MRI 對乳腺X線攝影檢出BI-RADS3 ～4 類結構扭曲和/或非對稱性致密病變的診斷效能分析

郭晴，徐健，霍奕帆，邱立艷，張景峰

乳腺X 線攝影對結構扭曲性病變比較敏感，常常伴隨非對稱性致密。當根據乳腺影像報告與數據系統（BI-RADS）診斷為3 ～4 類時，良惡性難以判斷，使得診斷特異度降低[1-2]。本研究擬探討MRI 對評價乳腺X 線攝影BI-RADS 3 ～4 類結構扭曲和/或非對稱性致密病變的診斷效能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2019年12月寧波市婦女兒童醫院收治的BI-RADS 3 ～4 類患者，納入標準：（1）在全視野數字化乳腺X 線攝影（FFDM）上，由2 名高年資乳腺診斷醫師一致判斷為局部結構扭曲和/或非對稱性致密的病灶，并診斷為BI-RADS 3 ～4 類患者；（2）在FFDM檢查后1 個月內行乳腺MRI檢查，育齡期婦女于月經后約10 d 接受乳腺MRI 檢查；（3）患者最終有穿刺或手術病理診斷結果。排除標準：（1）FFDM 診斷為BI-RADS 1、2 及5 類者；（2）圖像質量欠佳者；（3）任意一側乳腺曾接受過手術、活檢、化療及放療者。本研究獲得寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 線攝影 采用美國GE 公司的Senographe DS-FFDM，配備三維導絲定位裝置及活檢系統，行常規頭尾位和內外斜位投照。

1.2.2 MRI 檢查 采用Philips Achieva Noval Dual 1.5 T超導雙梯度MRI系統，應用8 通道乳腺專用線圈。采用快速自旋回波（TSE）T2WI序列掃描橫斷面，并采用精準頻率翻轉回復（SPAIR）脂肪抑制技術，TR 4000 ms，TE 70 ms，層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，FOV 360 mm×360 mm。擴散加權（DWI）采用單次激發回波平面成像技術，橫斷面掃描，TR11700ms，TE 73 ms，層厚3 mm，層間距3 mm，b=0、800 s/mm2，后處理軟件自動生成表觀彌散系數（ADC）圖。動態增強掃描（DCE-MRI）采用軸面脂肪抑制T1高分辨力各向同性容積激發（THRIVE）三維動態成像T1WI序列，TR 6.91 ms，TE 3.39 ms，層厚2.5 mm，層間距1.3 mm，共重復掃描8 個時相，每時相掃描65 s。第1 時相為平掃蒙片，第2 時相開始前，采用高壓注射器注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.2mmol/kg，流率3.50ml/s，注射完成立即開始剩余期相的連續掃描。

1.3 圖像分析 所有患者的乳腺X 線檢查及MRI檢查圖像皆從影像數據庫中調取，在病理未知的情況下，由2 名高年資乳腺影像診斷醫師根據2013 版BI-RADS 的分類標準進行描述及分類。其中1 個閱片核心點是要保證FFDM 的病灶與MRI 病灶逐一對應，同時對病變進行MRI 的BI-RADS 分類。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 25.0 及MedCalc 19.0.7 軟件進行統計學分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗是否符合正態分布，符合正態分布的資料用均數±標準差表示，采用t 檢驗。計數資料比較采用2檢驗。以病理結果作為“金標準”，對乳腺X 線攝影的診斷效能采用受試者工作特征曲線（ROC）進行分析，計算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度和約登指數。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 最終177 例女性患者189 個病灶納入研究，年齡18 ～74 歲，平均（44.8±9.5）歲。189個病變中良性病變131 個，包括乳腺腺病63 個，纖維腺瘤48 個，導管內乳頭狀瘤8 個，乳腺炎性病變5 個，纖維囊性疾病5 個，良性葉狀腫瘤1 個，錯構瘤1 個；惡性病變58 個，包含導管原位癌5 個，導管內乳頭狀癌1 個，浸潤性導管癌46 個，浸潤性小葉癌3 個，交界性葉狀腫瘤2 個。

2.2 FFDM 表現 189 個病灶中，BI-RADS 3 類62個，4A 類99 個，4B 類25 個，4C 類3 個。BI-RADS 3、4A、4B及4C類的陽性預測值分別為12.9%（8/62）、25.3%（25/99）、88.0%（22/25）和100.0%（3/3）。

2.3 MRI 表現 189 個病變中，BI-RADS 評價為1～2 類49 個，3 類80 個，4 類31 個，5 類29 個，其陽性預測值分別為0.0%（0/49）、1.3%（1/80）、90.3%（28/31）和100.0%（29/29）。惡性病變58 個中，MRI增強后的形態表現分別為非腫塊樣強化21 個、腫塊樣強化37 個；良性病變131 個中，MRI 增強后的形態表現分別為點狀強化23 個、非腫塊樣強化37 個、腫塊樣強化66 個、無強化5 個。

惡性病變DWI 上均表現為擴散受限，呈稍高或高信號，ADC 表現為等或低信號，良、惡性病變ADC值分別為（1.71±0.29）×10-3mm2/s、（1.02±0.32）×10-3mm2/s，差異有統計學意義（P ＜0.05）。病理結果為良性病變的患者中，72 個乳腺X 線攝影BI-RADS 4 類病灶行MRI 后分類降低至2 ～3 類（圖1）；術后病理為乳腺惡性腫瘤的患者中，36 個惡性病變由乳腺X線攝影BIRADS 3 類升至4 ～5 類（圖2 ～3）。

圖1 患者女，45 歲，左乳腺腺病

圖2 患者女，34 歲，右乳浸潤性導管癌I 級

圖3 患者女，40 歲

2.4 診斷效能比較 FFDM 鑒別乳腺良、惡性病變的AUC 為0.637（95%CI：0.556 ～0.719），敏感度、特異度及約登指數分別為86.2%、41.2%及0.274；FFDM聯合DCE-MRI鑒別乳腺良、惡性病變的AUC為0.853（95%CI：0.793 ～0.913），敏感度、特異度及約登指數分別為89.7%、80.9%及0.706；FFDM聯合DCE-MRI+ADC 鑒別乳腺良、惡性病變的AUC 為0.980（95%CI：0.956 ～0.999），敏感度、特異度及約登指數分別為98.3%、97.7%及0.960，見表1 及圖4。

表1 不同方法對結構扭曲病變BI-RADS 分類結果個

圖4 不同成像方法對乳腺結構扭曲和/或非對稱性致密病變BIRADS 分類診斷ROC 曲線

3 討論

乳腺結構扭曲病變定義為在X 線攝影中，正常乳腺腺體結構出現排列紊亂，但未看到明確的腫塊。這種情況包括2 類，一類是從一點發出的毛刺狀影像，另一類是局灶性實質組織邊緣出現回縮或/和變形的影像[3]；而非對稱性致密是X 線攝影中，在一個投照方位上顯示腫塊樣輪廓結構，但是在另一個投照方位上不顯示該影像結構[4]，其主要特點是僅一個位置顯示且不成塊的影像，即描述為非對稱性致密改變[5]，但是要排除乳腺外傷、感染、術后改變等原因[6]。

局部結構扭曲和/或非對稱性致密是乳腺癌FFDM常見征象之一，可與鈣化同時存在，也可能以局部結構扭曲和/或非對稱性致密為唯一表現[1]。對于X 線表現為非腫塊型的乳腺疾病，很多情況下局部結構扭曲和/或非對稱性致密常是乳腺X 線攝影中僅有的陽性征象。盡管診斷BI-RADS 3 類病變惡性可能性不足2%，但這類患者乳腺X 線檢查也可能造成誤診、漏診[6]。本研究發現在此類病變中，局部結構扭曲與非對稱性致密的惡性程度相差不大，均＜40%，局部結構扭曲、非對稱性致密、局部結構扭曲同時伴有非對稱性致密的診斷陽性預測值分別為17.81%（13/73）、40.79%（31/76）、35.00%（14/40）。2013 版乳腺X 線攝影BI-RADS 更加要求清楚描述乳腺重要征象，而重要征象定義為：腫塊、鈣化、結構扭曲、非對稱致密。4 個重要征象結構扭曲、非對稱致密就占了2 個，其中非對稱致密在上一版本歸入特殊征象，2013 版列入重要征象，可見其對于診斷的重要性明顯提升。其中非對稱性致密又包括：寬域性和局灶性，并增加了發展性非對稱致密。這說明結構扭曲和/或非對稱性致密在各種形態分類中都存在良性及惡性的可能，特別是3 至4 類。

Bahl[7]研究認為，乳腺原發性局部結構扭曲病變有24.7%～74.5%為惡性病變。本研究結果顯示FFDM 對局部結構扭曲病變診斷的特異性為41.2%，與Singla 等[8]報道FFDM 對乳腺癌診斷的特異度為39.7%相接近。有研究者認為結構扭曲和/或非對稱致密有較高的陽性預測值，推薦做活檢[5,9]，因此作者選擇FFDM 診斷為BI-RADS 3 ～4 類的結構扭曲和/或非對稱致密病變作為研究對象。統計結果顯示FFDM 診斷為BI-RADS 3 類的病變，其陽性預測值高達12.90%（8/62），因此，FFDM診斷BI-RADS 3類病變進一步行MRI 檢查是十分必要的。

早期研究結果顯示，MRI 診斷乳腺癌有較高的敏感度和特異度，然而MRI 對FFDM 表現為結構扭曲和/或非對稱致密病變的診斷價值尚不明確[5,10-11]。本研究顯示，DCE-MRI 聯合ADC 診斷乳腺良、惡性病變的特異度高于DCE-MRI 和FFDM，與Goto 等[12]研究結果一致。

本組FFDM 診斷BI-RADS 3 類的確診乳腺癌的患者中，有6 例經過MRI 檢查，診斷分類提高BIRADS 4 ～5 類，其敏感度及特異度由86.2%、41.2%提高到98.3%、97.7%。但是也有1 例為假陰性，分析原因，該病例為黏液腺癌，其組織學成分含黏液較多，導致ADC 值較高。從病理學角度來看，單純型黏液腺癌主要含有豐富的細胞外黏液，而腫瘤細胞相對較少[13]，因此MRI的增強效果并不明顯，與單純性囊腫鑒別診斷變得困難；另有1 例為病灶較小的原位癌，在增強MRI 上病灶顯示模糊，由于擴散加權成像的較低空間分辨力以及部分容積效應的影響，ADC 值也會偏高，與Brnic 等[14]的結果一致。

本研究中MRI 對結構扭曲和/或非對稱致病變診斷有較高的特異度，但是仍然存在一定局限性。本研究結果有5 例假陽性及2 例假陰性。筆者結合文獻分析認為，一方面，擴散加權成像對于非腫塊性病變的診斷價值低于腫塊性病變[15]，主要原因可能與該序列成像分辨力低有關；另一方面，本研究顯示非腫塊樣強化病變的良、惡性鑒別閾值存在重疊，與以往文獻報道一致[5]。此外，筆者認為可能與其結構特征及病理組織類型有關：（1）針對較小病變，動態增強后會導致乳腺實質背景的強化效果明顯，從而對小病變的顯示產生明顯的干擾。同時，由于擴散加權成像的空間分辨率受到限制，導致較小的病灶不能被很好地顯示；（2）導管內乳頭狀瘤病理組織切片顯示導管內乳頭狀瘤血流量大，TIC 曲線往往呈現出流出型，使其經常被誤診為惡性病灶；（3）黏液腺癌具有豐富的黏液成分，病變組織結構較松散，ADC值可偏高，易誤診為良性病變；（4）組織學分析認為非腫塊樣強化病灶的結構松散，該區域可能夾雜有正常乳腺纖維腺體組織。值得注意的是，由于病灶的體積較小，導致測量的ADC值更容易受到容積效應的影響。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突