2017—2021 年某基層醫院銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性變遷

趙英英，孔霞，張洋

（曲阜市人民醫院感染預防控制科1，呼吸與危重癥醫學科2，山東 濟寧 273100）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是假單胞菌屬中最常見的非發酵菌，廣泛存在于環境中，為醫院獲得性感染常見的條件致病菌。同時，多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR P.aeruginosa，MDRPA）在住院患者中分離率高、耐藥性強、耐藥機制復雜，是我國重點監測的七種多重耐藥菌之一，也是近年來我國多重耐藥菌研究的熱點之一[1]。本研究對我院2017—2021 年銅綠假單胞菌的構成比、樣本來源、科室分布以及耐藥性變遷特點進行分析，以期為下步微生物工作流程、感控工作方向、臨床診療、合理用藥等提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 菌株收集

收集曲阜市人民醫院2017—2021 年各臨床科室的感染患者檢出陽性菌株9679 株及PA 菌株1551 株，去除同一患者前后分離的重復菌株。標本的分離培養參照《全國臨床檢驗操作規程（第4 版）》執行。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定

菌種鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》要求進行，將菌株接種到血平板中，然后將培養板放入細菌培養箱，設定溫度為35 ℃的環境中進行分離培養并進行細菌菌種的鑒定。

1.2.2 抗菌藥物敏感性試驗

采用細菌鑒定系統DL-96（珠海迪爾生物工程有限公司）進行抗菌藥物敏感性試驗，結果判定依據美國臨床和實驗室標準化協會的CLSIM100S 進行。質控菌株（衛生部臨檢中心）：銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統計學方法

采用WHONET5.6 軟件對數據進行統計分析，計數資料采用例數或百分比表示。

2 結果

2.1 標本來源及構成

2017—2021 年各臨床科室共送檢40 882 例，檢出致病菌9679 株，所送檢標本按類型來源及占比前5 位的為痰液、血、尿液、膿液及創傷感染分泌物、腦脊液，見表1。其中，PA 菌株1551 株，所送檢標本按類型來源及占比前4 位的為痰液、尿液、膿液及創傷感染分泌物、血，見表2。

表1 2017—2021 年度細菌菌株標本類型來源及占比[n（%）]

表2 2017—2021 年度銅綠假單胞菌株標本類型來源占比[n（%）]

2.2 科室分布

2017—2021 年分離的PA 菌株以重癥醫學科、呼吸科為主，其他科室如血液腫瘤科、泌尿外科、神經外科、胸外科、其他科室分離數較少，見表3。

表3 2017—2021 年度銅綠假單胞菌檢出科室分布[n（%）]

2.3 構成比及變遷

2017—2021 年PA 菌株占總分離菌的構成比分別為15.16%（186/1227）、12.65%（207/1636）、17.05%（296/1736）、16.44%（410/2494）、15.41%（398/2583），其中MDR-PA 菌株6～11 株，因數量少，予菌株數量列表，見表4。

表4 2017—2021 年度銅綠假單胞菌株占比及CnSPA 菌株數

2.4 耐藥性及變遷

2017—2021 年PA 菌株對亞胺培南耐藥率2018年最高，為25.73%，以后呈逐年下降趨勢，維持在11.36%、14.57%，因我院2019 年正式購進美羅培南，故耐藥率相對較低，2021 年耐藥率也達9.17%；2017—2021 年PA 菌株對哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率逐年升高，對阿米卡星的耐藥率始終較低，左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率在2017—2020 年穩定在10%以下，2021 年明顯增高，分別達到18.59%、13.07%，見表5。

表5 2017—2021 年度銅綠假單胞菌株耐藥率及總耐藥率

3 討論

3.1 標本來源情況

本研究結果顯示，我院2017—2021 年度細菌菌株標本來源占比中，痰液標本呈逐年下降趨勢，分別為48.89%、43.55%、37.19%、35.40%和28.49%，血標本占比呈逐年增高趨勢，分別為28.17%、28.18%、31.98%、30.78%和36.57%，尤其在2021年躍居標本類型來源第1 位。而同期全國細菌耐藥監測數據顯示，細菌菌株主要標本來源痰占第1 位（2014—2019 年度痰標本占比分別為44.1%、41.6%、40.7%、41.5%、41.5%、41.5%），尿標本來源占第2位，血標本來源占第3 位（2014—2019 年度占比分別 為9.6%、9.4%、9.8%、9.5%、9.2%、9.1%）[2]。全國細菌耐藥性監測數據中，分離細菌來源痰標本構成比較高，血標本構成比偏低，應進一步提高血液及無菌體液的送檢率[2]。國內其他醫療單位報道痰液標本占比均較我院高，血標本較我院明顯偏低，如王云等[3]研究表明，該院2013—2014 年、2015—2016 年、2017—2018 年痰標本占比分別為33.17%、39.34%、37.34%，尿、膿液、傷口分泌物標本來源分別占第2 至4 位，血標本來源占第5 位（2013—2014 年、2015—2016 年、2017—2018 年分別為9.05%、9.41%、13.29%）。我院痰標本來源占比逐年走低及血標本逐年增高與我院近年來強調提高無菌標本送檢率有關，血標本占比在大多數科室送檢率均有提高但某些科室陽性率明顯偏低，例如我院某病區2021年度送檢血標本607例，3例陽性，陽性率0.49%。上述數據說明我院無菌標本占比提高，同時也提示本地區膿毒血癥患者可能有逐年增高趨勢并在感染部位呈現多發態勢。

此 外， 我 院2017—2021 年 度 檢 出PA 菌 株1551 株，其中痰標本來源分別占90.86%、86.47%、94.26%、89.41%和88.33%，其他標本占比均不超過5%。司文秀等[4]報告國內其他醫院數據顯示，2013—2017 年該院PA 菌株痰液標本來源占比分別為64.32%、66.97%、70.97%、71.13% 和73.20%，血標本來源占比在1.19%～4.94%。上述結果一方面驗證了下呼吸道仍然是PA 的主要感染部位且病死率高，治療困難[5]；另一方面，說明PA 的感染部位在真實世界的數據中地區和單位差距非常巨大，既受地域相關因素影響，也受政策、藥物、管理等因素影響，同時在痰標本的留取至送檢所有流程中，從醫務人員指導、患者配合程度、咳痰能力、送檢時間、標本合格率等在不同醫院、不同科室、醫護、不同的微生物實驗室之間對標本陽性率和準確率都有影響。從感控科角度，常抓不懈的培訓和督導能增加陽性率和可信度。

3.2 科室分布情況

本研究在科室分布及占比方面，我院PA 菌株重癥醫學科占70.28%，呼吸科占8.38%，其他科室均不足3%，同期全國細菌耐藥監測報告沒有PA 菌株科室分布及占比數據，而司文秀等[4]報告國內某醫院2013—2017 年數據顯示科室分布前5 位分別為燒傷、呼吸、ICU、神內和神外，2017 年度構成比分別 為10.61%、15.11%、19.96%、7.19% 和19.60%，提示不同醫院年份分布和占比有較大差別。

3.3 構成比情況

本研究中2017—2021 年我院患者PA 菌株占所有陽性菌株的12.65%～17.05%不等，同時MDR-PA菌株占比明顯偏低，僅數量有逐年上升趨勢。而同期全國細菌耐藥監測數據顯示PA 的檢出率呈現逐漸下降趨勢，占比從9.1%逐年下降至8.5%[2]。我院住院患者PA 的陽性菌株未區分社區獲得性還是醫院獲得性來源，我國醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）病原譜中PA 菌株占比16.9%～22.0%，略高于我院檢出率，其中二級醫院PA 比例略低于三級醫院[6]。

3.4 耐藥變遷情況

本研究數據顯示，碳青霉烯類藥物對PA 的耐藥率并未逐年走高，自2018 年耐藥率達25.73%后有逐年下降趨勢，而頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率逐年增高，尤其在2021 年耐藥率增加比較明顯，哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟耐藥率相對穩定，無明顯增高，阿米卡星耐藥率一直保持最低水平。由于抗菌藥物品種數量等原因，其他有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物如替卡西林克拉維酸、哌拉西林、環丙沙星、氨曲南未列入我院抗菌藥物目錄，替加環素、美羅培南列入我院抗菌藥物目錄僅2 年，故未列入本次統計數據。我院近年來不斷加強抗菌藥物管理和院感相關培訓，在一定程度上遏制了細菌耐藥的增長，無論是碳青霉烯類、氨基糖苷類還是替加環素均較全國CHINET細菌耐藥監測結果低，但是2021 年度頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率的明顯增高還是引起我院高度重視，經過多重耐藥小組對比討論，認為上述幾種藥物的耐藥增加與不合理應用、品種更換有關，同時，該年度MDR-PA 菌株并未增加。2017—2021 年度我院共檢出MDR-PA菌株63 株，去除同一患者多次檢出同種耐藥菌株后為45 株，其中43 株為痰液標本，2 株為局部分泌物標本。從MDR-PA 菌株的科室來源看，重癥醫學科檢出29 株，呼吸科檢出4 株，其他科室散發且大部與重癥醫學科來源相關。全國細菌耐藥監測數據顯示，2014—2019 年銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的耐藥率均＜25%，并呈現小幅下降趨勢，其中對亞胺培南的耐藥率為18.2%～21.0%，對美羅培南耐藥 率15.1%～18.5%[2]。Jernigan JA 等[7]利 用2012—2017 年期間890 家美國醫院隊列住院患者的數據，共4160 萬人次（占美國每年住院人數的20%）生成的MDR-PA 感染數據從13.10 例/10 000 住院患者下降至9.43 例/10 000 住院患者，提示衛生健康決策者對感控工作的重視，各種改進感染控制措施的實施能夠在一定程度上降低耐藥菌株的發生率。我院MDR-PA 感染經測算后2017—2021 年度分別為1.53 例、2.41 例、2.12 例、2.29 例和2.73 例/10 000住院患者，明顯低于國外數據。然而，我國縣域包括廣大農村對抗菌藥物的管理仍不規范，許多地方抗菌藥物能夠輕易購買，患者自行服用消炎藥（抗菌藥物）或在社區診所靜脈應用的情況非常普遍，上述情況不可避免地會影響基層醫院細菌監測結果。