跨理論模型聯(lián)合動機訪談對肺癌留置PICC導(dǎo)管患者自我管理能力的影響

郭 雪,魏 斌,李亞力,金 鋒

(山東大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心 山東濟南250100)

2020年世界衛(wèi)生組織發(fā)布GLOBOCAN數(shù)據(jù)顯示,肺癌為全球發(fā)病率位居第二位、致死率位居第一位的腫瘤,也是我國總體發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤[1-2]。化療是肺癌綜合治療中處于基石地位的重要治療手段[3]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其留置時間長、操作便捷、保護血管、減少反復(fù)穿刺痛苦等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于需要化療的肺癌患者治療中。但相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較高,據(jù)相關(guān)報道顯示,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%～40.0%[4-7]。PICC導(dǎo)管置入后,其維護與導(dǎo)管的管理需要護患雙方共同參與,尤其在患者化療間歇居家康復(fù)期,由患者主導(dǎo)管道維護,患者自我管理能力直接影響到PICC導(dǎo)管的留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率等,也與其預(yù)后及生存質(zhì)量密切相關(guān)。相關(guān)研究借助互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺等,探索PICC置管患者延伸護理服務(wù)與健康教育,取得一定成效,但是也發(fā)現(xiàn)僅僅依靠互聯(lián)網(wǎng)線上系統(tǒng),不能完全解決患者自我管理主觀能動性欠缺等問題[8-10]。跨理論模型(TTM)即改變患者的個體行為,劃分不同階段,研究者為患者提供相應(yīng)階段改變行為的支持方法和策略。動機性訪談(MI)即幫助患者發(fā)現(xiàn)、克服自身矛盾的心理,強調(diào)自身行為的改變動機[11-12]。兩種理論模型在糖尿病、高血壓、癌癥等慢性病患者健康行為轉(zhuǎn)變的應(yīng)用中有較好效果[13-14]。因此,本研究嘗試將TTM聯(lián)合MI應(yīng)用于肺癌患者PICC導(dǎo)管健康行為的自我管理,以期探討其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽取山東省某三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2021年1月1日～12月31日收治的肺癌確診患者為研究對象。納入標準:①病理學(xué)診斷為肺癌者;②年齡≥18歲,預(yù)計生存及治療時間超過6個月者;③符合化療指征,行周期性化療者;④首次行PICC超聲引導(dǎo)下改良Seldinger置管術(shù),同一品牌導(dǎo)管且保留3個月以上,治療間歇期帶PICC管出院者;⑤意識清楚,可正常交流,有一定學(xué)習(xí)能力者;⑥簽署知情同意書者。排除標準:①合并其他腫瘤者;②有血栓史、上腔靜脈壓迫綜合征或合并凝血功能障礙等;③伴有其他嚴重肝、腎、心臟等其他系統(tǒng)疾病者。剔除標準:①死亡患者;②隨訪期間未完成干預(yù)、數(shù)據(jù)收集者;③研究期間要求退出者。最終84例患者符合納入標準和排除標準,按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各42例。對照組男24例、女18例,年齡(57.53±6.32)歲;病理類型:腺癌30例,鱗癌7例,大細胞癌1例,其他4例;受教育程度:本科及以上5例,專科及高中9例,初中及以下28例;居住地:市區(qū)9例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例,農(nóng)村21例;置管位置:貴要靜脈31例,肘正中靜脈7例,頭靜脈4例。觀察組男25例、女17例,年齡(59.53±7.03)歲;病理類型:腺癌31例,鱗癌7例,大細胞癌1例,其他類型3例;受教育程度:本科及以上6例,專科及高中7例,初中及以下29例;居住地:市區(qū)11例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例,農(nóng)村19例;置管位置:貴要靜脈32例,肘正中靜脈5例,頭靜脈5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批(批號:2020XKYYEC-59)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 遵循常規(guī)PICC置管護理常規(guī)。置管后完成導(dǎo)管維護手冊,包括患者和導(dǎo)管基本信息;置管后24 h內(nèi)和出院前由PICC專科護士進行2次一對一健康教育,告知科室聯(lián)系方式、醫(yī)院網(wǎng)站、公眾號等,方便患者咨詢以及獲取延續(xù)護理信息。出院后12個周內(nèi),每2周進行1次隨訪干預(yù),共6次,隨訪方式為電話、微信或就診時面對面交流等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用TTM聯(lián)合MI干預(yù)法,具體如下。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 成立TTM聯(lián)合MI干預(yù)小組,成員9名。呼吸腫瘤專業(yè)副主任醫(yī)師2名,負責(zé)患者疾病和診療方案相關(guān)問題處理;心理咨詢師1名,負責(zé)培訓(xùn)小組成員TTM和MI理論內(nèi)涵、特點、實施步驟、溝通技巧等,參與構(gòu)建及修訂干預(yù)方案;PICC專科護士6名(均獲得省級及以上PICC專科護士證書、主管護師及以上職稱,從事呼吸及腫瘤專業(yè)3年以上),其中碩士研究生2名,負責(zé)資料整理及文獻檢索,與小組成員共同討論形成“TTM聯(lián)合MI”護理干預(yù)方案(見表1),制作PICC置管、維護、功能鍛煉、異常情況觀察處理等相關(guān)圖文、音頻、視頻資料[15-17],定期進行微信群與網(wǎng)絡(luò)維護更新,其他4名PICC專科護士具體實施干預(yù)方案,提供PICC延續(xù)護理服務(wù)、并發(fā)癥觀察和處理、醫(yī)療護理專家聯(lián)絡(luò)咨詢等。

表1 肺癌留置PICC導(dǎo)管患者跨理論模型聯(lián)合動機訪談護理干預(yù)方案

1.2.2.2 實施干預(yù)過程 遵循干預(yù)方案,由干預(yù)小組成員實施8次一對一護理干預(yù),每次30～45 min,時間節(jié)點同對照組。每次干預(yù)前評估患者實際狀態(tài),依據(jù)TTM理論定義其行為階段,不同階段匹配相應(yīng)健康教育方案以及動機訪談干預(yù)策略技術(shù)。干預(yù)后,重新評估患者行為改變所處階段,同時預(yù)約下一次干預(yù)時間和地點。

1.3 評價指標 ①腫瘤患者PICC自我管理能力評分量表(CPPSM):由劉春麗[18]于2012年編制,包括導(dǎo)管日常觀察、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管維護依從性、異常情況處理、導(dǎo)管相關(guān)信息獲取、帶管運動、帶管日常生活7個維度,共35個條目。使用Likert 5級評分法,由“完全沒有做到”到 “完全做到”計1～5分,總分35～175分,得分越高表明患者PICC自我管理能力越高。量表內(nèi)容效度為0.922,重測信度0.933,Cronbach′s α為0.904。②腫瘤患者自我管理效能評分量表(SUPPH):由錢會娟等[19]于2011年漢化,包括自我減壓、自我決策、正性態(tài)度3個維度,共28個條目。采用Likert 5級評分法,從“沒有信心”到“非常有信心”計l～5分,得分范圍28～140分,得分越高表明患者自我護理信心越強。量表Cronbach′s α為0.849～0.970,Guttman折半系數(shù)0.803～0.937。③PICC相關(guān)并發(fā)癥:參照“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”“2021版INS輸液治療實踐標準”“臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識”[14-17]自行設(shè)計,用于判斷PICC導(dǎo)管并發(fā)癥。

1.4 資料收集 小組成員于干預(yù)前、干預(yù)后(出院12周),收集兩組CPPSM、SUPPH問卷評分,隨訪過程中動態(tài)記錄PICC導(dǎo)管并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)一使用指導(dǎo)語,對患者解釋說明量表內(nèi)容和填寫注意事項,回收時檢查問卷是否填寫完整,有條目缺項者及時補充。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CPPSM評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CPPSM評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后SUPPH評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SUPPH評分比較(分,

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

3.1 提高肺癌患者PICC自我管理能力 結(jié)果顯示,常規(guī)護理和“TTM聯(lián)合MI”護理干預(yù)模式都能不同程度地提高肺癌患者PICC管道的自我管理行為能力,但觀察組CPPSM各維度得分和總分均高于對照組(P<0.05)。說明患者決策能力在個體改變行為的連續(xù)過程中起決定性作用,遠期效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。本研究與其他研究者在糖尿病、心血管疾病、腫瘤疾病等慢性病管理領(lǐng)域中提升患者自我管理能力的應(yīng)用效果一致[13-14,20]。分析原因:①干預(yù)方案運用激勵、肯定等動機訪談策略,讓前意向期和意向期患者充分意識到PICC自我護理重要性以及自我護理能力缺乏對PICC管道和疾病康復(fù)的影響,愿意嘗試建立運動行為,進入行動期,從而提高患者自我護理行為參與率,而常規(guī)護理健康教育無法覆蓋此類人群。②干預(yù)方案中護理人員與患者建立治療聯(lián)盟,提出改進、替代方案,化解患者行動過程中的阻抗,防止行動階段退回,維持自我護理行為。③干預(yù)小組成員每次干預(yù)前依據(jù)TTM理論評估患者行為階段,充分認識患者個體行為改變具有階段性、循環(huán)往復(fù)和動態(tài)發(fā)展的特征。當患者發(fā)生行為退回現(xiàn)象時,研究者首先評估患者退回的階段,了解退回原因,繼而進行與目前所在階段匹配的護理干預(yù),促使退回的患者繼續(xù)進行其自我護理行為。

3.2 提高肺癌患者自我管理效能 本研究結(jié)果顯示,兩組護理干預(yù)前自我效能感均較低,出院12周后觀察組SUPPH各維度得分和總分均高于對照組(P<0.05)。與相關(guān)研究[20]結(jié)果一致。自我效能感指的是個體對影響自身生活事件以及自身活動水平能否有效控制,是影響患者自我管理行為實施及改變的重要因素,自我效能感較高可有效改善癌癥患者的自我管理水平與生活質(zhì)量[21]。分析原因:TTM聯(lián)合MI護理干預(yù)模式可以使患者與醫(yī)護人員更好地表達共情,有助于患者感受被尊重、被理解和被肯定,從而增強患者自我效能感。TTM聯(lián)合MI可以有效促進患者對醫(yī)護人員所提供信息的利用度,同時更加積極主動地尋求信息,形成學(xué)習(xí)的良性循環(huán),為提高患者疾病的應(yīng)對方式,提供能動力和安全感。本研究干預(yù)措施中包含健康行為獎勵、優(yōu)秀患者交流鼓勵等行為肯定方式,使患者感受到滿足感和成就感,從而提高自我效能和感知益處,強化肺癌患者康復(fù)信心。

3.3 降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。有研究表明,在PICC置管患者治療間歇期,能否得到有效管道維護,很大程度上取決于患者導(dǎo)管自我管理能力[9]。TTM聯(lián)合MI護理干預(yù)充分評估患者所處行為改變階段,針對該階段患者存在的問題,依據(jù)MI給予相應(yīng)健康教育,激發(fā)患者改變行為內(nèi)在動機,最終成功幫助患者建立規(guī)范的導(dǎo)管自我護理行為。促進患者日常生活中對導(dǎo)管加強觀察、出現(xiàn)問題時盡早就醫(yī)、遵循置管側(cè)肢體的活動要求、掌握清潔和保護導(dǎo)管的注意事項、規(guī)范按時復(fù)診等PICC自我維護措施的落實。

綜上所述,TTM聯(lián)合MI模式應(yīng)用于肺癌PICC導(dǎo)管患者,可以提升患者PICC自我管理能力和自我管理效能,降低PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。但是該模式是否可以降低所有PICC導(dǎo)管并發(fā)癥,還有待后期增加樣本量和延長研究隨訪時間,進行進一步探索。