風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)在脊髓腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用

謝蓉蓉,俞瑾垚,殷玉嬌

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

脊髓腫瘤又稱椎管內(nèi)腫瘤,約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%,可分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤,其中髓外硬膜下腫瘤占比為60%～70%[1]。目前手術(shù)是治療該病的主要方法,尤其是全椎板手術(shù),雖然治療效果顯著,但對(duì)脊柱損傷較大,患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性受到影響,局部瘢痕粘連,影響遠(yuǎn)期臨床療效[2-3]。脊髓腫瘤手術(shù)治療時(shí)需要結(jié)合患者腫瘤部位、大小等定制入路方式,操作難度較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,因此不僅要求術(shù)中精準(zhǔn)操作,還應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的防治,以促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指通過(guò)對(duì)現(xiàn)存和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,并給予防范措施,可減少護(hù)理事故[4]。分級(jí)護(hù)理則是根據(jù)患者具體情況給予不同級(jí)別的護(hù)理,可顯著提高護(hù)理質(zhì)量。我們將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)應(yīng)用于脊髓腫瘤患者,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年5月1日～2021年5月31日于本院就診的90例脊髓腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)本院影像學(xué)等檢查確診為Ⅲ～Ⅳ級(jí)脊髓腫瘤,符合西班牙醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)(SEOM)實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床指南(2016)[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí);患者均為單節(jié)段受累,無(wú)擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移;患者符合手術(shù)指征,行手術(shù)治療;患者對(duì)本次臨床試驗(yàn)?zāi)康暮蛢?nèi)容給予充分說(shuō)明,患者及家屬理解后,自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并慢性感染、急性炎癥、皮膚病、行動(dòng)能力差、長(zhǎng)期臥床者;精神異常、視聽(tīng)能力障礙者;活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)者;脊柱骨折者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男25例(55.56%)、女20例(44.44%),年齡(53.57±6.73)歲;腫瘤部位:胸段20例(44.44%),頸段17例(37.78%),腰骶段8例(17.78%);腫瘤長(zhǎng)徑(27.37±5.13)mm、腫瘤短徑(18.64±5.36)mm。對(duì)照組男26例(57.78%)、女19例(42.22%),年齡(53.56±6.72)歲;腫瘤部位:胸段21例(46.67%),頸段16例(35.56%),腰骶段10例(22.22%);腫瘤長(zhǎng)徑(27.36±5.14)mm、腫瘤短徑(18.69±5.35)mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。①健康教育:術(shù)前護(hù)理人員問(wèn)詢患者意見(jiàn),選擇一項(xiàng)健康教育方式,如口頭一對(duì)一執(zhí)行疾病知識(shí)普及、健康教育資料下發(fā)自行閱讀以及視頻推送講解等。護(hù)理人員選擇患者狀態(tài)良好的時(shí)間完成預(yù)防壓力性損傷、調(diào)節(jié)脊髓功能、恢復(fù)體力狀態(tài)的方法以及護(hù)理相關(guān)知識(shí)的健康教育。術(shù)后2 d護(hù)理人員采用視頻指導(dǎo)的方式幫助患者家屬掌握軸式翻身技巧,對(duì)于需要做輪椅輔助恢復(fù)的患者指導(dǎo)其減壓動(dòng)作,如以臂力支撐自身30 s,或間隔1 h將身體重心左右傾斜調(diào)換等。②壓力性損傷的預(yù)防:保持患者床單被褥清潔、平整,指導(dǎo)家屬及時(shí)清理患者排泄物,并擦洗干凈,可結(jié)合患者情況幫助其更換體位,每日按摩患者受壓部位等。③飲食指導(dǎo):對(duì)患者每日營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督和篩查,詢問(wèn)患者飲食情況,指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備高熱量、高維生素、易吸收的食物,必要時(shí)遵醫(yī)囑為患者開(kāi)通靜脈通路,補(bǔ)充白蛋白。采用漸進(jìn)式階段飲食,依次為清流飲食、流質(zhì)飲食、軟質(zhì)飲食、固體食物,清流飲食可選擇過(guò)濾清湯、去油的雞湯和魚湯等,每小時(shí)飲用約120 ml;流質(zhì)飲食可選擇低脂、低糖的過(guò)濾食物,如米湯、米漿、豆?jié){、牛奶等。需注意在患者排氣前可以間斷喂水,患者排氣后,過(guò)渡至半流質(zhì)飲食,護(hù)理人員需要結(jié)合患者每日狀態(tài)和身體指標(biāo),不宜過(guò)早給予牛奶等高蛋白食物,避免加重胃腸道負(fù)擔(dān),增加腸脹氣風(fēng)險(xiǎn)。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):為了改善患者轉(zhuǎn)歸,護(hù)理人員指導(dǎo)患者在病床上進(jìn)行四肢及關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行,活動(dòng)頻率和活動(dòng)幅度需要逐漸增加,循序漸進(jìn)。護(hù)理人員可以為患者佩戴專業(yè)護(hù)具,在護(hù)理人員陪同下盡早下地活動(dòng),如站立、步行等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)模式。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用Braden評(píng)分表[6]對(duì)住院患者術(shù)前和術(shù)后實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,該量表主要包括潮濕、感知、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力、移動(dòng)以及活動(dòng)能力6個(gè)方面,摩擦力計(jì)1～3分,其他維度計(jì)1～4分,總分6～23分,分值越低代表患者壓力性損傷并發(fā)癥的發(fā)生率越高。根據(jù)其分值將患者納入低、中、高危以及極高危4個(gè)護(hù)理小組內(nèi),其中≤9分為極高危、10～12分為高危、13～14分為中危、15～18分為低危。低危、中危、高危和極高危患者的評(píng)估頻率分別為每周1次、每3 d 1次、每日1次。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理方法同對(duì)照組。②分級(jí)護(hù)理:a.低危患者。患者病床上懸掛綠色標(biāo)識(shí)碼,使用氣墊床,每日查房時(shí)觀察并記錄患者身體受壓部位皮膚的色澤、回彈等,翻身頻率為2 h 1次。b.中危患者。在低危患者護(hù)理基礎(chǔ)上更改病床懸掛標(biāo)識(shí)顏色為黃色,翻身頻率更改為1 h 1次。c.高危患者。患者病床懸掛標(biāo)識(shí)碼更改為紅色,患者家屬與護(hù)理人員密切關(guān)注患者受壓部位皮膚情況,并由護(hù)理人員詳細(xì)填寫壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,結(jié)合醫(yī)囑為患者應(yīng)用新型泡沫敷料,翻身頻率為30 min/次。d.極高危患者。患者病床懸掛藍(lán)色標(biāo)識(shí)碼,壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)增加難免性壓力性損傷申報(bào)項(xiàng)目框,由責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)督并記錄,將患者每日數(shù)據(jù)上報(bào)護(hù)理部門,結(jié)合醫(yī)囑落實(shí)壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃。③風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防:護(hù)理人員幫助患者建立良好的排便規(guī)律,告知患者及家屬便后用溫水清洗并擦拭,皮膚發(fā)紅部位可采用50%酒精涂抹后按摩。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉,如提肛、縮肛動(dòng)作,5～8次為1組,每日進(jìn)行10組。此外可以按摩腹部,如以患者肚臍為中心,由內(nèi)向外進(jìn)行按摩,每天重復(fù)動(dòng)作30次。營(yíng)養(yǎng)支持及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①脊髓功能恢復(fù):選擇美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)分級(jí)法(ASIA)[7],Cronbach′s α為0.788～0.950,I-CVI為0.910～1.000;功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)[8]評(píng)估患者脊髓功能恢復(fù),Cronbach′s α>0.73,I-CVI為0.750～1.000。其中ASIA包括ASIA感覺(jué)和ASIS運(yùn)動(dòng),感覺(jué)評(píng)價(jià)包括28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),左右兩側(cè)分別執(zhí)行針刺和輕觸覺(jué),評(píng)分0～2分,總分224分。運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)針對(duì)患者所有關(guān)鍵肌力進(jìn)行分級(jí),單側(cè)10個(gè)關(guān)鍵肌最高得分50分,雙側(cè)100分,分值越高代表患者脊髓功能恢復(fù)越好。FIM共18個(gè)項(xiàng)目,分值18～126分,分值越高代表功能獨(dú)立性越好。②體力狀態(tài):采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組制定的體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表(ECOG-PS)[9],Cronbach′s α為0.831～0.920,I-CVI為0.820～1.000。共5級(jí),1級(jí)代表活動(dòng)能力正常,與病前無(wú)差異;2級(jí)代表能夠自由活動(dòng)行走或從事輕度體力勞動(dòng);3級(jí)代表喪失工作能力,但具備自理能力,日間超過(guò)一半時(shí)間起身活動(dòng);4級(jí)代表生活部分自理,日間超過(guò)一半時(shí)間臥床;5級(jí)代表全程臥床,無(wú)法生活自理。③并發(fā)癥:比較兩組住院期間壓力性損傷分級(jí)及面積,壓力性損傷分級(jí)評(píng)估采用《美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組壓瘡防護(hù)與治療指南》[10]。1期代表患者皮膚完整,指壓不變白的紅斑;2期代表患者部分皮層缺失、真皮暴露;3期全皮層缺失,分級(jí)越高代表患者皮膚受損情況越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組脊髓功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組脊髓功能恢復(fù)情況比較(分,

2.2 兩組術(shù)后體力狀態(tài)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后體力狀態(tài)比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后壓力性損傷分級(jí)及面積比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后壓力性損傷分級(jí)及面積比較[例(%)]

3 討論

脊髓腫瘤包括發(fā)生在脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓臨近各種組織的原發(fā)性腫瘤,有室管膜腫瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤以及多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等,頸、胸、腰等各部位高發(fā)[11]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,各種輔助放化療、靶向治療以及免疫治療等不斷取得新進(jìn)展,但介于脊髓腫瘤的特殊性和罕見(jiàn)性,導(dǎo)致其研究進(jìn)展較為緩慢,手術(shù)治療仍為目前治療改變的最佳手段。但脊髓腫瘤術(shù)后恢復(fù)較慢,導(dǎo)致脊髓功能受到影響,臥床時(shí)間較長(zhǎng),患者需要制動(dòng),導(dǎo)致體力狀態(tài)較差,而患者無(wú)法及時(shí)自行變化體位,加之疾病等因素導(dǎo)致機(jī)體血供較差,受壓部位能力衰退等問(wèn)題,導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率較高[12]。常規(guī)護(hù)理模式下雖然能夠?yàn)榛颊咛峁I(yè)的護(hù)理服務(wù),但護(hù)理內(nèi)容缺少前瞻性,護(hù)理服務(wù)缺乏主動(dòng)性,且護(hù)理服務(wù)質(zhì)量容易受到護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)以及業(yè)務(wù)素質(zhì)能力的影響。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以患者為主體,對(duì)其機(jī)體風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行評(píng)估和識(shí)別,并從專業(yè)護(hù)理角度完成定量分析和描述,確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì),為選擇護(hù)理方式提供決策依據(jù)。而護(hù)理分級(jí)則可以在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的護(hù)理措施,為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后ASIA感覺(jué)、ASIA運(yùn)動(dòng)、FIM評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明脊髓腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)能夠顯著改善患者脊髓功能,與吳明明[13]研究結(jié)果一致。分析原因:康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是改善患者脊髓功能,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)的主要措施,護(hù)理人員結(jié)合患者不同時(shí)間段的狀態(tài)為其選擇針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式,從被動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)協(xié)同進(jìn)行,并全程陪同,可以從細(xì)節(jié)方面更好的指導(dǎo)患者。而常規(guī)護(hù)理模式下患者自身體質(zhì)和疾病情況具有較大差異,雖然能夠提供良好的護(hù)理指導(dǎo),但是并非適用于所有患者。觀察組術(shù)后體力狀態(tài)整體趨勢(shì)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明脊髓腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)模式能夠顯著調(diào)節(jié)患者體力狀態(tài)。分析原因:全面均衡的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)至關(guān)重要,因人體細(xì)胞均由蛋白質(zhì)、脂類和礦物質(zhì)組成,患者術(shù)后切口的愈合、貧血的改善、組織結(jié)構(gòu)的重建均需要全面均衡的營(yíng)養(yǎng)[14]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)模式可以更好地為患者提供相近的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。觀察組壓力性損傷分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),壓力性損傷面積小于對(duì)照組(P<0.01),表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)能夠改善患者壓力性損傷分級(jí)和壓力性損傷面積。分析原因:護(hù)理人員以Braden量表為依托,對(duì)患者開(kāi)展針對(duì)性的壓力性損傷分級(jí),利用不同顏色的護(hù)理標(biāo)識(shí),區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者,執(zhí)行個(gè)體化護(hù)理措施,有效預(yù)防了壓力性損傷的形成;同時(shí)對(duì)危險(xiǎn)度較高的患者采用泡沫敷料,泡沫墊具有較好的穩(wěn)定性、不易變形且無(wú)黏性等特點(diǎn),對(duì)預(yù)防壓力性損傷具有良好的效果。

綜上所述,脊髓腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+護(hù)理分級(jí)模式,能夠顯著改善患者脊髓功能、強(qiáng)化體力狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。