消化道炎性纖維性息肉36 例臨床病理分析

姚佳凱

胃腸道炎性纖維性息肉（IFP）系發生于消化道的良性間葉性腫瘤[1]，首次報道于1949年，學者Vanek[2]將其稱為“胃腸道黏膜下肉芽腫伴嗜酸性粒細胞浸潤”；首次正式命名是在1953年，由學者Helwig等[3]將其定義為IFP。因其機制不明，臨床少見，且癥狀及大體無特征性，年輕及基層醫師可能對其認識不足。本研究回顧分析了36 例IFP 患者的組織學特征和免疫表型，同時復習相關文獻，以提高對IFP的診斷和鑒別診斷能力，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集湖州市第一人民醫院病理科2013年1月至2023年1月收治的36 例IFP 患者，其中男19 例，女17 例；年齡43 ～75 歲，中位年齡55 歲；腫物最大徑0.1 ～4.5 cm，中位最大徑2.3 cm；發生部位：胃30 例（胃竇25 例、胃體4 例、幽門1例），腸道5 例（結腸3 例、直腸1 例、小腸1 例伴發腸套），食管1 例；主要臨床表現：食欲不振、腹部不適（腹脹、腹痛、腹瀉等）。內鏡檢查：均表現為黏膜下息肉樣或隆起性腫物。多數患者病理檢查前診斷為胃腸道間質瘤（GIST）或增生性息肉。本研究經湖州市第一人民醫院醫學科研與臨床試驗倫理委員會審批通過。

1.2 方法 標本均經10%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規切片，HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用Eli-Vision 兩步法，染色步驟按試劑盒說明書進行。 一抗包括CD34、Vimentin、CD117、Dog1、S-100、SMA、Desmin、ALK、Ki-67，均購自福州邁新公司，用已知陽性切片作為陽性對照，以PBS 代替一抗作為陰性對照。

2 結果

2.1 巨檢 本研究36 例IFP 均表現為黏膜下息肉樣或隆起性腫物，腫物最大徑0.1 ～4.5 cm，其中3例帶蒂。病灶黏膜表面光滑，切面境界較清楚，呈灰白色，質地中等，無包膜。

2.2 鏡檢 低倍鏡下IFP病灶主要位于胃腸道的黏膜下層，累及范圍沒有到達或超過肌層，間質內可見明顯增生的梭形細胞、數量不等的血管以及急慢性炎細胞分布；高倍鏡下可見急慢性炎細胞中有較多的嗜酸性粒細胞，病灶組織中梭形細胞，形態溫和，細胞核小，染色質均一，核分裂象少見，大部分梭形細胞彌漫分布于間質中，但也可見部分梭形細胞聚集在血管或腺體周圍，形成“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”樣結構。本組18 例可見典型的獨特組織學形態：溫和的梭形細胞聚集在血管（17 例，見圖1）或腺體（1 例，見圖2）周圍，呈現出“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”結構，并且在間質內，可見較多嗜酸性粒細胞浸潤，見圖3。

圖1 梭形細胞圍繞血管（HE，×200）

圖2 梭形細胞圍繞腺體（HE，×100）

圖3 梭形細胞間嗜酸性粒細胞浸潤（HE，×400）

2.3 免疫組化 病灶中的梭形細胞CD34 及Vimentin 呈彌漫陽性，但不表達CD117、Dog1、S-100、SMA、Desmin及ALK，且Ki-67 增殖指數較低（不足4%+），見圖4 ～6。

圖4 梭形細胞CD34 彌漫陽性（HE，×200）

圖5 梭形細胞Vimentin 彌漫陽性（HE，×200）

圖6 Ki-67 增殖指數較低（HE，×200）

3 討論

IFP 在消化道任意部位均可發生[4]，其中胃最常見（以胃竇部最多見），約占70%；其次為小腸，占23%；食管、空腸、回腸、結腸、直腸等部位較少見。男女發病率無明顯差異性，好發于成人，腫物最大徑多在1 ～5 cm，常小于2 cm。本研究36 例IFP 中，最多見部位為胃竇25 例，男女比例近1∶1，患者中位年齡55 歲，腫物最大徑0.1 ～4.5 cm，本研究中18例可見典型的獨特組織學形態：溫和的梭形細胞聚集在血管或腺體周圍，呈現出“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”結構，而且病灶組織內可見較多嗜酸性粒細胞，梭形細胞免疫組化均呈Vimentin、CD34 彌漫陽性，Ki-67 增殖指數較低（不足4%+），與其他文獻報道基本相符。IFP 臨床上多數患者無明顯不適癥狀或系體檢發現，少數患者臨床癥狀可以表現為食欲不振、腹部不適（腹脹、腹痛、腹瀉等），極少數患者出現腸套疊及腸梗阻等癥狀，本研究中除1 例患者因腸套手術中發現外，其余均為體檢時發現。

目前沒有明確的研究能夠證明IFP 的組織起源及發病機制。在世界各國學者對IFP 的研究過程中，最開始IFP 被認為可能是一種機體應激反應過程中產生的非腫瘤性病變；后來有學者覺得IPF 的發病部位、免疫組化以及分子檢測和GIST 有相似之處，故考慮其兩者之間有一定的聯系[5-6]。有文獻報道部分IFP 還可表達CD35、Calponin、SMA 等[7]免疫標記，故認為它可能起源于樹突狀細胞。但隨著分子生物學的不斷發展，不斷有學者研究發現IFP 中存在血小板衍生生長因子受體A（PDGFRA）的基因激活突變，因此該基因突變可能是其重要發病機制之一[8-12]，在不斷地研究發展中，第4 版世界衛生組織（WHO）分類將IFP 歸類到了消化道良性腫瘤中。

IFP 是胃腸道少見的良性間葉性腫瘤[1]，無特征性臨床表現，多為體檢時發現，依靠內鏡、CT等輔助檢查不易與其他間質瘤或息肉樣病變相鑒別，需要通過大體形態、術后病理、免疫組化檢查及分子檢測共同分析后才可明確診斷。IFP罕有侵犯固有肌層[13]，其病變多位于黏膜下層，有獨特的組織形態學，而且病灶組織內可見較多嗜酸性粒細胞，這對于初步診斷非常有幫助。免疫組化染色有助于進一步確診。報道的大部分病例中梭型細胞幾乎都彌漫表達Vimentin、CD34，不同程度表達SMA、HHF-35、PDGFRA等，Ki-67 增殖指數較低；但所有病例均不表達DOG1、CD117、S-100、ALK1、NSE 及Desmin。

分子檢測方面，有研究發現IFP中存在PDGFRA基因突變，主要為12 和18 號外顯子突變，研究分析表明發生于胃的IFP 相較于腸道的IFP，其PDGFRA基因突變率會更高，而且發現PDGFRA 基因突變存在“熱點區域”，即胃IFP 的基因突變主要為第18 號外顯子D842V 突變，而小腸IFP 的基因突變主要為12 號外顯子S566-E571 delins R 突變。本研究36 例病例中，有9 例（其中7 例為胃竇IFP，1 例結腸IFP，1 例小腸IFP）進行了基因檢測，結果僅提示4 例（胃竇IFP）出現PDGFRA 基因突變，且均為第18 號外顯子D842V 突變。本研究對比文獻發現，PDGFRA基因突變的確存在“熱點區域”，但PDGFRA 基因突變率及突變位點有所不同，總結分析后，發現存在以下幾方面可能：（1）病變樣本量及病變部位不同，部分病例病變小或瘤細胞成分較少，提取DNA會導致質量下降，可引起假陰性結果；（2）IFP除了PDGFRA基因已知熱點區域以外，還存在其他位點的突變。但最終還需要大樣本檢測及更深一步的研究。

由于鏡下IFP 病灶以梭形細胞為主，故需與以下疾病鑒別。（1）胃腸道GIST：雖然其發生部位、組織學形態與IFP 相似，但GIST 鏡下多呈條束狀或旋渦狀排列，梭形細胞呈流水樣或彌漫分布，不形成“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”的獨特外觀，間質內嗜酸性粒細胞少見，免疫組化特異性表達CD117 和DOG1，基因檢測多顯示KIT（70%～80%）或PDGFRA（10%～15%）基因突變。（2）炎性肌纖維母細胞腫瘤（IMT）：雖然IMT 鏡下也表現為梭形細胞增生及慢性炎癥細胞浸潤，但IFP 多以嗜酸性粒細胞為主，而IMT 常伴有淋巴組織增生，且后者免疫組化多表達ALK，瘤細胞CD34 陰性。（3）平滑肌瘤：腫瘤細胞和IFP一樣呈梭形，但其胞質更加紅染，細胞核呈雪茄狀，腫瘤細胞免疫組化顯示SMA 和Desmin 陽性，可與IFP 鑒別。（4）神經鞘瘤：梭形腫瘤細胞呈束狀、波浪狀或柵欄狀排列，疏松區域與密集區相間，可見淋巴細胞聚集呈套包饒腫瘤周邊，腫瘤細胞表達S-100，可與IFP 鑒別。（5）濾泡樹突細胞腫瘤：腫瘤細胞免疫組化呈CD21、CD23、CD35 陽性表達，可與IFP 相鑒別。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突