ICU病人醫療器械相關性壓力性損傷發生率及影響因素的Meta分析

彭婉琳,陳德鳳,李 蓓,董旭輝,陳玉崟

1.廣西中醫藥大學護理學院,廣西530004;2.廣西壯族自治區人民醫院(廣西醫學科學院)

醫療器械相關性壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)發生在醫療器械直接或間接壓迫皮膚并使其變形時,通常好發于脂肪組織薄弱區域[1]。因言語功能受損、感知覺障礙及長時間制動等因素,重癥監護室(ICU)病人發生MDRPI的風險更高[2],發病率可高達41.2%[3],占醫院獲得性壓力性損傷的61%～81%[4]。這些損傷會導致ICU病人住院時間延長、感染風險增加甚至死亡[5]。因此,早期識別ICU病人MDRPI的影響因素并進行適當干預對預防MDRPI至關重要。雖然已有多項研究探討了ICU病人MDRPI的發生率及影響因素,但不同研究中發生率各不相同[1,6-8]。此外,相同因素的效應量不盡相同,這些研究通常受到樣本量和區域差異的限制。因此,本研究旨在通過Meta分析方法系統評估ICU病人MDRPI的發生率及影響因素,為臨床早期防治提供相關證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時限從建庫至2022年12月28日。中文檢索詞為:壓力性損傷、壓力性潰瘍、壓瘡、褥瘡;器械相關、醫療器械相關;ICU、重癥監護、監護病房;影響因素、危險因素、相關因素、風險因素、預測因素。英文檢索詞為:pressure ulcer*、skin ulcer、decubitus ulcer*、bed sore*、pressure sore*、pressure injur*、pressure damage;medical device-related pressure injury、device-related pressure ulcers、MDRPI、DRPU;intensive care unit*、care unit*、intensive care、recovery room、respoiratory care unit*;risk factor*、influenc* factor*、relevant factor、relat* factor、dangerous factor、correlative factor、impact factor、contributing factor、associated factor、predict* factor、affecting factor。將主題詞和自由詞相結合,采用邏輯運算符、位置運算符和截詞符等進行檢索,確保全面檢索。此外,還對相關綜述中引用的參考文獻進行人工檢索,以補充未檢索到的其他信息。本研究已在Meta分析研究計劃的國際平臺注冊,注冊號:CRD42023398644。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)年齡≥18歲;2)ICU住院時間≥24 h;3)使用至少1種醫療器械,如呼吸輔助設備或保護/矯正設備等;4)研究內容為ICU病人MDRPI發生率及/或其危險因素、影響因素或預測因素;5)研究類型為隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究;6)研究中明確列出或可通過計算得出相應影響因素的多因素分析數據,包括比值比(OR)及其95%置信區間(CI);7)語言為中英文;8)符合MDRPI的診斷標準[9]。

1.2.2 排除標準

1)無法獲取全文;2)重復發表、綜述、動物實驗、會議摘要等文獻;3)低質量文獻[美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[10]分數≤3分;紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]評分≤4分]。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名接受循證護理培訓的研究人員獨立進行文獻篩選、資料提取和交叉核對,如有異議,與第3人參與討論以達成共識。篩選過程包括閱讀標題和摘要,以排除明顯不相關的文章,然后閱讀全文以確定是否符合納入標準。數據提取包括:一般資料(作者、出版年份、研究類型、國家、樣本量及用于評估壓力性損傷的工具)、研究成果[MDRPI發生率、相關影響因素及其OR值、95%CI等]。

1.4 文獻質量評價

2名研究者獨立進行文獻質量評價,無法達成共識時由第3人參與討論決定。橫斷面研究的質量采用AHRQ[10]進行評價,該標準由11個條目組成,總分11分,總分≤3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。采用NOS[11]對病例對照和隊列研究進行質量評價,其中≤4分為低質量,5分或6分為中等質量,7～9分為高質量。

1.5 統計學方法

應用Stata 17.0軟件對MDRPI發生率進行合并,應用RevMan 5.4軟件對MDRPI危險因素進行Meta分析,采用OR值和95%CI合并統計量。異質性檢驗采用I2評價。若P>0.1且I2<50%提示各研究間異質性可接受,使用固定效應模型進行分析;P≤0.1且I2≥50%提示各研究間異質性較大,排除明顯臨床異質性的影響后,采用隨機效應模型進行分析。臨床和方法學異質性采用亞組分析、敏感性分析處理,或進行描述性分析。通過Egger′s test和漏斗圖評價是否存在發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得223篇文獻,根據文獻納入與排除標準,最終納入文獻13篇[1,6-8,12-20]。其中病例對照4篇[6,12-14],隊列研究3篇[1,15-16],橫斷面研究6篇[7-8,17-20],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及質量評價結果

共納入13篇[1,6-8,12-20]文獻,涉及8 168例病人。12篇文獻報道了MDRPI發生率。納入研究的基本特征及質量評價結果見表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ICU病人MDRPI發生率

12篇文獻[1,6-8,12-14,16-20]報道了MDRPI發生率。異質性檢驗結果顯示,各研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,ICU病人MDRPI發生率為0.21[95%CI(0.16,0.26),P<0.05]。見圖2。

圖2 ICU病人MDRPI發生率森林圖

2.3.2 ICU病人MDRPI發生率的亞組分析

根據MDRPI評估工具進行亞組分析,見表2。

表2 ICU病人MDRPI評估工具亞組分析結果

2.3.3 ICU病人MDRPI發生率的敏感性分析

對MDRPI發生率進行敏感性分析,逐一排除文獻后,合并效應量未見明顯變化,表明研究結果相對穩定。

2.3.4 ICU病人MDRPI的影響因素

共納入13項研究,有16個影響因素在2項及以上研究中被提及,故進一步合并分析。Meta分析結果表明,APACHE Ⅱ評分、俯臥位通氣、Braden評分、手術、水腫是MDRPI的主要影響因素。見表3。

表3 ICU病人MDRPI影響因素的Meta分析結果

2.3.5 ICU病人MDRPI影響因素的敏感性分析

采用兩種不同效應模型來比較測試結果,結果顯示,ICU住院時間存在顯著差異,異質性的原因可能與不同住院時間對MDRPI發生及發展的影響不同有關。其他效應值顯示無顯著差異,Meta分析結果顯示較穩定。

2.4 描述性分析

3篇[1,16,19]文獻報道了疾病與MDRPI的關系,ICU病人MDRPI的發生與入院時存在壓力性損傷、糖尿病、意識障礙、心血管病史呈正相關(P<0.05);3篇[1,16-17]文獻探討了使用相關醫療器械與MDRPI的關系,ECMO、機械通氣、血液凈化治療、用氧持續時間與ICU病人發生MDRPI呈正相關(P<0.05);單項研究發現,BMI、D-二聚體水平、類固醇、體位限制、血乳酸水平、血細胞比容是MDRPI的影響因素[15-17],由于數據不足僅做描述性分析。

2.5 發表偏倚分析

對MDRPI發生率納入的12篇文獻進行發表偏倚檢驗,繪制漏斗圖。漏斗圖顯示分布不均勻。Egger′s test結果顯示,P<0.05,可能存在發表偏倚,見圖3。

圖3 MDRPI發生率漏斗圖

3 討論

3.1 ICU病人MDRPI發生現狀

本研究共納入13篇文獻,其中2項橫斷面研究[19-20]、3項病例對照研究及隊列研究[1,14,16]為高質量,其余研究質量中等,Meta分析結果相對可信。MDRPI是ICU病人的常見并發癥,其風險往往隨著醫療器械使用數量的增加而上升[21]。本研究中報告的MDRPI發生率各不相同,為2.4%～62.4%。Meta分析結果顯示,總的發生率為21%,與橫斷面調查中報告的結果相似(24.39%)[22],但高于Coyer等[23](3.1%)的結果。MDRPI發生率的差異可歸因于多種因素,包括病人人口統計學、入院診斷、評估和記錄MDRPI的差異、預防和管理方案的變化以及醫務人員對MDRPI及其預防的認識和理解水平的差異。但總的來說,這些發現強調了醫護人員對ICU病人MDRPI風險需要保持高度的重視。

3.2 ICU病人MDRPI發生的影響因素

3.2.1 APACHE Ⅱ評分

APACHE Ⅱ評分是一種廣泛使用的工具,用于評估ICU病人病情的嚴重程度。大量研究證實,ICU病人APACHE Ⅱ評分升高與MDRPI易感性增加之間存在明顯關聯[24-25]。較高的APACHE Ⅱ評分不僅表明基礎疾病的嚴重程度,而且還可作為組織缺氧加劇的指標。組織缺氧增加與使用維持生命的醫療設備有關,可對MDRPI的發生造成影響[26]。鑒于此,護理人員需對APACHE Ⅱ評分高的病人進行密切監測,定期和及時的評估對于識別MDRPI至關重要。此外,還應與醫生溝通,共同決策是否需要移除不必要的醫療設備以避免ICU病人MDRPI的發生。

3.2.2 俯臥位通氣

在ICU中俯臥位通氣是一種常見的干預措施,旨在改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和嚴重低氧血癥等呼吸系統疾病并降低死亡率[27]。有研究顯示,俯臥位通氣可能會對ICU病人MDRPI的發展和愈合有影響[28]。俯臥位通氣可導致特定區域受壓、壓力分布不均、摩擦力和剪切力增加、皮膚濕度增加、翻身頻率降低,使得ICU病人發生MDRPI的風險增加,Albert等[29-30]研究均證實了這一觀點。因此,護理人員應對俯臥位病人進行定期翻身,使用減壓裝置并保持皮膚處于干燥狀態,對ICU醫護人員進行培訓以確保俯臥位通氣的安全管理,避免因為缺乏經驗或培訓不足導致MDRPI的發生。

3.2.3 Braden評分

Braden評分在ICU病人MDRPI的發展中起著重要作用。ICU病人可能會出現感覺減弱或難以表達不適,這可能導致對MDRPI發展的監測和評估延遲。研究表明,Braden評分與MDRPI風險成反比關系,表明Braden評分越高,MDRPI風險越低[31]。潮濕度是Braden評分的關鍵組成部分,皮膚潮濕病人對MDRPI的易感性相較于正常皮膚病人高2.24倍[32]。在評估潮濕情況時,需注意醫療器械周圍的皮膚,一旦忽視可導致Braden評分升高。因此,為降低MDRPI的發病率,建議對ICU病人使用柔軟的毛巾擦干皮膚上的水分。此外,應鼓勵在可行的情況下使用皮膚保護劑。移動力、摩擦力和剪切力也對MDRPI的發生有顯著影響[33]。Xu等[34]觀察到Braden評分中摩擦力與剪切力、移動力評分每降低1分,導致壓力性損傷風險分別增加0.28,0.84倍。目前,MDRPI尚無標準化的評估方法。因此,建議制定全面的評估量表,包括Braden評分、移動力和摩擦/剪切分以及與醫療設備和相關材料使用有關的信息。應根據病人組織耐受性、一般健康狀況及活動來調整體位,并做好器械下皮膚的評估與護理,有助于降低MDRPI發生率。

3.2.4 手術

本研究結果表明,手術與MDRPI風險升高之間存在明顯關聯。手術可能會控制疾病進展、改善病人生活質量,然而,手術也可能是導致MDRPI的因素,由于長時間手術和復雜手術通常需要使用多種醫療設備,如導管、監測儀和呼吸支持設備[35],可能導致皮膚受壓[36]。因此,對ICU病人進行手術治療,需要全面評估和綜合考慮病人的病情、年齡、整體健康狀況及術后恢復情況。術中需外科醫生、手術護士和傷口造口師等合作配合,綜合考慮手術時間、病人因素、設備選擇和護理措施,以確保病人在手術期間、術后皮膚和組織免受不必要的壓力,從而減少并發癥的發生。

3.2.5 水腫

本研究結果表明,出現水腫的ICU病人發生MDRPI的風險高。多數ICU病人有心力衰竭、腎衰竭、肝病或敗血癥等疾病,會破壞體液平衡并導致全身或局部水腫[37]。靜脈輸液和藥物的使用也可能影響體液平衡,水腫導致組織膨脹形成高壓力點位,加上水腫影響局部血流,降低組織供氧,皮膚脆性增加,彈性降低,導致皮膚組織容易缺血。并且水腫病人的移動能力降低,無法頻繁改變體位,會進一步增加MDRPI風險[38]。針對水腫病人要定期監測設備放置情況、評估病人的皮膚完整性,對于識別MDRPI的早期跡象和及時采取預防措施至關重要。因此,對于出現水腫的ICU病人,醫護人員須保持高度警惕,根據病人病情控制液體攝入,以減輕水腫程度。選擇合適的支撐裝置,定期進行翻身換位,保持皮膚清潔和干燥。

4 小結

綜上所述,影響ICU病人MDRPI發生的關鍵因素包括APACHE Ⅱ評分、俯臥位通氣、Braden評分、手術和水腫。為了改善ICU病人的生活質量,醫護人員應優先考慮早期MDRPI評估,確保對醫療器械下所有皮膚區域進行徹底檢查,并及時處理和有效管理這些影響因素。然而,本研究存在一定局限性,納入的6篇文獻為橫斷面研究,這可能會引入混雜因素和潛在的偏倚結論。此外,研究之間樣本量和評估工具的差異也可能導致偏倚。加之某些影響因素納入的研究數量較少,并且這些因素與MDRPI之間的相關性尚未得到廣泛探索,可能會影響總體結果。最后,本研究檢索的文獻僅限于中英文,可能存在排除其他語言相關研究的可能。為了全面評估影響ICU病人MDRPI的因素,建議未來的研究優先納入大樣本和高質量的前瞻性隊列研究。