Proteus綜合征一例

劉鵬,楊杰,彭小娟,李曉琴,梁鵬

病例資料患者,男,32歲,因右足腫物漸進性增大10年入院。患者自出生發現右足腫物,約黃豆大小,后逐漸增大呈菜花樣突起、反復破潰滲液,嚴重影響生活質量。近期腫物破潰并伴局部疼痛,為進一步治療來甘肅省腫瘤醫院就診。查體:右足趾及足背偏內側見不規則腫塊,表面腦回樣表現;右小腿明顯增粗,見增厚皮膚軟組織懸垂(圖1a)。右足X線攝片示:右足背及足趾背面區域見不規則軟組織腫塊影,右足及踝部皮膚軟組織明顯增厚;右足骨質未見明顯異常(圖1b)。右足及小腿MRI示:右足背及足趾區背面區不規則腫塊T1WI呈等低信號、T2WI呈不均勻略低信號、DWI呈高低混雜信號;右足背、踝部及小腿皮膚軟組織明顯增厚,局部區域呈腫塊樣,T1WI呈略低信號、T2WI呈較高信號、DWI呈高信號、ADC圖呈高信號(圖1c～f)。手術見右足背及足趾背側腫塊基底位于皮下脂肪層,腫塊呈實性,為灰白色質韌組織,未見明顯包膜。病理切片示纖維組織增生,成熟膠原纖維粗大、呈束狀分布,成纖維細胞稀少(×40,HE,圖1g)。結合臨床表現及病理結果,診斷為Proteus綜合征。

圖1 a)右足背偏內側及足趾背側區不規則形腫物,表面腦回樣表現,右踝部皮膚軟組織增厚、呈腫塊樣突起;b)右足X線攝片示右足背、足趾背側區不規則軟組織腫塊影,右足及踝部軟組織增厚;c)T2WI斜矢狀位示足趾背側區腫塊呈不均勻混雜信號(箭),足背、踝部及小腿皮膚軟組織不均勻增厚,呈略高信號;d)T1WI病變呈不均勻等、略低信號;e)T2WI壓脂序列足趾背側腫塊呈不均勻高信號、內見低信號分隔影(箭),足背增厚皮膚軟組織呈高信號;f)DWI病變呈不均勻略高信號;g)病理切片示纖維組織增生,成熟膠原纖維粗大、呈束狀分布,成纖維細胞稀少(×40,HE)。

討論Proteus綜合征(Proteus syndrome,PS),又名海神綜合征、變形綜合征。PS臨床罕見,其表現多樣,患者個體差異大,主要以皮膚、骨骼、脂肪和中樞神經系統受累,非對稱性、不規則的過度生長的多胚層錯構增生綜合征。Cohen和Hayden于1979年最先報道該病,1983年Wiedemann用希臘神話中能隨意變幻身體形狀的海神Proteus(普羅蒂斯)的名字為其命名,寓意臨床表現復雜多變[1]。

關于PS的診斷標準,1983年Wiedemann命名該病時歸納總結了7種臨床表現并提出早期標準[1]。1989年Samlaska提出PS新的診斷標準[2],根據6項臨床表現進行評分,分值合計≥13分,就可以確診。現階段PS的診斷標準是在2004年由Turner提出的[3],無論患者出現何種特殊的臨床表現,不但要滿足一般標準所有項,而且要滿足特殊標準中A類1項或B類2項或C類3項。一般標準:①病變呈嵌合性分布;②人群中呈散發;③病情呈進展性。特殊標準:A類:結締組織痣(大腦溝回樣的皮損)。B類:①表皮疣(表皮痣/皮脂腺痣);②不對稱的不成比例的過度生長(需與不對稱的成比例過度生長鑒別);③20歲前發生特異性腫瘤(雙側卵巢囊腺瘤或腮腺單形性腺瘤)。C類:①脂肪組織不規則分布;②血管畸形;③肺囊腫;④面部表型。本病例滿足一般標準的所有項,滿足特殊標準A類1項(腦回樣結締組織痣)、B類1項(右小腿不對稱的不成比例的過度生長),其它部位未發現有異常表現。PS具有非對稱性、不規則過度生長的特點,當發生在局部皮膚組織時需要與彌漫型叢狀神經纖維瘤相鑒別。彌漫型叢狀神經纖維瘤患者神經組織在皮膚及皮下組織內彌漫性生長并包裹周圍正常結構,常引起該部位軟組織彌漫性肥厚、隆起、懸垂,引起外貌改變[4]。叢狀神經纖維瘤是Ⅰ型神經纖維瘤病(Neurofibromatosis type 1,NF1)的主要表現之一,NF1是一種基因突變引起的常染色顯性遺傳病,主要累及皮膚及神經系統[5]。

Lindhurst等[6]于2011年報道PS的發病機制是AKT1基因功能獲得性突變,減弱了對mTOR的負性調控,促進細胞生長繁殖,導致錯構瘤類/過度生長綜合征。馬明圣等[7]報道1例PS患兒病變組織中檢出AKT1基因嵌合突變,患兒及其父母外周血DNA均未檢出該突變,復習已報道文獻的PS全部為體細胞嵌合突變。病變組織中發現AKT1基因嵌合突變有助于本病確診,也為靶向治療奠定了基礎。本病例未進行病變組織的AKT1基因檢測。

由于PS臨床表現多樣復雜,主要依靠臨床表現診斷,AKT1基因嵌合突變有助于本病確診。目前尚無特殊治療方法,對于嚴重影響身體機能的可進行整形手術,以降低殘疾,提高生活質量。對疑為本病的可對照診斷標準,可充分利用各種影像學檢查的特點,明確患者病變部位有無脂肪及肌肉等組織的嵌合性生長分布,分析結締組織痣的組織成分和鄰近結構關系,評價骨骼、肺部、脈管等有無同時發病和有無特異性腫瘤的發生,對臨床診斷、治療及療效評估具有較高價值。