,接班者及時提出并反饋。交接班時,由值總護士提供補位服務,負責詢問、接聽電話等各項事宜,減少對交接班的干擾。床邊交接班護士按床號順序依次進行,要求站位規范,發現問題時及時反饋解決,護士長指導、監督交接過程。③責任護士在患者進入急診留觀室后,對患者及家屬進行個體化健康教育,使其盡快熟悉環境和流程,并評價效果。

1.2.2.8 檢查(C) ①每日安排責任人查檢交接班問題,記錄交接班耗時、患者數量。②質量改善小組成員檢查各項措施落實情況,及時反饋檢查中存在的問題。每月將ECIS交接班模塊的使用、護士交接班流程的規范執行、入院健康教育內容的知曉情況進行通報、對比、分析,動態監測實施效果。

1.2.2.9 檢討改進(A) 對集束化措施執行期間、改進后等可能存在的問題及時進行總結,將可能出現的新問題或前一階段尚未徹底解決的問題納入后續工作中進行持續改進。

1.2.3 資料收集方法 查檢表由護士長和經過培訓的小組每日責任人進行記錄和填寫。護士長發放護士對交接班的評價及護士自我效能感問卷,在改進前共發放問卷30份,回收有效問卷30份,有效率100%,改進后共發放問卷30份,回收有效問卷30份,有效率100%。

1.3 評價指標 ①比較干預前后交接班問題發生率:交接班問題發生率(%)=交接班問題發生例數/交接總例數×100%。②比較干預前后交接班耗時:交接班耗時=護士交接班總時長/當班患者總例數。其中,護士交接班總時長指從交班者在護士站向接班者匯報情況開始,到接班者完成床旁交接班的時間,由護士長使用計時器進行計時。③比較干預前后護士對交接班的評價:采用護理交接班評價量表(HES)測評護士對交接班的評價。量表由O′Connell[6]等研制,Cronbach′s α為0.907,該量表有3個維度、14項條目,采用Likert 7級評分法,得分越高表明護理交接班評價水平越高。④比較干預前后護士專業自我效能感:采用護士專業自我效能感量表評估護士自我效能感情況,量表由Caruso等[7]開發,量表Cronbach′s α為0.95,包括2個維度,共19項條目,采用Likert 5級評分法,得分越高表明護士專業自我效能水平越高。

2 結果

2.1 干預前后交接班問題發生率比較 見表1。

表1 干預前后交接班問題發生率比較(例)

2.2 干預前后交接班耗時比較 干預前患者交接班耗時為(2.06±0.41)min/例,干預后患者交接班耗時為(2.36±0.61)min/例。兩組比較差異有統計學意義(t=3.969,P<0.05)。

2.3 干預前后護士HES評分比較 見表2。

表2 干預前后護士HES評分比較(分,

2.4 干預前后護士專業自我效能感評分情況比較 見表3。

表3 干預前后護士專業自我效能感評分情況比較(分,

3 討論

護理交接班是護理質量的重要保障,是減少醫療差錯、防范護理安全事件、促進患者安全的重要組成部分,而傳統護理交接班存在主動性差、交接不清、遺漏交接信息、與患者溝通欠缺等問題[8]。本研究運用FOCUS所涵蓋的發現、組織、澄清、理解、選擇5個步驟,通過現況調查、查閱文獻、頭腦風暴及制作魚骨圖、柏拉圖等科學的工具和方法,明確了急診留觀室交接班質量欠佳的真因,并針對真因選擇了應用基于SBAR的ECIS交接班模塊。結果顯示,干預后交接班問題發生率低于干預前(P<0.05);干預后交接班耗時短于干預前(P<0.05)。急診交接班信息量大,SBAR標準化溝通模式能規避交接、溝通過程中重要信息的遺漏,既往多項研究均證實SBAR標準化溝通在急診等信息量較大科室得到了廣泛應用且接受度高。此外,該模式結合各種表格式交接班報告,可有效提升護理交接班質量[9]。本研究通過優化ECIS交接班模塊,減少登錄多個系統、頻繁切換、手工錄入、復制粘貼錯誤等問題,提高了交接班的信息化程度和護理工作效率。

本研究中,干預后HES、護士專業自我效能感評分均高于干預前(P<0.05)。有研究表明,隨著信息化程度提高,護士能夠及時獲取信息并提高數據的精準度,減少交接過程中的溝通障礙[10-11]。本研究運用科學系統的質量改善方法,優化了護士交接班流程,通過標準溝通模式歸納每位患者的首要問題,規范了護士床旁交接班,減少交接過程中護理人員間的溝通障礙,這一系列集束化的措施使護士的工作更加科學、合理、便捷、有序。既往研究顯示,持續質量改進和SBAR標準溝通模式可有效提高護理管理質量和護理滿意度[12-13]。在整個過程中護士積極參與并應用FOCUS-PDCA模式實施質量改善項目的各個環節,提高了在臨床工作中護理研究的參與度。此外,該質量改善方法通過科學的護理證據指導護士工作,提高了護士的專業自我效能感。

本研究運用FOCUS-PDCA模式構建了集束化措施,如利用床旁交接班進行溝通,交接班過程中提供補位服務,將入院健康教育內容標準化、方式多元化,根據患者和家屬的特點選擇合適的指導方式,體現了急診護理的人文關懷,緩解了患者和家屬的焦慮心理,保障患者安全。與劉愛輝等[14]將集束化管理措施應用于急診管理提高工作質量和患者安全相一致。

綜上所述,本研究運用FOCUS-PDCA模式,采取ECIS交接班模塊、優化交接班流程等一系列集束化措施,改善了護理交接班質量,促進護士積極參與護理交接班中,提升了自我效能,增進了護患溝通,提高了護理質量。但也存在一定不足,本研究為單中心研究,所選取的研究對象均來源于一所醫院的急診留觀室,還需進一步研究探討。