使用PD-1 抑制劑后早期炎性細胞因子升高對預測非小細胞肺癌患者療效的影響

費蘇鵬，鄭盛弘，李思晨，趙涵

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌（NSCLC）占80%以上，5年生存率約為16%[1]。近年來，隨著對腫瘤免疫的深入研究，靶向分子治療和免疫治療已成為NSCLC 的重要二線治療策略。NSCLC 中，惡性腫瘤細胞表面的程序性細胞死亡受體1（PD-1）和PD配體1（PD-L1）結合，PDL1 在活化的T 細胞和前B 細胞表達，是惡性腫瘤細胞逃脫免疫監視的重要機制，PD-1 或PD-L1 抑制劑可阻斷免疫逃逸[2]。炎性細胞因子是提高針對感染性病原體或腫瘤保護性免疫的重要因素之一，炎癥反應通常在宿主免疫激活時增加。在臨床前模型中，炎性細胞因子激活T細胞、自然殺傷細胞、巨噬細胞或腫瘤浸潤的樹突狀細胞，隨著PD-1/PD-L1 軸的阻斷而增加[3-5]。C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF- ）為臨床常用的炎癥檢測指標，本研究觀察早期CRP 水平變化與PD-1抑制劑治療NSCLC 療效的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2019年12月在金華市人民醫院接受納武單抗治療的Ⅲb ～Ⅳ期NSCLC 患者，納入標準：（1）病理證實為NSCLC，TNM 分期為Ⅲb 和Ⅳ期，未檢測到已知的EGFR 或ALK 敏感突變；（2）預計生存時間＞3 個月，KPS 評分≥70 分；（3）經鉑類為基礎的化療方案治療后疾病進展或復發，化療失敗后未進行放療；（4）患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）EGFR 突變或ALK 突變陽性；（2）合并其他部位惡性腫瘤；（3）合并感染；（4）精神疾病或嚴重認知功能障礙；（5）已納入其他臨床研究者。共納入患者37 例，其中男23 例，女14 例；年齡44 ～73 歲，中位年齡67歲。本研究已通過金華市人民醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 患者采用納武單抗（歐狄沃，百時美施貴寶公司，注冊證號S20180015，規格：100 mg/10 ml）3 mg/kg靜脈滴注1 h，1 次/2 周，直至患者出現不耐受或疾病進展。所有患者均在基線、7、14、21 d 時抽取空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、白細胞介素-6（IL-6）和TNF- 水平，試劑購自北京索萊寶科技有限公司，均參照試劑說明書實施。所有患者均在治療第6 周進行第1 次療效評估，預后每6周評價1 次，根據實體瘤療效評估標準1.1 版（RECIST1.1）[6]進行療效評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD），客觀反應率（RR）=（CR+PR）/患者數×100%。患者生存時間（OS）指從開始應用納武單抗至患者死亡的時間?；颊叩牟涣挤磻獏⒄誛HO 抗癌藥物不良反應標準[7]。

1.3 觀察指標 （1）觀察不同療效患者不同時間CRP、IL-6、TNF- 水平；（2）觀察治療后短期內CRP、IL-6、TNF- 升高和未升高患者的臨床療效和OS。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析；計數資料采用2檢驗；OS 計算和比較采用K-M 曲線Log-rank法，采用Cox 回歸分析觀察剔除基線一般資料后炎癥因子水平升高與OS 的獨立相關性。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床療效患者炎性因子水平比較 37 例患者CR 1 例（2.70%），PR 13 例（35.14%），SD 12 例（32.43%），PD 11 例（29.73%），RR 率為37.84%。RR和非RR 患者基線時CRP、IL-6 和TNF- 水平差異均無統計學意義（t≤0.256，均P ＞0.05），RR組7 d時CRP和IL-6 水平均較基線顯著升高（t≥2.374，均P ＜0.05），7 d 時RR組CRP 和IL-6 水平均高于非RR組（t≥1.998，均P＜0.05），兩組14、21 d時CRP、IL-6 和TNF- 水平差異均無統計學意義（t≤0.168，均P ＞0.05），見表1。

表1 不同臨床療效患者炎性因子水平比較

2.2 炎癥因子升高與臨床療效的關系 CRP和IL-6升高患者RR 率均高于未升高患者，但差異均無統計學意義（均P ＞0.05），CRP 或IL-6 升高患者RR率高于未升高患者，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 CRP 或IL-6 升高對OS 的影響 將CRP 或IL-6升高與患者性別、年齡、吸煙、分期、ECOG評分、病理類型等資料引入Cox回歸分析，結果顯示，CRP或IL-6 升高是影響患者OS 的風險因素（OR=2.536，95%CI 為1.536 ～4.250，P ＜0.05）。Log-rank 分析顯示，CRP或IL-6 升高患者的中位生存時間122d，高于未升高患者的82d，差異有統計學意義（2=4.079，P＜0.05），見圖1。

2.4 CRP 或IL-6 升高對不良反應發生率的影響CRP 或IL-6 升高與未升高患者貧血、疲勞、轉氨酶升高、腹瀉、惡心嘔吐等發生率差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 CRP 或IL-6 升高對不良反應發生率的影響例（%）

3 討論

PD-1 為臨床中常用二線治療NSCLC 方法之一，可有效抑制機體免疫逃逸，發揮免疫細胞對腫瘤細胞的監視、吞噬作用，但部分患者服用PD-1 效果不佳，可能是未逆轉腫瘤細胞的免疫逃逸。免疫相關不良事件（irAEs）指免疫檢查點抑制劑在增強抗腫瘤免疫的同時導致自身免疫耐受失衡，累及正常組織時表現出的炎癥反應[8]。有研究顯示，早期irAEs與NSCLC 患者對納武單抗的療效相關[9]。但irAEs一般出現在PD-1 抑制劑給藥后2 ～6 周，irAEs 也代表PD-1 抑制劑給藥后早期免疫激活，可能與炎癥細胞因子產生先于irAEs 發生有關。

本研究結果顯示，NSCLC 患者PD-1 抑制劑治療后1 周內CRP 和IL-6 水平顯著升高，早期CRP或IL-6 升高患者RR 率和中位OS 顯著升高，值得注意的是單獨CRP 和IL-6 升高患者的RR 率高于未升高患者，雖然未顯示出臨床差異，這可能是因為本研究患者病例數較少所致，有必需要納入更多病例進一步研究。IL-6 是一種常見的炎性細胞因子，作用于包括樹突狀細胞、巨噬細胞和淋巴細胞在內的大多數免疫細胞。有研究顯示，IL-6 既可以通過促進淋巴細胞存活、抗體產生或橋接先天性免疫和適應性免疫來發揮抗感染活性，也可通過誘導調節性T 細胞、髓源性抑制細胞和2 型巨噬細胞或淋巴細胞衰竭發揮免疫抑制作用[10]。也有研究顯示，IL-6可與其他細胞因子相協同，無論在全身還是腫瘤微環境中放大患者的免疫變化，IL-6 可調節體循環和腫瘤微環境的免疫特性[11]。在胰腺癌的研究中顯示，IL-6 阻斷聯合PD-1 抑制劑可增加胰腺腫瘤局部效應T 細胞浸潤，改善臨床效果[12]。CRP 是重要的急時相蛋白，是全身炎癥的常用標志物，臨床實踐中常用來評估全身炎癥的嚴重程度和各種炎癥相關疾病的預后。有研究顯示，癌癥患者血清CRP 水平升高與腫瘤負荷增加和疾病進展相關，同時與腫瘤細胞或組織周圍IL-6 生成增加相關[13]。但在臨床研究中，抑制免疫檢查點治療早期CRP 水平反而與預后不良相關[12]，這與本研究結果一致。本研究結果提示免疫檢查點抑制劑治療早期IL-6 或CRP 水平升高，可能反映的是納武單抗治療后免疫系統活性活化指標，而不是IL-6 對免疫系統抑制的作用。

Franceschini 等[14]研究顯示，感染丙型肝炎病毒小鼠中調節性T 細胞可被PD-1 抑制劑激活并抑制細胞毒性免疫，PD-1 抑制劑在特定條件下也可能通過激活免疫抑制細胞阻斷和抑制免疫反應。這也可解釋治療后7 d 時IL-6 或CRP 未顯示增加患者對PD-1 抑制劑反應性降低的原因。因為細胞毒性藥物可抑制調節性T 細胞，對治療后短期內未表現出免疫激活的患者給予PD-1 抑制劑和細胞毒性藥物聯合治療可能是更好的選擇，這需要臨床研究進一步證實。

本研究結果顯示，患者IL-6 和CRP水平在早期（7 d）時短暫升高后，在14 d 時恢復到基線水平，即使在2 周時患者再次接受納武單抗治療，在21 d 時也沒有再表現出上升。這一結果提示：（1）評估納武單抗治療后細胞因子變化應在2 周內完成，如果超過2 周，PD-1 抑制劑對細胞因子的影響可能不再顯著；（2）患者首次接受納武單抗和重復治療時免疫反應機制可能存在差異，初次PD-1 抑制劑后的早期免疫反應監測應引起重視。

綜上所述，本研究結果顯示NSCLC 患者采用PD-1 抑制劑治療后1 周時IL-6 和CRP 水平增加，炎癥因子的早期升高與RR 和OS 增加相關，進一步探討初次PD-1 抑制劑后早期免疫炎癥反應具有重要意義。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突