人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療老年移位股骨頸骨折的有效性評價

王金龍，汪來杰，康朋，王凱，馮大軍

江蘇省淮安市洪澤區人民醫院骨科，江蘇淮安 223100

股骨頸骨折是最常見的髖部骨折類型，股骨頸骨折患者在髖部骨折患者中占比約為50%[1]。由于股骨頸骨折多發生于行動不便、合并多種基礎性疾病等老年人群，因此患者非常容易出現股骨頭壞死或骨折不愈合等并發癥[2]。若要預防以上問題發生，則應該給予患者積極的治療，采取既安全又有效的術法。人工髖關節置換術是臨床治療移位股骨頸骨折最常見的術法，療效較為顯著，但術后并發癥發生風險較高[3]；而人工股骨頭置換術則能在更短的時間內完成髖關節的置換操作，并且其術后并發癥發生風險較低，可謂是兼顧了安全性和有效性[4]。本文回顧性分析2020年6月—2022年6月期間在江蘇省淮安市洪澤區人民醫院骨科治療移位股骨頸骨折的70例老年患者的臨床資料，對比人工股骨頭置換術、全髖關節置換術兩種術法的安全性和有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院骨科治療移位股骨頸骨折的70例老年患者的臨床資料，按照手術方法，將20例采取全髖關節置換術的患者設為研究組，將50例采取人工股骨頭置換術的患者設為對照組。對照組男31例，女19例；年齡63～77歲，平均（70.84±2.28）歲；Garden分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型22例。研究組男14例，女6例；年齡62～78歲，平均（70.67±2.13）歲；Garden分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：與《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中移位股骨頸骨折的診斷標準相符，且經X線等影像學檢查確診；年齡≥60歲：符合全髖關節置換術或人工股骨頭置換術的手術指征，患者可耐受手術；麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級，對麻醉藥物無過敏史；未采取其他治療；臨床資料齊全。

排除標準：髖關節有既往損傷史或手術史者；髖關節解剖結構異常者；罹患嚴重心腦血管病變等對手術安全性有影響的疾病者；凝血功能異常者；患有嚴重內外科疾病或惡性腫瘤者；其他部位存在骨折者；存在嚴重血管神經損傷者；因其他原因引發髖關節功能障礙者；患有精神疾病者；配合度低者。

1.3 方法

對照組采取人工股骨頭置換術。患者采取腰硬聯合麻醉，患者選擇健側臥位，切口從髂前上棘后方4.0 cm至大粗隆邊緣前上方處，長度約7.0～8.0 cm，從臀大肌與闊筋膜張肌之間的間隙進入。切開髖關節前外側關節囊，維持髖關節處于內收外旋位，使患側髖關節脫位，暴露出股骨頸處的骨折斷端，于小粗隆上方1.5～2.0 cm處截骨，保持股骨距邊緣整齊，取出股骨頭，測量大小，清理圓韌帶，保留髖臼盂唇及關節囊。使用擴髓銼開口擴髓，隨后將型號適宜的雙極人工股骨頭假體置入到髖關節中，復位髖關節并檢查關節活動度，若結果理想，可將關節囊、肌肉、皮膚等組織依次縫合，并留置引流管。術后給予抗感染和抗凝處理，并進行循序漸進的功能鍛煉。

研究組采取全髖關節置換術。患者采取腰硬聯合麻醉，選擇健側臥位，骨盆固定，然后進行常規消毒，鋪無菌巾，切口從髂前上棘后方4.0 cm至大粗隆邊緣前上方處，長度約7.0～8.0 cm，從臀大肌與闊筋膜張肌之間的間隙進入。把髖關節前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附著部分切斷，能夠充分暴露關節囊，T形切口切開關節囊，將股骨頭取出，將髖臼盂唇切除，同時咬除髖臼盂唇邊緣的增生骨質。清理臼窩并以髖臼銼對臼壁進行研磨，使其加寬、加深到大小與人工臼杯相適宜。將碎骨屑沖洗干凈并止血，隨后在20°～25°的前傾角、35°～40°的外展角范圍內向臼窩中打入人工生物型髖臼假體。從髂骨、坐骨、恥骨處鉆孔打入螺釘進行固定，而股骨側的假體則是根據患者是否存在骨質疏松來選擇具體的類型（生物型假體或骨水泥型假體）。假體安裝方法為：沖洗干凈并止血，在20°～25°的前傾角、35°～40°的外展角范圍內向臼窩中打入人工髖臼假體。術畢，止血并依次縫合各層組織，留置引流管，給予抗感染和抗凝處理，進行循序漸進的功能鍛煉。

1.4 觀察指標

對比兩組的術中失血量、手術耗時、下床時間、住院時間、并發癥發生率、術后3個月與6個月髖關節功能優良率，治療前、治療6個月后的Harris髖關節評分（Harris Hip Score, HHS）和疼痛評分（Visual Analogue Scale, VAS）。

髖關節功能評分可用于評估髖關節功能，包括4個維度，分別為畸形、功能、疼痛、關節活動度，滿分100分，評分越高，恢復狀態越好。

髖關節功能明顯改善、活動受限等癥狀消失、HHS評分≥80分可確定為優，髖關節功能、活動受限等癥狀稍有稍有改善，HHS評分60～＜80分可確定為良；未達到以上標準為差，總優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%[6]。

VAS疼痛評分可用于評估髖部疼痛程度，觀察疼痛時患者神態表情輕松程度，從神態安詳到皺眉、咬牙切齒，分別計0～10分，評分越高，疼痛越嚴重[7]。

并發癥包括感染、深靜脈血栓、假體松動、譫妄等。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

研究組術中失血量比對照組多，手術耗時、下床時間、住院時間比對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

組別研究組（n=20）對照組（n=50）t值P值術中失血量（mL）271.56±67.28 177.23±35.13 7.682＜0.001手術耗時（min）68.37±19.45 44.25±10.22 6.777＜0.001下床時間（d）3.17±0.68 2.21±0.42 7.167＜0.001住院時間（d）14.29±3.44 10.27±1.02 7.544＜0.001

2.2 兩組患者治療前后髖關節功能評分和疼痛評分對比

治療前，兩組髖關節功能評分和髖部疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組髖關節功能評分比對照組高，髖部疼痛評分比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后髖關節功能評分和疼痛評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者治療前后髖關節功能評分和疼痛評分對比[(±s)，分]

注：*與同組治療前對比，P＜0.05。

組別研究組（n=20）對照組（n=50）t值P值髖關節功能評分治療前47.22±3.86 47.41±3.58 0.196 0.845治療6個月后（87.83±9.11）*（74.41±6.42）*6.975＜0.001髖部疼痛評分治療前4.82±1.18 4.75±1.28 0.211 0.833治療6個月后（1.23±0.31）*（2.91±0.56）*16.032＜0.001

2.3 兩組患者術后髖關節功能優良率對比

術后3個月，兩組優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，研究組優良率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后髖關節功能優良率對比[n(%)]

2.4 兩組患者并發癥發生率對比

研究組并發癥發生率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比

3 討論

股骨頸骨折發病率隨著社會老齡化程度的加深而逐漸升高，臨床上多數的移位性骨折受到的外力非常大，如果發生在股骨頸，受周圍肌肉的牽拉，骨折錯位程度將會變得更加明顯。老年患者身體狀況普遍較差，對嚴重的骨折移位和骨折帶來的疼痛耐受性更低，因此復位難度更高、手術方式可選擇性更少，對治療的安全性和有效性要求更加嚴格[8-10]。臨床雖然決定了“關節置換術”作為主要治療方向，但選擇全髖關節置換術、人工股骨頭置換術中哪一種手術方式依然存在爭議，即兩種術法在適應證方面存在明顯不同，二者又同屬治療移位股骨頸骨折的主流術法，除了安全性和有效性，在術法的選擇上還應充分考慮其他因素，如患者骨折前身體條件的好壞、患者預期壽命的長短、對術后髖關節功能要求的高低、經濟條件等[11-12]。從結果可知，手術置換人工股骨頭的對照組圍手術期血液流失量比采取全髖關節置換術的研究組明顯減少，就診至出院時間術中操作時間、下床活動時間則比研究組明顯縮短，疼痛評分比研究組高（P＜0.05），研究組并發癥發生率比對照組高（20.00% vs 2.00%）（P＜0.05），可見手術置換人工股骨頭不會給患者造成較為明顯的創傷，患者的疼痛程度輕，其在近期療效上優于全髖關節置換術。但從結果中也可以發現，研究組術后6個月優良率（100.00%）、治療6個月后的髖關節功能評分均比對照組明顯升高（80.00%），可見在遠期療效上，全髖關節置換術更優（P＜0.05）。但兩者相比之下，人工股骨頭置換術可以給患者帶來更小的創傷，并且其術中風險更低；而全髖關節置換術帶來的創傷較大，患者圍手術期血液流失量較大、術中操作時間較長，患者的心臟負荷更重，對于身體素質較差的老年患者而言發生心腦肺等內科并發癥、感染等其他并發癥的風險更高[13-15]。但需要注意的是，手術置換全髖關節相對而言能夠更好地維持關節穩定，減少關節脫落等問題的發生，其適用于術后需要進行大量運動的患者，因此患者若想早日將關節功能恢復到骨折前，那么則應該選擇手術置換全髖關節[16-17]。對比黃常盛等[18]報告中觀察組治療后高于對照組的髖關節功能評分和98.11%的優良率（P＜0.05），與本文趨勢一致。

綜上所述，全髖關節置換術在老年股骨頸骨折后期恢復中有較好療效，但人工股骨頭置換術手術簡單，術后恢復時間短，術中出血量少，短期療效較好，長期隨訪顯示進行全髖關節置換術患者髖關節功能改善更加明顯，在患者各方面條件允許的情況下優先采取全髖關節置換術治療股骨頸骨折。