不同抗栓方案治療冠心病房顫患者的效果分析

張越

（新泰市人民醫(yī)院藥學部，山東 新泰271200）

近年來，我國冠心病發(fā)病率呈逐年升高狀態(tài)，當患者確診為冠心病后心肌細胞會受到不同程度的損傷，繼而非瓣膜性心房顫動（簡稱房顫）的發(fā)生率也隨之上升[1]。據(jù)既往報道[2]，我國大約有10%～20%的冠心病患者會并發(fā)房顫。房顫會導致心房收縮受限，節(jié)律性收縮失衡，以致舒張期血流流速減慢、血液淤積（右房），造成凝血功能紊亂，患者則處于血栓發(fā)生的高危狀態(tài)。臨床治療通常會選擇單一藥物進行抗栓，往往會造成抗栓并不充分。為此，本研究從冠心病房顫患者入手，使用三聯(lián)抗栓或者二聯(lián)抗栓方案治療，進行抗栓效果及安全性方面研究，確定合理的口服抗栓藥物聯(lián)用方案，以期為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月我院收治的冠心病房顫患者80 例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②心房顫動診斷標準為《2020 年歐洲心臟病學會房顫診斷和管理指南》中非瓣膜性心房顫動的定義[3]；③患者房顫血栓危險度評分（CHADS2-VASc）≥2 分的男性及評分≥3 分的女性[4]。排除標準：①嚴重肝腎功能不全及凝血功能障礙；②治療前正在服用抗栓藥物的患者；③臨床資料及復查隨訪資料不全；④有消化道出血史；⑤合并惡性腫瘤；⑥孕婦或妊娠期婦女。根據(jù)不同治療方案分為兩組，實驗組40 例，其中男性患者24 例，女性患者16 例；年齡35～74 歲，平均年齡（56.77±1.09）歲；冠心病病程1～13 年，平均病程（4.44±0.77）年。對照組40 例，其中男性患者23 例，女性患者17 例；年齡36～73 歲，平均年齡（56.73±1.13）歲；冠心病病程2～12 年，平均病程（4.48±0.73）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受心內科常規(guī)治療，檢查方面包括測量血壓、血常規(guī)、凝血功能檢查，藥物方面口服β 受體阻滯劑、ACEI、瑞舒伐他汀等心血管疾病常用藥物。實驗組接受三聯(lián)抗栓治療，三聯(lián)藥物選擇如下：阿司匹林腸溶緩釋片（山東新華制藥，國藥準字H20030396，規(guī)格：50 mg）、硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029，規(guī)格：75mg）、華法林鈉片（上海信誼藥業(yè)，國藥準字H31022123，規(guī)格：2.5mg），其中阿司匹林腸溶緩釋片用法為口服，1 次/d，初始劑量為50 mg，根據(jù)患者的耐受程度及血液指標監(jiān)測，逐漸增加用量，最大用量不超過150 mg；硫酸氫氯吡格雷片給藥方式為口服，1 次/d，劑量為75mg；華法林鈉片給藥方式為口服，1 次/d，初始劑量為2.5mg，根據(jù)患者的耐受程度及血液指標監(jiān)測，逐漸增加用量，最大用量不超過5mg。對照組接受雙聯(lián)抗栓治療，雙聯(lián)藥物選擇硫酸氫氯吡格雷片、華法林鈉片，用法用量與實驗組相同。兩組患者在院期間根據(jù)個人病情調整好每種藥物的劑量，建立隨訪登記，出院后均連續(xù)治療3 個月，期間要求患者每半個月回院復查1 次。

1.3 觀察指標

于治療3 周后，比較兩組治療前后心功能指標、凝血指標、風險評估指標、不良事件及出血事件發(fā)生率、依從性。其中：①心功能指標：包括超聲檢查下的左室收縮末期內徑（LVESD）和左室射血分數(shù)（LVEF）。②兩種風險評估模型：CHA2DS2-VASc 評分為臨床上最常用的非瓣膜病房顫患者腦卒中風險預測模型，根據(jù)患者各項指標計算分值，反映房顫患者血栓的危險程度，評分越高說明風險越高[5]；采用HAS-BLED[6]評分對患者進行出血風險評估，分數(shù)越低說明出血風險就相應降低[7]。③凝血指標：主要統(tǒng)計數(shù)據(jù)為國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT），用來預測抗栓治療效果及出血風險。④不良事件：包括缺血性卒中、靶血管再次血運重建、心肌梗死等；出血率分為嚴重出血率和不嚴重出血率[8]。⑤依從性：對入組所有患者臨床藥師進行用藥教育后建立隨訪登記便于醫(yī)師調整劑量，最終按照3 個月內復查次數(shù)進行如下統(tǒng)計：依從性好定為患者可以嚴格按照醫(yī)生醫(yī)囑接受治療，并根據(jù)要求按時復查血液指標（≥4 次）；依從性可定為患者按照醫(yī)生部分醫(yī)囑接受治療，復查次數(shù)少于要求次數(shù)（＜4 次）；依從性差定為患者基本不按照醫(yī)生醫(yī)囑接受治療，復查次數(shù)明顯少于要求次數(shù)（≤1 次）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較

治療后，實驗組LVESD 小于對照組，LVEF 大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組別 例數(shù) LVESD（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 58.66±3.45 35.21±1.87 37.34±2.55 52.76±4.87對照組 40 58.51±3.51 37.89±1.83 37.45±2.62 47.65±4.96 t 值 0.193 6.478 0.190 4.649 P 值 0.848 0.000 0.850 0.000

2.2 兩組風險評估指標比較

治療后，實驗組腦卒中風險評分、出血風險評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組風險評估指標比較[（±s），分]

表2 兩組風險評估指標比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 腦卒中風險評分 出血風險評分治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 5.49±1.11 3.23±0.84 5.44±0.97 3.99±0.76對照組 40 5.42±1.14 4.21±0.89 5.41±0.99 4.44±0.83 t 值 0.278 5.065 0.137 2.529 P 值 0.782 0.000 0.892 0.014

2.3 兩組凝血指標比較

治療后，實驗組INR、PT 高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血指標比較（±s）

表3 兩組凝血指標比較（±s）

組別 例數(shù) INR PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 1.03±0.11 2.21±0.87 13.86±1.35 17.16±4.45對照組 40 1.24±0.51 1.81±0.83 15.24±2.05 19.93±4.53 t 值 0.019 0.004 0.065 0.125 P 值 0.890 0.048 0.798 0.027

2.4 兩組不良事件發(fā)生率和出血事件發(fā)生率比較

實驗組不良事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率和出血事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組依從性比較

實驗組總依從率高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組依從性比較[n（%）]

3 討論

3.1 對心功能指標的影響

治療后，實驗組LVESD 小于對照組，LVEF 大于對照組（P＜0.05），表明三聯(lián)抗栓治療可以改善心功能。經分析可能與以下原因相關：水楊酸類衍生物阿司匹林腸溶緩釋片、噻吡啶類衍生物硫酸氫氯吡格雷片以及雙香豆素類華法林，三種藥物可協(xié)同增效，從不同作用機制下發(fā)揮抗栓作用，利于彌補單一用藥的不足[9]。三者合用能快速降低血液黏度，保證心臟輸血量，改善血管功能，防止心肌細胞因缺血缺氧壞死造成心功能下降。

3.2 對卒中風險評估及出血風險評估的影響

治療后，實驗組腦卒中風險評分、出血風險評分低于對照組（P＜0.05），提示實驗組患者在此治療方案中明顯獲益，三聯(lián)抗栓藥物不僅改善了患者血液流變學指標，還減輕了體內炎癥水平和氧化應激，從而降低了血栓發(fā)生風險。因此，說明HAS-BLED評分分值不能成為具備抗栓治療適應證患者的禁忌證，僅提示需要關注患者出血和血栓風險，并根據(jù)風險分層給予適當?shù)目诜顾ǚ桨竅10]。

3.3 對出血事件及不良事件的分析

抗栓方案最主要的不良反應為出血，本研究中三聯(lián)抗栓治療后患者凝血指標達標率高于雙聯(lián)抗栓治療，并與雙聯(lián)抗栓治療不良事件發(fā)生率和出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。根據(jù)《華法林抗凝治療中國專家共識》建議華法林最佳的抗凝強度為2.0～3.0，此時血栓栓塞和出血的風險均最低。由于不同患者的代謝差異和飲食習慣的不同，應用不同的抗凝方案需要嚴格監(jiān)測INR（國際標準化比值）[11]。三聯(lián)抗栓凝血指標的達標率較高主要是由于此組患者按時復查率高，依從性好，能夠及時調整治療方案以確保藥物發(fā)揮最大的治療效果。兩組治療方案的患者不良事件及出血事件發(fā)生率不高的原因主要是由于其均在醫(yī)生及臨床藥師的密切監(jiān)測下，根據(jù)其化驗結果的INR 數(shù)據(jù)變化來預測治療效果并謹慎調整每位患者服藥劑量，制定個體化用藥方案，在栓塞與出血之間把握好平衡點，因此出血事件處于較低水平。

3.4 對抗栓方案中患者依從性分析

在兩種抗栓方案實施過程前及治療過程中，臨床藥師積極對患者及其家屬進行用藥教育，建立患者及患者家屬隨訪登記表，與臨床醫(yī)師共同為患者制定下一階段的藥物治療劑量、目標范圍。最終統(tǒng)計三聯(lián)抗栓方案患者依從性整體高于對照組，這與患者口服藥物種類多，出血風險較對照組大，患者重視復查程度高有關。

綜上所述，相對比二聯(lián)抗栓方案，采取三聯(lián)抗栓治療方案具有更好的臨床效果，可以有效地改善患者凝血功能，減少冠心病房顫的并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究因條件限制觀察隨訪時間較短，病例數(shù)少，不能確定長期用藥是否安全性高。在未來的研究中會加大長期用藥的觀察，改進對患者的抗栓藥物的管理及完善隨訪機制，發(fā)揮好臨床藥師用藥宣教作用，以期為臨床治療方案提供更加全面有效的參考依據(jù)。