危害分析與關鍵控制點原理在精神科住院患者風險管理中的應用*

吳紅英，李惠穎，黃艷，湯麗斌

（龍巖市第三醫院精神科，福建 龍巖 364000）

精神科由于科室特殊性，患者在住院過程中容易受到本身精神病情影響，造成安全事件，因此科室的安全仍受到目前業內同行的高度關注，如何對患者精神進行干預風險評估，降低不良事件發生率，減少醫患糾紛是科室干預風險管理的重心[1]。危害分析和關鍵控制點（HACCP）管理模式雖已廣泛運用于各行業的管理，但其在精神科住院患者的風險管理中的研究較少，尚未在精神科住院患者風險管理中形成一套完整的管理體系[2，3]。本研究旨在分析HACCP 原理在精神科住院患者風險管理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年12 月于福建省龍巖市第三醫院精神科診治的100 例精神科住院患者為研究對象。納入標準：①入院確診精神障礙患者，符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）中精神疾病的診斷標準；②無顱腦等病史，患者及家屬能及時溝通，理解配合治療者。排除標準：①非我院住院患者；②臨床資料不完善者。退出標準：①中途離院、轉院的患者；②中途自愿退出的患者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組50 例：男26 例，女24 例；年齡19～65 歲，平均年齡（47.88±8.39）歲；病程2～9 年，平均病程（5.86±1.90）年；精神分裂癥14 例，抑郁癥12 例，酒依賴11 例，雙相情感障礙6 例，睡眠障礙5 例，精神發育遲滯1 例，賭博1例。觀察組50 例：男24 例，女26 例；年齡20～63 歲，平均年齡（47.46±7.25）歲；病程2～10 年，平均病程（5.48±1.79）年；精神分裂癥13 例，抑郁癥12例，酒依賴12 例，雙相情感障礙6 例，睡眠障礙6 例，精神發育遲滯1 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審查，入組確診患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予常規抗精神病藥物治療、健康教育、常規風險管理。具體實施如下：①組建醫護團隊共5名成員，其中包括副主任師1 名、主管護師1 名及心理醫師1 名。②在心理醫師及副主任護師指導下，對患者病情及預后進行討論，充分認知患者病情及可能存在的并發癥，針對病情對患者進行精神科入院健康宣教，遵主管醫師醫囑進行精神科藥物治療，定期予身體評估營養支持，監測肝腎功。③完善精神科入院常規“三防”風險評估，一防自傷、自殺；二防外走、防潛逃；三防傷人、防毀物，針對患者病情及入院評估情況，在主管醫師指導下予常規風險管理，實時觀察患者的情緒變化，通過與患者進行溝通交流了解其心理狀態，以針對性采取心理干預措施。

觀察組在對照組基礎上采用常規抗精神病藥物治療、健康教育、HACCP 風險管理模式（包括自殺、暴力、跌倒、擅自離院、壓瘡及噎食風險評估量表）。具體實施如下：①在心理醫師指導下，由副主任護師帶領進行學習，定期培訓危害分析和關鍵控制點風險量表監測，應用風險評估量表評估干預工作中留存的風險因素以及潛在的安全隱患，采用“關鍵控制點”原理進行預防控制。②完善三級評估：當班護士完成一級評估，中度危險者由責任護士組長進一步完成二級評估，高度危險者和極高危險者由護士長進一步完成三級評估，最終確定風險等級并簽名確認，以及風險評估的動態監測。低度危險者每兩周一次，中度危險者每七天一次，高度危險者每三天一次，極高危險者每天一次。病情變化時隨時評估。③根據評估的風險級別采取不同的干預：低風險患者：與患者進行溝通交流，傾聽患者的情感表達，耐心開導和心理安慰，給予充分的情感支持和鼓勵，使其學會調整情緒的表達方式，認識情緒對身心和生活的影響，懂得自身主導情緒的特點，從“明白發生了什么、該不該我去處理、重要性如何、我該做什么、我能做什么、我將如何去做、結果會怎樣”等方面理順思考應對方式。中風險患者：除了低風險干預外，由組長復評，置于一級病房視線范圍內，做好心理干預和安全干預，嚴格執行巡視制度，特別是重點時間段要加強巡視，動態評估危害分析和關鍵控制點風險，教會患者應對方式和尋求幫助，運用心理治療和藥物控制雙重措施，及時控制精神癥狀，幫助分析原因和困惑，剖析存在的問題，提高病人的依從性，同時高度關注服藥情況，嚴防藏藥、吐藥。高風險和極高風險的患者：評估者需向護士長匯報，由護士長進行復評，在病房白板上標記，根據不同風險佩戴相應手腕帶標識，專人監護，24 小時嚴格交接班，發藥后檢查口腔，嚴防患者蓄積后一次吞服而發生意外。安置于護士視線范圍內，定時不定時巡視病房，特別是衛生間等角落不能遺漏，及時發現患者各種風險行為的先兆表現，了解患者外在的表現方式，對有計劃的患者，詳細詢問地點、方法、時間，臨床干預工作中要做好安全檢查、病情變化以及睡眠的觀察，制定并落實相應的干預措施，必要時遵醫囑給予保護性約束，或請家屬陪護，確保病人的安全。

1.3 觀察指標

①觀察實施后1 個月、3 個月、6 個月不良事件，不良事件包括自殺、暴力、跌倒、擅自離院、壓瘡及噎食等情況，對比兩組患者的風險事件發生情況及發生率。②治療后予心理狀態評分：采用HAMA焦慮量表、HAMD 抑郁量表，得分越高表示患者焦慮、抑郁越明顯。③滿意度判定：采用醫院治療滿意度制表問卷評測，調查兩組患者家屬對治療的滿意度，總分100 分，80 分以上表示非常滿意，60～79 分表示較為滿意，60 分以下表示不滿意。滿意度= （非常滿意+較為滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良事件情況比較

觀察組實施后3 個月、6 個月不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組實施1 個月不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療后不良事件情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者焦慮抑郁狀態評分比較

觀察組實施后焦慮、抑郁狀態評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組焦慮、抑郁狀態比較[（±s），分]

表2 兩組焦慮、抑郁狀態比較[（±s），分]

組別 n HAMA 評分 HAMD 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 26.80±6.40 24.96±6.46 23.56±6.06 22.30±5.50觀察組 50 26.66±6.31 22.74±4.29 23.72±6.95 19.88±5.04 t 值 0.110 2.026 0.123 2.293 P 值 0.912 0.045 0.903 0.024

2.3 兩組治療滿意度比較

觀察組治療滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 可降低不良事件

本研究結果顯示，觀察組治療后3 個月、6 個月不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后1 個月不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示危害分析與關鍵控制點原理在精神科住院患者風險管理中更有利于降低臨床不良事件發生率，降低醫患糾紛，保護醫護及患者安全，降低風險系數。分析可知：精神科干預風險管理過程中存在很多不確定的危險因素，患者容易受到病情影響和支配，容易沖動出現攻擊、自傷及傷人等行為[4]。運用危害分析和關鍵控制點原理從管理環節的全過程中查找可能造成對不良事件的各種危害因素進行系統和全面的分析，找出預防、控制及消除不良事件的“關鍵控制點”，進而在“關鍵控制點”對管理環節中的危害因素進行有效預防及控制，密切觀察患者病情變化，及時提出相應的對策措施，隨時針對控制方法進行糾正和補充。危害分析和關鍵控制點原理的作用機制較常規風險管理更具有主動性及前瞻性，主動對診療過程中不安全因素的可能性，進行識別、評估及處理，從而更好地避免不良事件的發生，降低不良事件發生率，避免風險對醫患雙方造成危害及經濟損害[5]。

3.2 可改善不良情緒

本研究結果顯示，觀察組實施后焦慮HAMA 評分、HAMD 評分低于對照組（P＜0.05），提示觀察組干預方案可更好改善患者不良情緒。分析可知：精神科患者由于本身病情特殊，潛在風險多，患者易受到外界刺激，容易增加患者焦慮、抑郁情緒。危害分析和關鍵控制點控制由高年資護士帶領針對精神科患者病情評估，采用“低、中、高”三種風險級別的干預模式，應用風險評估量表評估干預工作中留存的風險因素以及潛在的安全隱患，采用“關鍵控制點”原理進行預防控制，有效避免不良事件的發生，減少對患者精神的外界刺激，從而降低患者的焦慮和抑郁[6，7]。

3.3 可提升治療滿意度

本研究結果顯示，觀察組治療滿意度高于對照組（P＜0.05），提示觀察組方案能更好地提高患者及家屬對干預工作認可，進而提高干預質量。分析可知：干預困難度主要取決于三個方面，即精神科病患情況特殊、精神科工作環境復雜、干預人員自身素質要求較高，其中任何一個因素出現細微變化，即可導致干預風險突發[8]。在副主任護師帶領下，對低年資護士有針對性帶教，使護士能在精神科風險管理中能更好地把握患者病情，有的放矢，正確客觀地評估精神科患者的各種干預風險，及時預見及降低患者干預風險的發生，進而降低不良事件發生率，減少患者意外，提高干預質量，有效防范護患糾紛的發生，一定程度上提高患者及家屬治療滿意度[9]。

綜上所述，危害分析與關鍵控制點原理在精神科住院患者風險管理中的應用效果良好，可有效預見和防范不良事件發生，降低不良事件的發生率，緩解患者焦慮和抑郁情緒，提高治療滿意度，保護醫護及患者安全，降低風險系數。但本研究周期較低，患者病種較多，針對單一病種進行危害分析與關鍵控制風險管理研究尚有不足，在以后的研究中會加大這方面的探討彌補本研究的不足。