RBRVS在公立醫院績效工資分配體系中的應用

薛琳

摘? ?要：當前公立醫院改革進入關鍵時期，績效改革作為公立醫院改革的重要環節，在醫院改革與發展中具有至關重要的作用。科學合理的績效考評體系使得公立醫院能保持公益性并健康長久發展，充分調動醫護人員的積極性。RBRVS作為一種以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，根據醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定醫療費用的方法，越來越多地被應用到醫院績效體系的構建中。基于此，主要研究RBRVS在公立醫院績效考核體系中的應用，以期為公立醫院績效考核提供參考。

關鍵詞：RBRVS；績效考核；公立醫院；績效工資分配體系

中圖分類號：C93? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）19-0102-03

績效管理是公立醫院人力資源管理的重要組成部分，在醫改大背景下，績效管理成為公立醫院醫療改革的重要模塊。隨著醫改逐步邁向攻堅段、深水期，醫保支付方式的改革、藥品零加成、分級診療等的推進，要求公立醫院著力創新績效考核方式與薪酬分配模式，跳出傳統收減支的管理方式，充分考慮醫療行業的公益屬性及行業特點，構建科學合理的績效管理模式，實現績效工資的科學合理分配，提高醫務人員待遇，體現醫務人員的勞動價值，提升醫務人員的工作積極性、工作滿意度，最大限度地發揮醫院人力資源的效能。

一、醫院績效考核模式

目標管理法（MBO）：強調共同決定具體的績效目標，定期予以考核，在執行過程中按照目標可及性和超前性相結合的原則、個人目標和組織目標相結合的原則、指令性目標和組織發展目標相結合的原則。其優點在于共同制定目標，增強對目標值的認同，操作便捷，短期即可有成效；其缺點在于相對于過程更加注重結果，導致短期行為，缺乏跨部門合作，不利于組織的長期發展。

關鍵績效指標法（KPI）：是側重于把組織的目標分解為可操作的工作目標的工具，在指標的制定過程中，遵循指標的有效性、重要性和可操作性相結合的原則。其中的關鍵指標應能反映組織的戰略目標，且有清晰的標準和計算方法，能夠量化和考核。其優點在于指標量化、客觀便于考核，缺點在于指標值具有一定的時效性，不適合考核周期較長的崗位，考評彈性小，容易機械化。

疾病診斷相關分類法（DRGs）是當前公認的較先進的支付方式之一，其思路是通過統一的疾病診斷分類定額支付標準制定的，達到醫療資源利用標準化。其優點在于能充分體現工作量、資源消耗、技術、風險等因素，激勵醫院加強醫療質量管理，主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制，但對數據和信息化要求較高，對醫技、醫輔科室不太適用。

以資源為基礎的相對價值比率法（RBRVS）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。其優點在于能較為客觀地反映風險壓力、時間消耗、勞動強度等因素，體現多勞多得、優勞優得的分配思路。但在一定程度上忽略了患者疾病的風險及復雜程度。自美國引入，其內涵與項目較為復雜，運用過程中需考慮文化差異。

平衡記分卡法（BSC）是從財務、客戶、內部運營、學習與成長四個角度，將組織的目標落實為可操作的衡量指標和目標值的一種新型績效管理體系。堅持以戰略為核心、協調一致、平衡有效的原則，提升組織的戰略執行力，將組織的內部環境與外部環境相結合，充分考慮組織中各層級目標。其優點在于實現長期目標和短期目標、結果與動因、財務與非財務指標的均衡，進而對戰略目標進行分解，平衡組織內部、外部相關利益。但指標量大，體系復雜，實施成本較高。

360度績效考核是從員工本人、上級、同級、下級、顧客等多層面，通過不同主體的評價，全面了解被考核對象的工作實績。其特點是多元化、全方位，主要適用對象是中層及以上工作人員。其優點是通過全面、公正的績效反饋，促進組織內成員工作效能的提升和團隊溝通。其缺點是評價信息來自各個方面，實際操作中工作量大，且參與人對測評指標的理解程度和評價標準也會對最終評價結果產生一定的影響。

二、RBRVS評估體系

（一）評價體系的起源

RBRVS最初由哈佛大學公共衛生學院的蕭慶倫教授于1992年提出，最初是為了規范美國醫生報酬支付標準。在當時的背景下，醫療機構往往是按照當地以往醫療服務項目的收費標準，參考當地其他醫生的定價情況，在自行評價所提供醫療服務的投入及技術水平的基礎上，確定醫療服務的定價。這種方式的弊端是推動了醫療服務費用的提升。為改變這種不太合理的狀況，探索一種更為科學的薪酬支付模式，蕭慶倫教授的團隊提出了RBRVS評估體系。

（二）實施步驟

在醫院管理實踐中，RBRVS的應用一般按照以下步驟：對醫院績效考核中的問題與難點進行整理；選取各專業領域的專家，根據醫療服務項目的時間消耗、技術難度、風險程度、所需資質等，對項目點值進行賦值；在實際運行中，根據運行效果，對點值進行微調；在實施中確定最終的點值。

（三）應用情況

自1992年提出后，RBRVS首先在美國運用于醫師薪酬計算，并在部分醫療救助機構和民間非營利性的醫療保險機構作為度量醫師報酬的標準。經過30多年的發展與優化，已發展成為一種較為科學、系統的測量手段，在日本、新加坡、加拿大等國均進行了本土化探索。我國臺灣地區于20世紀90年代初期引入RBRVS，將其運用到醫師費的核算中。浙江省湖州市中心醫院于2007年引入RBRVS，按照RBRVS的思路，構建以資源消耗為基礎的醫務人員獎金核算體系。2008年浙江省瑞安市人民醫院引入以RBRVS評估系統為指導的醫師獎金方案，近年來RBRVS評估系統在國內逐步得到廣泛運用，并進一步本土化。

三、RBRVS在公立醫院績效工資分配體系中的具體應用

在公立醫院績效工資分配體系中，RBRVS的核心指導思想是根據資源投入水平，來核定醫務人員應獲得的獎金收入。醫院傳統的績效工資分配模式多是基于醫療服務成本及科室可控成本進行計算的。合理的獎金分配機制，首先需要科學合理地對工作量進行界定和統計，從RBRVS模型出發，可通過醫療工作人員服務項目的相對價值比率，作為績效工資的分配依據。

（一）醫師績效工資核算

首先分解醫師的醫療行為，在實踐操作中，一般將醫師勞務收入主要分為判讀費、執行費。其中判讀費指根據病人病情所開具出的能夠幫助病情診斷并制訂治療計劃的檢查、化驗等相關診療項目的勞務收入，包含門診判讀費和住院判讀費。執行費是指醫生親自操作執行的各項檢查、治療、手術等醫療服務項目的勞務收入，包含門診執行費和住院執行費，體現醫生親自操作的勞動力價值。對醫療服務中各類診療項目進行編碼，涵蓋診療中各類檢查、治療和手術，給項目賦予相應的點數，并通過測算確定點單價，構建模型，從而對醫師績效工資進行計算。

（二）醫技科室績效工資核算

主要考察其工作量，如服務人次、檢查項目、檢查件次等。醫技科室的工作量很大程度上受到醫院門診量、出院病人量等的影響。根據醫技科室操作項目的難度的大小、時間消耗的長短賦予不同的權重，統計醫技科室操作量，如檢查、檢驗人次，通過工作量考核和指標權重，確定其點值和點單價，充分考核醫技科室的勞務價值，鼓勵其多勞多得。

（三）護理績效工資核算

綜合考慮護理工作量、護理風險級別、護理人員數量等因素。護理工作量即由護理人員完全獨立完成的工作，臨床科室主要參考出院人次和護理床日數計算，其他科室按服務人次計算，根據所在科室工作特點，構建模型進行計算。

四、RBRVS在績效工資分配體系中的優勢

（一）優化醫院收入結構

RBRVS可以通過內部定價調節機制，充分體現醫療服務技術含量和工作風險，改變原有的收減支模式，以更為完善、合理的標準來衡量醫療服務的“價值”而非“價格”，從而更加全面地體現醫療操作的技術難度、復雜程度等，使醫務人員更加專注地提供更高水平的醫療服務，而非借助過度的檢查與藥物。在對工作量的統計中，充分考慮醫療服務過程中資源消耗的差異，客觀體現醫務工作者的勞動價值，真正實現多勞多得、優勞優得，提升醫務工作人員的積極性。

（二）強化成本管理，減少資源浪費

在傳統的收減支模式下，材料費、藥品費用、檢查費用等與科室績效工資相關，或引起過度開藥、過度檢查等問題，一方面增加患者負擔，另一方面浪費醫療資源。RBRVS 核算將材料收費、人員成本、折舊費用等支出在績效工資里按比例直接扣除，遏制了過度開藥，過度消耗的現象，避免過度診療，減少資源浪費，優化資源配置，減輕患者負擔。

（三）提升醫院綜合管理水平

基于現代信息系統的RBRVS核算方式將收費系統、統計系統和成本核算系統集成。通過系統提取數據，檢查錯誤率，提升工作效率。改變傳統的收入減支出的粗放績效管理模式，形成體現醫院行業特點的績效激勵和考核評價機制，提升醫院綜合管理水平。

（四）通過績效杠桿倒逼醫院醫療技術進步

作為一種專門針對醫療衛生機構的評估體系，RBRVS以資源消耗為基礎，根據醫療活動中消耗的資源成本來測定費用，以此對醫務人員績效工資進行核定。從而體現診療過程中的勞務價值，在績效工資分配中向高技術、高風險崗位傾斜，從而鼓勵醫務人員更多地關注技術水平的進步，提升醫院整體技術水平和社會效益，改善患者的醫療服務體驗。

（五）合理拉開收入差距，提升人員工作積極性

借助RBRVS，打破平均主義“大鍋飯”的狀況，在考慮工作量的基礎之上，充分考慮技術難度、風險水平，考慮員工工作貢獻度，提升科室績效工資二次分配的合理性，激活醫療機構內部活力，提升工作人員工作積極性。

五、RBRVS在應用中存在的問題及建議

第一，RBRVS最初是面向美國醫療市場，以資源消耗為基礎的一種績效管理模式，通過長期的運行，在西方發達國家和一些醫療衛生領域比較健全的國家產生了很好的效果。作為一種自西方引進的管理方式，在運用和推廣的過程中需更多地考慮國內實際，不能夠完全按照其原有的績點對不同類型的醫療服務進行績點分配，不能對原有的模式照搬照抄。在運用中需充分考慮國內醫療機構特點和醫療行業發展水平。

第二，未能體現不同醫務人員對同一疾病處理的能力差異與水平。在績效工資分配方面RBRVS給予同類醫療服務以相同的獎勵分配比例，但對不同醫生處理復雜程度不同患者的能力未做區分。為增進獎金分配的公平性，鼓勵醫療技術創新和疑難危重病人收治率，在實際運用中，可適當增加患者難度系數，向高難度操作與新技術傾斜，提升科室處理疑難雜癥的能力，提高科室診療水平。

第三，RBRVS的運用對信息系統要求較高，需要建立完善的信息系統，并需要各個系統之間的配合。但目前醫院子信息系統間的契合程度不高，總體信息化水平有待優化。需要設計集成化的系統對零散化的數據進行抓取，實現績效考核的信息化、集成化、智能化管理，確保基礎數據的準確、科學。

第四，RBRVS的運用需要完善的醫療服務定價機制，雖改變了原有的收減支模式，但其獎金的核算需基于合理的醫療服務項目收費，然而當前公立醫院的醫療服務項目收費價格并不能完全擬合提供的醫療服務本身，在醫務人員的勞動價值方面更為突出。因此在實際執行中，還應根據醫院實際運用情況進行適當的調整。若僅依據醫療資源成本投入情況進行分配，會使得醫療從業人員過度關注醫療價格收費。但隨著醫改的推進和醫療服務定價機制的完善，醫療服務價格也要充分體現醫務工作者的勞動價值，實現績效考核工具的正向引導作用。

第五，相對疾病本身或患者，RBRVS更多地關注醫療項目，對于醫療質量的把控不足。在醫院實踐運用中，需考慮將RBRVS、DRGs、平衡積分卡等績效管理工具相結合，增加對醫療質量的考核。醫院工作人員的績效管理是一個系統、全面的過程，還需將患者的滿意度，工作人員的工作量、工作質量、責任心等綜合考慮。因此在實踐運用中，還需將RBRVS與其他績效考核工具相結合運用。在醫院管理中，還需要充分發揮績效考核工具的“指揮棒”作用，醫療機構需根據自身發展階段與發展方向，確定激勵導向，適時地調整醫療服務項目的獎金分配比例，充分發揮績效考核的導向作用。

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