家族性神經元核內包涵體病并發神經源性膀胱一例

杜彥濤,劉宏

病例資料患者,男,63歲,于2019年2月20日因“頭暈伴惡心嘔吐2天”入院。血壓129/78 mmHg,神志清,精神差,言語笨拙,高級神經活動下降,右口角低,四肢肌力4級,肌張力正常,腱反射正常,病理征未引出,閉目難立征(+)。既往于10余年前出現勃起功能障礙,2005年因小便功能障礙診斷為前列腺肥大,曾在外院泌尿外科手術治療,術后效果欠佳,仍經常小便費力,淋漓不盡。家屬訴其癡呆病史5年余,否認高血壓及腦梗死病史,2014年頻繁出現頭暈、短暫性遺忘,持續時間長短不等,反復就診于多家醫院,均診斷為“腦萎縮”;入院前因頭暈發作跌倒,于外院外科門診行顱腦CT檢查,未見明顯異常。我院CT檢查發現腦白質脫髓鞘表現(圖1),MR表現為雙側大腦半球皮髓質交界區呈T1WI低及稍低信號環繞,T2WI、FLAIR、DWI(b=1000)皮髓質交界區呈花邊樣稍高信號環繞,胼胝體壓部呈高信號(圖2、3)。2019年3月2日手術室局麻下行皮膚活檢,取1.5 cm×1.5 cm左右大小的皮膚組織,包括表皮、真皮、皮下組織,標本送北京天壇醫院病理科,蘇木精-伊紅染色,在部分汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的核內可見嗜酸性包涵,免疫組織化學染色部分細胞核內可見P62、泛素抗體強陽性染色的包涵體(圖6),病理診斷為神經元核內包涵體病。同時取其弟組織標本,病理同樣結果。2019年11月1日再次以頭暈、頭痛伴嘔吐、心慌、行走不穩1天入院。2020年11月2日因休息狀態下出現左上肢麻木,左側肢體活動笨拙,再次入院,出現言語笨拙,左側鼻唇溝淺,伸舌居中,無頭痛,頭暈,神志清,精神欠佳;測血糖7.0 mmol/L,血壓159/106 mmHg,行腦CT檢查,排除腦出血。磁共振DWI見皮髓質交界區仍呈花邊樣稍高信號環繞,但額葉高信號明顯變淡,胼胝體壓部高信號向右側延伸(圖4)。2021年3月22日因排尿困難呈進行性加重,出現尿等待,尿滴瀝,尿不盡感,伴有下蹲式排尿,再次入院,膀胱CT三維成像壁凹凸不平,尿道未見嚴重狹窄(圖5)。并開始出現反應遲鈍、表情淡漠、波動性認知障礙,昏睡狀態,拒進食及打人等精神癥狀。

圖1 CT示雙側側腦室旁低密度腦白質脫髓鞘表現(箭)。 圖2 FLAIR T2WI示雙側額葉、側腦室旁、皮髓質交界區、胼胝體呈低信號(箭)。 圖3 2019年DWI(b值=1000 s/mm2)示皮髓質交界均呈花邊樣、曲線樣高信號(長箭),胼胝體出現高信號(短箭)。 圖4 2020年DWI(b值=1000 s/mm2)示額葉花邊樣高信號明顯變淡(長箭),而胼胝體信號范圍增大,向右側延伸(短箭)。 圖5 膀胱CT三維成像示膀胱壁凹凸不平,神經源性膀胱影像學表現,且排尿CT顯示尿道無明顯狹窄。 圖6 皮膚組織病理活檢,鏡下示部分汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的核內可見嗜酸性包涵,免疫組織化學染色細胞核內可見P62、泛素抗體強陽性染色的包涵體。

討論神經元核內包涵體病(neuronal intranuclear inclusion disease,NIID)是以中樞和外周神經系統、內臟器官內嗜酸性透明包涵體為特征的,以慢性進展的罕見的神經變性疾病,病理學特征為以區域性神經元丟失、膠質細胞及神經元內有嗜酸性核內包涵體,皮膚、胃腸道及腓腸神經活體組織檢查可見同樣的包涵體[1]。回顧影像學再次學習,影像上均出現T2WI沿皮髓質交界呈高信號影,胼胝體局部信號增高,以DWI及FLAIR序列為著[2],DWI上皮髓質交界區呈“花邊樣”、“曲線樣”分布的高信號為成人NIID的特征性影像表現[3],該病例在隨訪中發現,腦內部分病變趨于好轉,但胼胝體病變范圍增大,依然可確定為慢性進展。

NIID可分為嬰幼兒型、青少年型和成人型,Sone等[4]根據是否存在家族聚集現象將成人型分為散發性和家族性。家族型主要表現為癡呆和肢體無力,散發型在此基礎上可見偶發性腦病、癲癇及膀胱功能障礙[5],該病例為家族性,其兄疑似該病例后,對其兄和弟均進行皮膚病理組織活檢,均發現汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的核內可見嗜酸性包涵,免疫組織化學染色細胞核內可見P62、泛素抗體強陽性染色的包涵體,診斷為家族性,其妹拒絕皮膚活檢。其兄和弟均在十余年前出現勃起功能障礙,弟經常出現短暫性遺忘,同樣在本院多次住院,隨訪中顱腦磁共振未發現NIID相關病典型影像學表現;2005年兄被誤認為前列腺肥大導致出現排尿困難,患者膀胱功能障礙發生于神經功能障礙之前,應是以膀胱功能障礙起病,早期出現自主神經癥狀,并早于癡呆癥狀,極其容易誤診,文獻報道極其少見,家族性NIID報道更為少見。

隨著NIID在臨床中發現的病例不斷增多,在年輕時候出現自主神經功能障礙,若存在伴發頻繁出現頭暈,短暫性遺忘,以及自主神經癥狀[6],要鑒別此病的存在,顱腦磁共振可以輔助診斷,但并非所有的NIID都有影像學表現,仍需要皮膚活檢做確定性診斷。