加速康復外科理念在肝部分切除術后鎮痛方案應用的效果研究*

陳金鳳，塔來提·吐爾干，丁楠，吐爾干艾力·阿吉，蔣鐵民，張瑞青**

（1.新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部臨床藥學科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學第一附屬醫院消化血管外科中心肝膽包蟲外科，新疆 烏魯木齊 830011）

肝切除手術大多是開腹手術，復雜、煩瑣，且手術時間長，術后常見出血、疼痛、感染、營養不良等癥狀，而術后疼痛是一種常見的并發癥，嚴重者可能延遲出院，延遲康復，甚至可危及生命，因此早期預防疼痛才是關鍵。自1997 年就提出加速康復理念，已經廣泛應用于臨床中。根據《中國加速康復外科專家共識2016 版》[1]的術后鎮痛方案，推薦非載體聯合阿片類藥物聯合鎮痛的方式，目的是要有良好的鎮痛效果，較小的不良反應以及較高的性價比[2-4]。我院自2017 年1 月運用ERAS 理念管理術后患者，術后止痛成為核心理念。為了減輕患者的生理和心理的創傷應激反應，實現外科手術充分止痛、減少并發癥、縮短住院時間、降低住院費用，本研究主要探討加速康復外科理念在肝部分切除術后的鎮痛方案中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2019 年1 月1 日—2021 年12 月31 日我院肝包蟲患者中實行肝部分切除術109 例患者的臨床資料，納入標準：年齡18～70 歲；無嚴重心肺功能禁忌，可耐受全麻手術者；肝癌、肝囊腫及肝囊型包蟲病必須行肝部分切除術者；圍術期資料完整者。排除標準：嚴重心肺功能不全者；中途未嚴格執行ERAS 陣痛方案者；伴有其他嚴重疾病不能耐受全麻患者。按照術后治療鎮痛方式不同分為A 組（地佐辛注射液）和B 組（氟比洛芬酯聯合曲馬多）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n]

組別 例數 男性 年齡 肌酐 BMI（kg/m2） 總膽紅素A 組 49 29 46.45±15.25 49.58±13.74 22.76±3.28 19.57±18.38 B 組 60 29 46.80±13.14 50.72±11.83 23.38±2.74 20.76±12.28 t/χ2 值 0.749 0.017 0.217 0.563 0.164 P 值 0.78 0.898 0.643 0.126 0.686

1.2 方法

所有入組患者，術前均采用預防性鎮痛和多模式鎮痛的原則。術后給予鎮痛方案，A 組：地佐辛注射液（揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，批準文號：H20080329，批號：20052531），20 mg微量泵持續10 h，q12h，睡前10 mg，肌肉注射；B組：氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準文號；H20041508，批號：3E050S），50 mg 靜點q8h，睡前曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，進口藥品注冊證號：H20140813，進口準許證號：TP120150603，規格：100 mg/支），100 mg 肌肉注射。

1.3 觀察指標

比較兩組術后24、48、72 h 的疼痛評分（采用數字評分法，0 分無痛，1 分安靜平躺時不痛，翻身咳嗽時疼痛，2 分咳嗽疼痛，深呼吸不痛，3 分安靜平躺不痛，咳嗽深呼吸痛，4 分平躺時間歇疼痛，5分平躺時持續疼痛，6 分平躺時疼痛加重，7 分疼痛較重，無法入睡，8 分持續疼痛，滿身大汗，劇烈疼痛，無法忍受，10 分最疼痛，生不如死，該表每天由護士記錄），平均住院時間，術后陣痛藥物平均費用，患者滿意度（患者對醫院滿意度調查表，共十項，滿分100 分，每項0—5—10 分，包括醫院總印象，醫療環境，醫生的診療技術，醫生的查房頻次，術前等待時間，護士的護理態度，藥品的費用，藥師的用藥教育，檢查項目，住院周期）及術后并發癥和不良反應發生率的對比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組術后24 h 疼痛評分、術后住院時間、鎮痛藥物平均費用、患者滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后48、72 h 疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

組別 疼痛評分 術后住院時間（d） 鎮痛藥物平均費用（元） 患者滿意度（分）術后24 h 術后48 h 術后72 h A 組 1.98±0.90 1.37±0.57 1.14±0.35 15.00±5.88 2230.73±1108.08 81.73±6.96 B 組 2.67±0.73 1.23±0.43 1.08±0.49 5.72±1.71 358.96±149.39 85.50±6.87 χ2 值 4.019 1.984 2.731 135.603 167.815 8.003 P 值 0.048* 0.162 0.069 0.000** 0.000** 0.006**

2.2 兩組不良反應發生率比較

A 組不良反應發生率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

A 組術后并發癥發生率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

加速康復外科理念的目標是緩解患者術后的疼痛感，減少患者的住院時間，使得患者可以盡快康復[6]，肝切除術后，疼痛是手術后的第一反應，因此緩解疼痛是加速康復的核心理念，待術后麻醉藥逐漸排謝之后痛感最為強烈，而后疼痛感逐步減小。為了預防這種疼痛發生，醫學界采取多模式鎮痛方法——即超前鎮痛[7]。良好的術后鎮痛可以抑制機體應激反應，有利于減少術后并發癥，加速患者康復[8]。氟比洛芬酯注射液是一種以脂微球為載體的非甾體類抗炎藥，進入體內可以靶向分布到手術切口及炎癥部位，釋放出有效成分氟比洛芬，通過抑制前列腺素的合成和釋放發揮鎮痛作用。

3.1 鎮痛效果分析

術后疼痛和炎癥再次刺激神經中樞使之達到高興奮狀態，因此圍術期的鎮痛要覆蓋從損傷刺激開始到刺激激發中樞產生高興奮狀態的全過程，防止或抑制外周和中樞敏化[9]。術后24～48h 為疼痛高峰期，疼痛所造成的不適體驗，會加劇患者的負面情緒、延長患者的住院時間[10]，臨床上常采用NSAIDs、阿片類藥物等。本研究中兩組術后24 h 疼痛評分、術后住院時間，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后48、72 h 疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因為氟比洛芬酯以脂微球為藥物載體，使包裹藥物在炎癥部位聚集，從而增強藥效；此外，控制包裹藥物的釋放，使藥效持續時間延長；且易于跨越細胞膜，從而促進包裹藥物的吸收，縮短起效時間以此起到術后鎮痛以及降低術后鎮痛用藥量的作用，因此氟比洛芬酯用于術后鎮痛是安全有效的。

3.2 不良反應分析

藥物不良反應主要是指合格藥品在正常的用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應，包括藥物的副作用、毒性作用、后遺效應、過敏反應、特異質反應、繼發性反應、致畸致癌致突變等[11]。地佐辛注射液是阿片類藥物，具有阿片類藥物的特點，惡心嘔吐的發生率為3%～9%，頭暈的發生率在1%～3%，連續使用1 周用藥的不良反應發生率可升高7 倍，連續使用超過14 d 有成癮性。氟比洛芬酯可通過阻斷前列腺素通路抑制T 淋巴細胞和巨噬細胞，減少組織中緩激肽的釋放，參與免疫功能的保護機制。本研究中A 組不良反應發生率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示氟比洛芬酯和曲馬多聯合使用克服了地佐辛單一使用的不足，可降低阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、眩暈、幻覺等不良反應。

3.3 術后并發癥分析

術后并發癥復雜多樣，其中主要有以下幾個原因：手術是否精準；宣講是否到位，術前的充分溝通可以削弱患者恐懼的心理。藥物的不良反應可以增加患者的焦慮，降低睡眠質量，從而會增加術后并發癥的發生率[12]。因此，降低術后并發癥的發生，可以減少住院時間，縮短醫療費用，也是實現快速康復的目標之一。本研究結果顯示，A 組術后并發癥發生率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），是由于氟比洛芬酯的作用機制，增強了療效的同時，縮短了起效時間，延長了藥效持續時間，從而明顯降低術后并發癥。

3.4 藥物經濟學分析

醫院的醫師藥師應當從診療方案中選擇性價比最高的方案，以降低患者的藥費負擔，并將藥物的經濟性與安全性和有效性置于同等地位，進而促進醫院臨床科室的合理用藥[13]。本研究結果顯示，A組平均費用高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于地佐辛注射液的價格昂貴，且用量較大，從而造成了A 組滿意度低于B 組，按照最小成本法，B組的方案是最佳優選。

綜上所述，在肝部分切除術后鎮痛藥物選擇氟比洛芬酯聯合曲馬多注射液疼痛緩解優于單用地佐辛注射液組，且可以避免因大量使用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、眩暈、幻覺等不良反應，因此氟比洛芬酯注射液聯合曲馬多注射液用于肝切除術后的鎮痛方案安全性高，經濟適用性好，滿意度高，值得臨床外科推廣使用。