基于“少陽為樞”論治動脈粥樣硬化

陳潔，司夢鴿，嚴冬

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023）

《中國心血管健康與疾病報告2019》指出，目前我國有近3.3 億的心血管病患者，每5 例患者中就會有2例死于心血管病，其病死率遠大于其他疾病［1］。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）作為一種發生在血管內皮細胞的慢性炎癥性疾病，是腦卒中、缺血性心臟病等急性心血管疾病發生和病死的主要原因［2］。因此，如何有效防治動脈粥樣硬化，是目前亟待解決的問題。AS 的主要表現為脂質和炎癥細胞在血管內皮堆積形成斑塊，故現代醫學治療以調脂穩斑為主，但也只能達到緩解癥狀的目的。本文以“少陽為樞”為著眼點，探究中醫防治動脈粥樣硬化的新思路，以挖掘中醫潛能，或拓寬治療范圍。

1 “少陽為樞”的理論內涵

“少陽為樞”首見于《素問·陰陽離合論第六》“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”［3］，《說文解字》曰：“樞，戶樞也”，《辭海》認為其乃“事物運動的關鍵”，關于少陽的樞機作用，歷代醫家各抒己見，均有其獨特的理解。筆者從臟腑角度出發，探討少陽作為樞機，在協調臟腑活動方面起到的關鍵性作用。

1.1 少陽與心

《靈樞·經脈》曾云：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……布膻中，散絡心包，下膈，遍屬三焦”［4］，又云：“足少陽之正……循胸里，屬膽，散之上肝，貫心”［4］。說明從經脈循行角度來看，手足少陽經脈皆與心相連，在生理上有直接的聯屬關系。《靈樞·海論》曰：“夫十二經脈者，內屬于藏府，外絡于肢節”［4］，“藏府”同“臟腑”，經脈加強了臟腑與體表的聯系，在淺表的經脈和在內里的臟腑相互對應，以達到溝通表里內外的目的，當人體遭受病邪侵襲時，病邪可循經內傳至臟腑。《靈樞·經脈》有云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦……心脅痛”［4］，《諸病源候論·卒苦煩滿又胸脅痛欲死候》也曾提出：“此由手少陽之絡脈虛，為風邪所乘故也。手少陽之脈……布膻中，散絡心包……邪氣迫于心絡……故煩滿；乍上攻于胸……故煩滿而又胸脅痛也”［5］。因此，當手足少陽經脈出現病變的時候，病邪順經脈流竄，也常常會牽連及心而出現心系病變狀況。

《素問·靈蘭秘典論篇》曾云：“心者，君主之官，神明出焉”［3］，心為藏神之臟，能夠主宰神明，可以統領人體精神、意識、思維、情感等生命活動，且“心為五臟六腑之大主”，心神可以通過駕馭協調各臟腑之精氣來調控臟腑功能，因此膽腑之精氣也需依賴心神的主導從而發揮正常功能。又云：“膽者，中正之官，決斷出焉”［3］，是指在精神意識思維活動中，膽剛正果決，不偏不倚，有決斷的功能，能夠防御和消除某些精神刺激的不良影響，維持精神情志的平和，調控氣血運行。“心為神之主，膽為神之樞”［6］，可見二者在調節神志方面相互協調配合，以心主神作為判斷事物的核心，以膽為協助，共同調節人體的精神情志活動。

《四圣心源·卷二》載：“少陰以君火主令，手少陰心，火也”［7］，心為君主之官，故稱心火為君火。又有：“手少陽以相火主令，足少陽以甲木而化氣于相火”［7］，膽腑之氣化生相火，通過三焦宣布全身。火為造化生息之機，不能不動，不可以妄動，是貫穿五時，游走五臟的根本動力［8］。《素問·天元紀大論》曰：“君火以明，相火以位”［3］，闡明了君火與相火之間互相資助，相互協調的關系。君，尊也，代表最高統治者；相，臣也，有輔佐、扶助之意。正常生理狀態下，君相安位，各司其職，相火需得在君火的統帥下才能發揮正常的生理功能，同時，相火寄居在膽腑之內，游行三焦，外達肌膚，內至臟腑，溫煦周身，激發各臟腑功能，保持臟腑氣機如常，能夠協助君火，推動人體生理功能［9］。相火守位，是溫煦臟腑，保證身體功能正常運行的內在動力。

1.2 少陽與脾胃

《慎齋遺書·陰陽藏府》云：“陽之初生而始發，則從膽，膽為轉陰至陽之地，為少陽，是陽之樞也”［9］，足少陽膽為人體的初生之陽，代表著人體的初生之氣，陽氣萌發則萬物復蘇，對于臟腑組織有溫煦推動作用。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”［10］。膽具有升發調達之性，能夠激發臟腑功能，疏泄臟腑之氣。又有《醫學求是·血證求原論》云：“樞軸運動，中氣得以運行，脾升胃降，有賴少陽之轉樞焉”［11］。這說明少陽之氣對于臟腑功能的激發調節作用在脾、胃二臟的腐熟運化、升降運動中體現的最為淋漓盡致。少陽腑分膽與三焦，各司其職，共助脾胃運化。脾胃需得依賴膽氣升發，消化吸收水谷，轉輸、布散水精，調節水液代謝的功能才能正常進行。此外，膽內藏有膽汁，對于飲食物的消化又起到了協同促進作用。《難經·三十一難》云：“三焦為水谷之道路，氣之所終始”［12］。三焦為“遍布胸腔、腹腔的一大網膜”［13］，是人體氣、液、火的通道，能夠宣達內外，游行上下，為水谷精微的運行提供了道路。在脾胃的腐熟受納、升清降濁的過程中，二者猶如水谷精微代謝這條流水線的起始與終點，一則為其提供動力，一則為其提供道路。簡而言之，少陽與脾胃的關系主要體現在津血生成和布散兩個方面，從而更好地發揮它們對于全身臟腑組織、形體官竅的滋潤濡養作用。

1.3 少陽與肝

《靈樞·經脈》載：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……貫膈，絡肝”［4］。肝膽互為表里之臟，在生理上相互聯系，病理上相互影響。《素問·陰陽離合論》云：“陽予之正，陰為之主”［3］。陰陽之間，以陽為主導，陰為從屬。肝體陰而用陽，肝內藏血液，本為陰臟，但其主疏泄功能的體現則以陽為主。膽為陽木，為陽中之少陽，因此肝膽二臟之間，雖肝為臟，膽為腑，但肝臟功能需要以膽為依托，由膽所決斷。《類經·臟象類》言：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”［14］。肝喜調達而惡抑郁，能夠調暢人體情志，肝主謀慮，膽主決斷，二者相成互濟，謀慮定而后決斷出。由此可知，肝、膽二臟在生理活動上相輔相成，肝臟肝疏泄氣機，調暢情志的功能需要少陽之氣的判斷和決定，以更好地發揮其作用。

綜上所述，少陽作為樞機，能夠從多個方面協調臟腑活動。其內涵主要體現在津血的生成與運行、相火的宣發輸布、氣機的暢達以及精神情志活動的調節等方面。對于維持機體陰陽平衡，調控氣血津液的輸布，恢復人體正常的生命活動具有至關重要的作用。

2 AS的發病機制

2.1 病位

中醫古籍中并沒有關于AS 相對應的病名。現代醫家根據AS 的臨床特征，多將其歸于“眩暈”“頭痛”“胸痹心痛”等范疇。《明醫雜著》云：“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無停”［15］，馮文偉等［16］提出“脈絡積”的理論，認為早在《內經》時期，就已經初步形成了“心-血-脈循環系統”的概念；李紅蓉等［17］認為動脈粥樣硬化屬于“脈絡-血管系統病”，中醫學“脈”與現代醫學“血管”在解剖形態上具有同一性。由此可見，脈道可將心臟生成的血液運輸至全身臟腑組織，發揮濡養和津血交換的作用，這與現代醫學中的血管類似。

2.2 病因病機

AS 的病理表現為動脈管壁變硬、增厚，并喪失彈性，引發管腔狹窄，且會有黃色粥樣脂質積聚在血管內膜，甚至形成脂質斑塊的過程。由上文可知，脈道與血管在結構與功能上具有同一性，因此筆者認為，可以將AS的中醫病因歸納為心主血脈功能受損，病理產物堆積在脈道，引發血流不暢所致。實際上，本病雖病在血脈，然其根在臟腑。因機體受邪導致陰陽失衡，臟腑功能紊亂，氣血津液代謝失調則是主要誘因。

心主血脈功能的正常運行，必須以心氣的充足、心血的充盈以及脈道的通暢為基本的前提條件。少陽與心在經脈上相聯，當少陽受邪時，病邪可由表及里，循經上犯至心，累及心臟病變。邪氣易擾心神，且此時膽腑已經受邪造成其判斷決定事物的能力不足，在此雙重作用之下人體情志失調，出現心神渙散，精神抑郁的狀況。神能馭氣，心神不足則心氣必然受損，影響心氣的充足。氣有余便是火，“膽氣通于心”，若病邪導致膽氣郁滯，不得宣發，郁而化火，膽為甲木，心屬火，則易母病及子，出現心火偏旺。《景岳全書》曾云：“相火熾則君火亦炎，此以有形者病及無形者也［18］”，便是此理。由此可知，少陽受邪，損害心神，或氣郁化火，都會傷及心氣，最終影響心氣的推動固攝作用，使得血液無法正常在脈中運行。

少陽為脾胃的運化功能提供動力和道路。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［4］，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化的水谷精微通過三焦通道到達心臟，在心陽“奉心化赤”作用，生成赤色血液。因“津血同源”，津液也可進入孫脈與營氣結合轉化成血液，最終與心臟化生的血液一起由脈道輸送至全身。實際上，心血的充盈，直接受后天脾胃的資助，但依賴于膽氣的升發與三焦通道的暢達，同時調節脾胃升清降濁，自此則血液化生無礙，化源充足。

脈道的通利取決于脈道自身以及病理產物的堆積。“脈為血之府”，脈道的功能優劣主要依靠陰液的滋潤濡養，血液和津液同屬人體陰液，均來源于脾胃化生的水谷精微，由膽氣所升發，通過三焦輸布于全身脈道。若少陽樞機不利，脾胃升降受阻，陰液生成不足，無法滋養脈道，則脈道變硬，管腔狹窄。脂質代謝異常和血液的高凝狀態是AS 斑塊形成的初始原因。中醫學將血液的高凝狀態、血栓形成、脂斑形成等視為血瘀證，血中之瘀的病理實質多反映高凝狀態［19］。此外，研究表明，痰飲之證與現代醫學的高脂血癥和血管內血液的高凝狀態較為相符［20］。痰瘀作為有形之邪，長久停留脈道，是阻礙氣血運行的主要原因。《血證論》云：“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”［21］。若肝膽疏泄失職，無力推動津血在脈中運行，且三焦不通，津血的輸布障礙，久而久之積飲成痰，血滯為瘀，最終出現痰瘀互結的病理狀態。《丹溪心法》提出：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”［22］。說明痰瘀既是病理產物，也是致病因素，二者共同作用，導致AS的發生。

3 從少陽論治AS

3.1 和解少陽，瀉膽養心

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107 條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”［23］，該方是治療少陽樞機不利，相火妄動擾心，導致心神受損，血脈不暢的代表方劑。方中柴胡、黃芩合用，是疏泄少陽經氣滯、清少陽經郁熱的經典組合，大黃與桂枝配伍加強活血通絡之效，龍骨、牡蠣能夠重鎮安神，佐以茯苓、大棗以健脾寧心安神，若心神不安癥狀較重，還可加茯神、夜交藤等養血安神。全方心膽同治，既能和解少陽樞機，又能制相火妄動同時養心恢復心主神與心主血脈的功能。龔濤［24］通過臨床隨機對照試驗證實柴胡加龍骨牡蠣湯能夠有效降低血管內皮損傷標志物的水平，同時降低血壓。現代藥理學研究表明，本方可以調節心血管功能，提高血管壁彈性，延緩AS 進程［25］。李靜等［26］認為本方集“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，在改善血管病變的同時又能調暢情志，能夠有效改善冠心病并抑郁患者的臨床癥狀，提高心功能，降低血脂水平，乃“雙心同治”的代表性方劑。

3.2 和解少陽，和胃調脾

小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，能夠升少陽以溫脾陽，促進脾胃功能的運行。王政山等［27］認為本方暗含理中丸之意，輔助少陽陽氣，健脾升清助運，使脾升胃降，中焦樞紐運轉靈活，保障少陽樞機和調。高嘉瑋等［28］認為小柴胡湯之“和”法亦可作“合”而解，合驅邪與扶正于一法，在緩緩瀉實的同時又具有徐徐補虛的功效，既能祛除表里之邪，又能恢復中焦脾胃之氣，祛邪氣與補氣血兼備。韋愛歡［29］認為，和解少陽，養血行氣是治療心血管疾病的根本大法，以小柴胡湯治療因動脈粥樣硬化所引起的心絞痛、心肌梗死等，療效顯著。

3.3 和解少陽，祛痰化瘀

大柴胡湯是在小柴胡湯基礎上去人參、甘草，加芍藥、枳實所化裁而來的。方中大黃苦寒，能瀉下攻積、逐瘀通經；枳實苦、辛，微寒，可破氣消積、化痰散痞，二藥合用，加強破血行氣、消痰祛瘀之功；芍藥具有柔肝緩急之效，又能促進氣機的調暢。本方專治少陽與陽明同時出現病變的情況，在保留了小柴胡湯瀉少陽經郁熱的同時又增強了瀉陽明熱結的作用，能夠祛除停留于脈道的痰、瘀等有形之邪。此外，若出現脅痛劇烈者，還可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛。鄭嫻等［30］認為，大柴胡湯能夠斡旋樞機，暢通血脈，切中AS中醫病機；現代藥理學研究表明，大柴胡湯能通過調節血脂、抗氧化、降低炎癥因子水平、抑制平滑肌細胞遷移等發揮抗AS的作用［19］。

4 小結

“樞機利則百氣轉”，氣血津液的生成和運化，相火的輸布，精神情志的調暢實際上都是氣的規律性運動的體現。少陽作為樞機，能夠調節臟腑氣機，協調臟腑活動，恢復人體物質代謝和能量轉化的動態平衡，使新陳代謝過程完整。通過和解少陽樞機，通明心神，布散相火，激發脾胃之升清降濁，促進肝膽之疏泄調達，則陰陽開闔有度，氣血和調，血脈通利，津液輸布有序。此時，真陰充盈，脈道通暢，痰飲、瘀血等病理產物散而不結。因此，筆者認為對于動脈粥樣硬化的治療，可以考慮從少陽論治，以“調理樞機”為治療大法，以達到瀉膽養心、和胃調脾、祛痰化瘀的目的，最終恢復心主血脈功能，從而延緩動脈粥樣硬化的發展進程。