乳腺癌術后化療病人睡眠障礙影響因素的研究進展

盧 婷,陳思妍*,應燕萍,徐 誼

1.廣西醫科大學第一附屬醫院,廣西530000;2.廣西壯族自治區南溪山醫院

乳腺癌是目前全世界女性最常見的惡性腫瘤,也是女性癌癥死亡的主要原因[1]。2020年全球最新癌癥數據顯示,以女性為主的乳腺癌發病人數首次超過全人群肺癌,已成為全球最常見的癌癥[2]。化療作為降低乳腺癌復發的輔助治療手段,已廣泛應用于乳腺癌術后病人,雖能延長病人的生存周期,但也易使病人產生睡眠障礙、惡心、嘔吐、疲乏、脫發、骨髓抑制、疼痛等不良反應[3-4]。其中,睡眠障礙是長期困擾乳腺癌病人的主要癥狀之一[5]。研究顯示,睡眠障礙不僅導致病人的免疫力下降、內分泌紊亂和不良臨床結局的發生,還嚴重降低病人的生活質量[6-7]。因此,關注乳腺癌病人的睡眠障礙至關重要。本研究旨在綜述乳腺癌術后化療病人睡眠障礙的概念及現狀、評估工具及影響因素,為后期采取針對性措施降低乳腺癌病人睡眠障礙的發生奠定基礎。

1 乳腺癌術后化療病人睡眠障礙的概念及現狀

睡眠障礙是指個體在日常睡眠過程中睡眠和覺醒的正常節律發生交替性紊亂,或睡眠時長不正常、在睡眠過程中出現嗜睡、失眠等異常行為[8-9],使得當前睡眠質量無法滿足個體正常生活、工作需要的一類疾病[10]。腫瘤相關性睡眠障礙特指發生在惡性腫瘤人群中,屬于繼發性睡眠障礙的一種,與病人罹患腫瘤的類型、臨床癥狀等因素相關的一系列睡眠問題,發生率居腫瘤癥狀群相關性疾病的第2位[11]。

與腫瘤相關的睡眠障礙發生率為25%～59%[11],Induru等[12]在腫瘤相關性睡眠障礙的研究中指出,腫瘤病人睡眠障礙的發生率較高,且以肺癌、乳腺癌病人最為顯著。研究顯示,乳腺癌病人在化療期間的睡眠質量較差[13-14],約65%的乳腺癌病人在化療過程中存在睡眠障礙[15-16],主要表現為入睡困難、夜間覺醒次數增多、晨間早醒和醒后無法再入睡,睡眠時長和睡眠質量顯著下降[17]。Koopman等[18]研究也指出,63%的轉移性乳腺癌病人存在一種或多種類型的睡眠障礙,37%的病人報告在過去30 d內使用了安眠藥,導致腫瘤相關情緒障礙或加重本身的癌痛癥狀。Rami等[19]的研究顯示,乳腺癌化療病人化療期間睡眠問題顯著增加,睡眠障礙的百分比從治療前的11%增加到化療期間的36%。

睡眠障礙可導致機體免疫系統、神經系統、內分泌系統等功能紊亂,加重病人疲乏、焦慮、抑郁等癥狀及其他生理功能障礙,從而影響腫瘤的治療效果和加速疾病進展,降低病人生活質量,甚至促進腫瘤的復發或轉移[20]。有研究顯示,持續的睡眠障礙與乳腺癌病人并發癥增加及早期死亡率相關[21]。因此,明確影響乳腺癌病人睡眠質量的因素,對改善病人的生活質量,最終提高預后具有重要意義。

2 乳腺癌術后化療病人睡眠障礙的測量工具

2.1 多導睡眠圖

多導睡眠圖是一種利用腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖和脈搏血氧儀以及氣流和呼吸來評估睡眠障礙的程序,被認為是診斷睡眠相關呼吸障礙的金標準,也是目前臨床診斷睡眠障礙的金標準[22]。多導睡眠圖是一種客觀、有用的睡眠評估工具,它提供了一種非侵入性測量睡眠的方法,但混雜因素較多,且需要特殊場地和專業人員進行測量,同時檢查費用較高[23]。因此,限制了多導睡眠圖作為臨床主要診斷睡眠工具[24]。

2.2 體動記錄儀

體動記錄儀是獲取睡眠-覺醒周期參數的一種客觀、定量的評估工具[25]。使用其進行睡眠監測時,需要連續佩戴72 h以上,但不能超過14 d[26]。研究發現,體動記錄儀作為測量睡眠的工具,它能獲取主觀評估量表不能篩查的睡眠障礙類型[27-28]。同時體動記錄儀體積小,屬于非侵入性操作,對執行力不強、通過睡眠日記未能提供準確數據的病人,通過佩戴體動記錄儀可獲取準確、客觀的數據來判斷病人的睡眠情況。但為了避免檢測結果不準確,病人在佩戴體動記錄儀過程中不能自行將其摘除,醫護人員或研究人員應時刻注意病人的依從性。另外,體動記錄儀的市場價格昂貴,在乳腺癌病人中推廣使用尚存在一定的困難。

2.3 匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)

PSQI由Buysse等[29]編制,是目前被應用最廣泛、認可度較高的病人主觀睡眠質量的評估量表,PSQI共有18個自評條目,由睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度組成。每個條目0～3分,總分為0～21分,分數越高,表示睡眠質量越差,PSQI≥8分表示存在睡眠障礙。該量表多由病人自身或知情者根據實際睡眠情況填寫,再由測評人員計算總分。中文版PSQI由劉賢臣等[30]編譯、修訂后在我國人群中使用,并證實具有較好的信效度。目前,國內多項研究均使用此量表作為參考量表。但易受到病人主觀回憶偏倚的影響,且需要耗費較長時間,增加臨床工作量等而難以進行常態化評估。

2.4 阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[31]是一種以睡眠主觀感受為主要評定內容的自評量表,是評估睡眠障礙的有效工具。該量表由8個條目組成,前5個條目評估睡眠誘導困難、夜間蘇醒、清晨早醒、總睡眠時間和睡眠質量,后3個條目與失眠的后果有關(白天情緒、白天身體功能、白天思睡)。每個條目從無到嚴重計0～3分,累計各條目評分為AIS總分(0～24分),總分越高,提示睡眠質量越差,總分≥6分則表示存在睡眠障礙,總分<6分則無睡眠障礙[32]。

3 乳腺癌術后化療病人睡眠障礙的主要影響因素

3.1 社會人口學因素

3.1.1 年齡

研究顯示,年輕女性睡眠障礙的患病率和嚴重程度更高[33-34]。可能與其在家庭中扮演重要角色和承擔的社會責任、壓力更大有關[34]。生理變化也會影響乳腺癌病人的睡眠質量,圍絕經期的病人易出現潮熱、盜汗等癥狀,常伴有夜間頻繁覺醒而影響睡眠[35]。有研究認為,隨著年齡的增加,睡眠質量呈下降趨勢[36],原因在于年齡大的病人機體的各項功能逐漸趨于老化,免疫調節機制下降,機體對疾病的防御機制減弱,影響病人的生理、軀體、心理和社會功能[37]。且老年人退休后經濟來源少,化療的高額費用成為負擔,給病人造成的心理壓力較大,從而影響睡眠[38]。不管年輕還是老年病人,睡眠障礙的預防均不容忽視,可根據不同病人采取針對性的干預措施來減少睡眠障礙的發生。

3.1.2 婚姻狀況

趙亞婷等[39]對8 395例乳腺癌病人的婚姻狀況進行調查,發現在不同的婚姻狀態中,現婚者的預后要好于離異/喪偶者。結婚與改善睡眠有關,因為有伴侶及家庭子女的支持與陪伴,加強了病人的社會支持水平,穩定的婚姻狀態能幫助病人在治療過程中提高疾病的自我控制能力[40]。

3.1.3 經濟收入

研究指出,個人收入與乳腺癌病人睡眠障礙的發生有關[41]。Ratcliff等[42]研究發現,家庭年收入低于7.5萬美元的女性在整個隨訪期間的睡眠質量與收入較高的女性相比,她們的睡眠質量更差。經濟水平的高低決定病人的生活質量[43],化療藥的高額費用及長時間的治療隨之帶來的家庭經濟壓力增加了病人的心理負擔。因此,在臨床中對乳腺癌術后化療病人的工作問題應給予正面支持和建議,降低病人重返工作的恐懼,培養正確的社會觀。

3.2 心理因素

抑郁是以顯著而持久心境低落為主要表現的疾病,臨床表現為情緒低落、思維遲緩及軀體癥狀[44]。研究表明,睡眠障礙的發生與抑郁呈正相關,抑郁程度越高,睡眠障礙發生率越高。焦慮是指在排除腦器質性病變或其他精神疾病的情況下,以自主神經亢奮、緊張性頭痛、明顯的疲勞和胃腸功能改變為生理表現,存在恐懼、逃避等心理的一組精神障礙[45]。焦慮影響睡眠可能是由機體的生物功能紊亂所介導的,皮質醇激素可能在其中發揮著重要作用。多項研究表明,焦慮及抑郁水平的增加會導致病人的睡眠障礙[43,46]。焦慮、抑郁等負性情緒作為應激源作用于糖皮質激素受體(GRs),使之脫敏引起通路的錯誤反饋,使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)過度激活產生晝夜節律異常,進而產生睡眠障礙[47]。因此,在診治乳腺癌時,應重視病人的情緒狀態,加強乳腺癌病人的心理疏導,避免焦慮、抑郁等負性情緒的發生。

3.3 疾病因素

3.3.1 疾病進展

乳腺癌Ⅲ～Ⅳ期病人出現失眠的比例是I～Ⅱ期的12倍,分期越高表示腫瘤進展越快,病情越重,影響睡眠的情況越嚴重[48]。隨著化療的進展及化療藥物累積的毒副作用,化療的癥狀反應及負擔也會加重,化療中期癥狀反應及負擔達到峰值。有研究報道,當乳腺癌病人進入第3個化療周期時睡眠質量更低[49]。因此,臨床醫護人員應關注Ⅲ～Ⅳ期乳腺癌病人的睡眠狀況,并提前干預防止睡眠障礙的惡化。

3.3.2 疼痛

疼痛程度越高的病人入睡難度越大,而且受到疼痛頻率的影響,會直接影響病人的睡眠質量[50]。Palesh等[51]在乳腺癌病人睡眠的研究中指出,疼痛程度越高的病人會經歷更多入睡困難的問題,并指出對疼痛的充分治療不僅可以改善病人當前的睡眠狀況,還可以改善長期的睡眠問題。Koopman等[18]的研究也顯示,入睡困難與疼痛具有相關性。因此,必要時可加強對化療后病人鎮痛藥物的使用,以提高睡眠質量[34]。

3.3.3 淋巴結轉移

3.4 藥物因素

3.4.1 化療藥

Mills等[54]對乳腺癌病人的研究發現,3個周期蒽環類化療藥的使用增加了病人體內的炎性水平,從而對睡眠產生負面影響。有研究指出,化療方案也影響病人的睡眠質量,使用蒽環類聯合紫杉類化療方案的病人睡眠質量更好[55]。

3.4.2 靶向藥

靶向藥能相對高效且具有選擇性地抑制癌細胞,減少對機體正常細胞的損傷,但也存在心臟毒性等不良反應[56-57],加重病人的癥狀負擔,從而影響其睡眠。目前,我國乳腺癌診治指南中推薦靶向治療應維持1年[53],部分病人認為難以維持長達1年的治療而出現憂慮情緒。靶向藥物雖已納入國家醫保藥品范圍[58],但靶向治療的部分花費仍需病人自己承擔。病人在忍受疾病本身和化療帶來的痛苦的同時,靶向治療相關醫療費用帶來的經濟負擔也影響病人睡眠。

3.4.3 內分泌藥物

研究顯示,使用內分泌藥物的病人復查前后PSQI差值高于未使用內分泌藥物的病人[59],說明內分泌藥物的使用會對病人睡眠質量產生影響。大約一半接受內分泌輔助治療的病人存在睡眠障礙,而潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀似乎是這些病人發生睡眠障礙的一個促成因素[60]。既往研究表明,雌激素水平降低能造成5-羥色胺(5-HT)遞質水平下降,而5-HT對睡眠有關鍵的作用,因此口服內分泌藥物會對睡眠產生影響[6,61]。此外,睡眠問題可能會導致內分泌治療的早期停藥,又會增加乳腺癌復發的風險[62]。

3.5 手術方式

有研究指出,乳房切除術比保乳術病人的睡眠質量差,乳房切除術后乳腺組織有明顯的損傷和破壞,心理上也承受較大的壓力[63],這些又會激活先天性免疫反應,從而影響體內炎癥水平,通過調節神經內分泌通路,進而對中樞神經系統功能造成影響,包括睡眠-覺醒周期、神經遞質的代謝和功能等,最終影響病人睡眠[64]。而保乳手術的創傷相對較小、術后恢復快、早期疼痛等軀體不適發生率低[65],同時具有良好的美容結局[66],可降低病人的心理應激反應[67]。

3.6 化療不良反應

化療作為乳腺癌重要的治療方式,在殺滅癌細胞的同時也會損害病人的正常細胞組織,導致病人出現惡心、嘔吐、厭食等不良化療反應[68]。有研究表明,化療引起的惡心、嘔吐、疲乏等癥狀會增加病人的焦慮、抑郁情緒和身體的不適感,從而產生睡眠障礙[69-70]。并且隨著化療的進展及藥物累積的毒副作用,病人的癥狀反應及負擔也會加重[71]。另外,化療期間病人會通過多飲水來促進化療藥物的排泄進而減輕其毒性反應,但會使夜間如廁次數增加。未絕經的病人在化療期間會出現停經現象和絕經期癥狀,如潮熱、盜汗、情緒紊亂等也會導致睡眠障礙。

3.7 運動鍛煉

研究表明,每周安排3次以上的鍛煉,利于癌癥病人的恢復[50]。定期進行有氧運動,可使人產生輕度疲勞感,促進病人入睡和深度睡眠,從而改善睡眠質量[72]。美國運動醫學學會曾指出,處于治療活躍期的癌癥病人,規律的體力活動是降低治療相關癥狀安全、有效的重要方式[73]。然而乳腺癌化療病人常因感到疲乏而減少每天的活動量甚至不活動,但適當的活動有助于睡眠[74]。研究顯示,運動可以降低輔助治療期間癌癥病人睡眠障礙的風險[75]。一項大型隨機對照試驗也證實,有氧運動可以改善乳腺癌病人的睡眠質量[76]。因此,臨床醫護人員應鼓勵病人進行適當的運動鍛煉,進而提高病人的睡眠質量。

3.8 社會支持

社會支持反映個體在社會網絡、團體關系中受尊重、被支持的情感體驗,對維持良好的情緒體驗具有重要意義[77]。時璇等[78]的研究顯示,社會支持水平可影響病人的睡眠質量,獲得社會支持多,對支持的利用度越高則睡眠質量越好。來自國外包含61項研究的Meta分析結果顯示,良好的社會支持與改善睡眠質量密切相關[79]。因此,護理人員應鼓勵病人的親人、朋友及其他的社會關系者關心、支持病人,增加病人的社會支持。同時鼓勵病人主動尋求、接受各方面的社會支持,提高對支持的利用度,才能較好地改善各種不良情緒,提高睡眠質量。

3.9 應對方式

調查顯示,應對方式與睡眠質量具有相關性,采用屈服應對方式的乳腺癌女性,存在更多睡眠障礙問題[78]。雖然生活變化促使睡眠障礙的發生,但是不恰當的應對方式和心理也扮演著重要角色[80],消極的應對方式會降低心理應激反應強度和對應激的耐受力,從而導致各種不良癥狀的出現[81]。相關研究也證實,患有睡眠障礙的人常常采取消極的態度對待事物[82]。因此,護理人員應注重評估病人的應對方式,提供有關信息及壓力應對的策略和技巧,指導病人采用正向的應對方式面對疾病,從而減少睡眠障礙的發生。

4 小結

乳腺癌術后化療病人睡眠障礙的發生率較高,且受多種因素影響,醫護人員可根據影響因素給予病人針對性的干預措施,進而提高病人的睡眠質量。同時,目前尚缺乏評估乳腺癌化療病人睡眠障礙的特異性工具,臨床上迫切需要開發一種基于乳腺癌化療病人特點的簡單、量化的睡眠障礙篩查工具,為進一步提高病人的睡眠質量奠定基礎。