從五臟論治兒童抽動障礙研究進展

鐘升兵 陳坤支 田洪星

貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550001

抽動障礙是一類起病于青少年時期的神經發育障礙，其主要臨床特征為不隨意的突發、快速、刻板、重復、非節律的單一或多部位肌肉的抽動或發聲抽動[1]。根據其臨床特征及病程長短，抽動障礙可分為短暫性抽動障礙、慢性運動(或發聲)抽動障礙以及圖雷特綜合征。流行病學研究[1-3]顯示，短暫性抽動障礙患病率為5%～20%，慢性抽動障礙患病率為1%～2%，圖雷特綜合征患病率為0.5%～1%，且發病率具有逐年上升的趨勢，嚴重影響患兒的身心健康和學習生活，給家庭及社會帶來沉重的負擔。本病的病因及發病機制尚不明確，目前公認的機制是遺傳因素(基因)與環境因素共同作用引起發病。西醫治療本病多以心理治療及行為干預為主，缺乏療效滿意的方法，運用氟哌啶醇、硫必利等藥物治療，又存在頭昏、嗜睡、乏力、錐體外系綜合征等不良反應，抽動癥狀易反復發作[1，4-5]。中醫學中并無“抽動障礙”這一病名，根據其臨床表現可將其歸屬于“抽搐”“慢驚風”“肝風”等范疇。臨床研究[6]顯示，中醫治療本病具有療效確切、安全經濟、不良反應小等優勢，正逐漸被患兒家長肯定。因此，本文將以肝、心、脾、肺、腎五臟論治為切入點，對近年文獻進行分析、綜述，以期為中醫診療和研究本病提供參考。

1 從肝論治

抽動障礙臨床常表現為搖頭、眨眼、撅嘴、肢體肌肉的抽動，或腹部抽動，或喉中發聲，其反復發作與癥狀多變的特點與“風”性相應。風為陽邪，易襲陽位，風善行而數變。《素問·陰陽應象大論》云：“風勝則動。”[7]10《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”[7]188大多數與“風”相關的疾病，如肢體震搖、搖頭、抽動、眩暈等皆由肝所主。《小兒藥證直訣》云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，上下左右如風 吹……兒不能任，故目連扎也。”[8]82故眾多醫家皆從肝論治抽動障礙[9]。封玉琳教授認為，抽動障礙主要病機為肝風內動，其中肝郁化火、肝風內動者，自擬疏肝解郁瀉火熄風方治療；心肺陰虛、肝風上擾者，百合地黃湯加味治療；肝腎陰虛、虛風內動者，天麻鉤藤飲加減治療[10]。胡天成教授認為，本病核心病機為肝風內動，兼夾痰、熱、郁、虛，強調病因辨證與臟腑辨證相結合，著眼于風與痰，兼顧熱、郁、虛[11]。肖靜等[12]認為，兒童抽動障礙因“風” 而起，病位關鍵在“肝”，治療上著眼于調肝、并重視風藥的應用。張葆青教授認為，本病病位主要在肝，病因主要為“風”，其發病與五運六氣相關[13]。項金等[14]從陰虛火旺、肝風內動角度論治小兒抽動障礙，運用文靜湯治療抽動障礙患兒30例，總有效率為90.0%，明顯高于鹽酸硫必利片對照組，且服用文靜湯具有調節腸道菌群的作用。

2 從心論治

《小兒藥證直訣·肝有風》云：“目連扎不搐，得心熱則搐……治心，導赤散主之。”[8]6《小兒藥證直訣·肝有風甚》云：“若得心熱則搐，以其子母具有實熱，風火相搏故也。”[8]7可見，肝心為母子，心火偏熾可致抽動障礙。薛宇航等[15]對北京地區127例診斷抽動障礙的患兒出生時五運六氣資料進行整理分析，發現本病與“少陰君火”關系密切，建議在臨證中采用清熱涼營、滋陰養心、調和陰陽的思路治療。劉玥等[16]從心論治抽動障礙，認為本病病位在心，心火旺盛者，治以清心瀉火，方用導赤散加減；心肝火旺、肝亢風動者，以清心疏肝之法治之，方選清心平肝湯加減；心火上炎、心腎不交者，常以交泰丸加減治療。白雪等[17]認為，兒童抽動障礙與心、肝關系密切，主張心肝同治，形神同調，以養心安神、治肝調形為其治則。韓斐教授認為，抽動障礙的患兒往往具有急躁易怒、膽怯、敏感、容易緊張等心理行為問題，基于中醫“心身一體”原理，提出了從心論治為主、肝肺同調的理論[18]。王怡等[19]認為，兒童抽動障礙常伴見易激動、多動煩躁、注意力不集中等癥狀，是由于小兒心常有余，心火偏熾，痰火擾動心神所致。夏雨等[20]認為本病主要由心肝火旺所致，運用清心平肝法針刺治療31例抽動障礙患兒，總有效率達93.55%。

3 從脾論治

脾胃為中土，為后天之本，氣血生化之源，脾胃病則百病叢生，正如《脾胃論》所言：“發明脾胃之病……欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”[21]《幼科發揮·原病論》亦云：“脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調理脾胃者，醫中之王道也。”脾主四肢，又主肌肉，故抽動障礙中四肢、肌肉的抽動等癥狀與脾相關。唐香倩等[22]認為，脾胃虛弱是兒童抽動障礙發病的內在原因，治療上強調“扶土補脾”，重視調理臟腑陰陽平衡。王春榮[23]亦認為，本病與脾胃密切相關，脾主運化，脾失健運則痰濕內生，脾虛則肝旺，脾虛生風，風痰互結，流竄而為病，治療上重視健脾助運化痰、清熱平肝息風。陳丁丁等[24]認為，小兒難治性抽動障礙與五臟虛損相關，脾虛是其病機本質，病理關鍵在“風”與“痰”，治以健脾和胃、益氣助運、化痰息風，運用健脾益氣膏合撳針治療，臨床療效較好。沈海霞等[25]主張從脾論治抽動障礙，運用點刺四縫穴聯合耳穴埋豆治療32例抽動障礙(脾虛肝亢證)患兒，總有效率達90.63%，明顯優于對照組(氟哌啶醇口服治療，有效率75.00%)。《難經·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪。”[26]基于此，在本病的治療中，治脾之法當貫穿始終，既能治其本臟病，亦可防他臟病邪相傳。

4 從肺論治

楊映柳等[27]認為，金囚木旺(肺金閉郁，肝木亢旺)是導致小兒抽動障礙的原因，小兒肺常不足，而肝常有余，感受外邪易致臟腑陰陽失調，出現金囚木旺，而與金囚木旺病因密切關聯的兩大病理因素是“風”和“痰”，二者常常又是導致抽動障礙發病的原因，故主張從肺論治，以宣肺滌痰、平肝息風為其治則，重在治肺與肝，同時兼顧健脾化痰、滋水涵木。胡天成教授認為，發聲性抽動以鼻、咽部發異聲為臨床表現，肺開竅于鼻，喉為肺之門戶，風熱外犯，兼夾痰濕，邪犯于肺，肺氣不宣，濕熱蘊結，閉阻咽喉，遂發本病，治宜宣肺化濕，清利咽喉，方用銀翹馬勃散加減，常用藥為銀花、連翹、牛蒡子、馬勃、桔梗、枳殼、滑石、黃芩、僵蠶、蟬蛻等，療效頗佳[28]。

5 從腎論治

《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”[7]72若腎陰虧虛，水不涵木，必致虛風內動，可見頭頸搖動、肢體肌肉抽搐；肝腎虧虛，陰虛火旺，木火刑金，金鳴異常，可見喉中異聲。故亦可從腎論治抽動障礙。郭妹冉等[29]認為，腎常不足是小兒抽動障礙發病的內在基礎，腎藏精，腎虛則封藏失司，精氣不能內守，腎藏志，精虧則志意不充，導致神機不安、精神不專，精神、運動等調控不及，故可見行為、語言、動作的異常，臨證運用補腎填精、強志御神、交通心腎、滋陰潛陽等法治療，頗有效驗。李亞群等[30]總結閻兆君教授經驗，主張從“腎志不足”治療，以益腎強志為其治法，自擬強志組方治療本病，療效較好。宋瑤[31]從腎辨治本病，運用電針治療小兒抽動障礙41例(腎陰虧損、肝風內動型)，總有效率為95.12%，且可降低耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)評分，不良反應少。

6 五臟合治

中醫學強調整體觀念，形神一體觀和五臟一體觀是其主要內容，疾病的發生往往與多臟相關[32]。常克教授根據《內經》“五臟六腑皆令人咳”的理論，提出“五臟六腑皆令兒抽動”，采用“五臟靜法”治療中后期抽動障礙患兒，療效頗佳[33]。馬融教授治療小兒抽動障礙重視五臟辨證體系，認為本病病位在肝，與其他四臟密切相關，并以五臟為切入點提煉出核心病機，在肝為肝氣郁滯、在心為心血不足、在脾為脾虛生痰、在肺為感受外風、在腎為腎精虧虛，從肝論治用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯，從心論治用酸棗仁湯，從脾論治用滌痰湯，從肺論治用銀翹散，從腎論治用六味地黃丸[34]。國醫大師王烈教授認為，本病病位在心、肝、腎三臟，采取分期治療，發作期心肝同調以止動，緩解期滋腎養腦以治本[35]。舒蘭教授認為，五臟均能致抽，病位主要在肝，與心、脾、胃、肺、腎等臟腑皆相關，關鍵病機為風痰膠結、肝亢風動[36]。陳黎認為，小兒抽動障礙病位主要在肝、心、腦，涉及五臟，病機主要為心肝火旺、腦竅失養，辨證運用耳穴撳針治療，療效滿意[37]。史文麗等[38]認為兒童抽動障礙與五臟相關，與肝、脾最為密切，運用疏肝理脾方(柴胡、枳殼、白芍、炒白術、茯苓、炒麥芽、大棗、甘草等)治療抽動障礙(脾虛肝亢證)患兒59例，中醫臨床療效為88.1%，該方抗抽動的作用機制可能與降低血清中抗核抗體、白介素-6、白介素-12、及腫瘤壞死因子α的含量相關。

7 小結與展望

兒童抽動障礙發病率正逐年攀升，嚴重威脅著患兒的身心健康，中醫治療本病具有明顯的優勢。中醫認為兒童抽動障礙屬虛實錯雜之癥，其關鍵病位在肝，與脾、心、肺、腎四臟均相關，五臟之間相互影響，多臟合病較為常見，但辨證時需分清主次。關鍵病機為肝風內動，關鍵病理因素為“風”與“痰”，重視“風藥” 運用，重視健脾化痰。中醫治療本病方法多樣，中藥內服、中醫外治法均有相關臨床報道和研究，但由于中醫辨證論治個體化差異較大，多數研究及報道的都是名老中醫經驗或是個案報道。部分研究雖設計了隨機對照試驗，但由于樣本量小，說服力不足，其治法方藥很難推廣運用[39]。未來需更多的開展大樣本、多中心的臨床研究，更好的完善實驗科研設計，為臨床診療兒童抽動障礙提供更廣闊的思路。