《請您診斷》病例163答案:肺淋巴上皮瘤樣癌

李珊玫,郭小芳,陳長春,張照喜,宋夢倩,劉玉林

病例資料患者,男,16歲,因咳嗽、胸痛入院,胸痛在咳嗽時加重,無發熱、咯血、咳痰、胸悶、盜汗、惡心、嘔吐,否認吸煙史。查體:體溫37.3℃,脈搏81次/分,呼吸20次/分,血壓101/83 mmHg;神志清楚,右肺呼吸音減弱,未聞及干濕性啰音;四肢肌力Ⅴ級;雙下肢無指凹性水腫。相關腫瘤標記物陰性。胸部CT平掃+增強(圖1～5):右肺中葉縱隔旁不規則軟組織腫塊,大小約7.3 cm×5.8 cm×9.5 cm,邊緣稍呈淺分葉狀改變,邊界清晰,平掃密度不均勻,多層面可見連續規則條狀、管狀低密度區,增強掃描不均勻明顯強化,平掃CT值約47 HU,增強CT約85 HU,內可見管狀無強化低密度區及小條狀血管強化影;腫塊累及右肺門、前中縱隔脂肪間隙及前胸壁,包繞右肺動脈干及其分支,動脈及管狀低密度影穿行其中;右肺中葉局限性肺不張。縱隔MRI平掃+增強(圖6～10):腫塊實性成分T1WI呈等或稍低信號,T2WI周邊呈稍高信號,中間呈低信號,增強掃描實性成分明顯強化,遠端可見肺不張,內可見條狀或管狀無強化長T1長T2信號區,管狀結構內壁光整。影像學診斷:右肺中葉惡性腫瘤,累及右肺門、前中縱隔脂肪間隙及前胸壁,包繞右肺動脈干及其分支。活檢及病理,右上肺-縱隔腫塊經CT引導下穿刺活檢:灰白條索組織1條,長2.2 cm,直徑0.1 cm。鏡下:呈較大的圓形或卵圓形細胞,胞漿中等,核仁明顯,形成大小不等的片狀或巢狀分布,癌巢結構不清晰,間質區見大量炎性細胞浸潤(圖11)。免疫組化(圖12):CK5/6(+),P40(+),CD5(-),CD117(+),NapsinA(-),TTF-1(8G7G3/1)(-),CK7(-),Ki-67(ClONE:SP6)(Li:30%)。顯色原位雜交(CISH):EBER(+)。病理診斷為(右肺中葉)淋巴上皮瘤樣癌。

圖1 CT平掃橫軸面示右中肺縱隔旁軟組織腫塊,形態不規則,邊緣呈稍淺分葉狀,密度不均勻。圖2 CT增強橫軸面示病灶實性部分明顯不均勻強化,內可見小管狀無強化區及小條狀血管樣強化影。 圖3 CT平掃橫軸面腫塊與右肺門、心包、胸腺及前胸壁關系緊密。 圖4 CT增強橫軸面示腫塊明顯不均勻強化。 圖5 CT增強冠狀面重組示腫塊包繞右肺門,累及縱隔脂肪間隙,右肺動脈穿行其中。 圖6 縱隔MRI平掃橫軸面T1WI示腫塊呈等/稍高信號。 圖7 縱隔MRI平掃橫軸面T1WI反相位示腫塊內未見信號減低。 圖8 縱隔MRI平掃橫軸面T2WI示腫塊邊緣呈高信號,中間呈低信號。 圖9 縱隔MRI增強橫軸面示腫塊呈稍不均勻明顯強化。 圖10 縱隔MRI增強冠狀面示腫塊緊貼縱隔生長,內多發管狀無強化區,遠端可見肺不張。 圖11 鏡下見較大癌細胞,胞漿中等,核仁明顯,呈巢狀分布(HE,×400)。 圖12 免疫組化示EBER(+)(×400)。

討論肺淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是臨床罕見的具有大量淋巴間質的惡性腫瘤,1987年首次報道,在2015年WHO肺腫瘤組織學分類中,LELC被歸類于未分類癌的一個亞型。LELC好發于鼻咽部,也可發生前腸衍生器官,如唾液腺、結腸、胃、肝臟、皮膚及肺等。肺LELC的發病率占全部肺癌患者的0.92%[1],發病年齡比其他非小細胞肺癌總體偏小,性別差異不明顯,無吸煙人群占比高。LELC臨床癥狀缺乏特異性,最常見的首診癥狀是單純咳嗽或咳嗽伴有咳血,常伴胸痛,少數無癥狀由體檢發現。本例發病年齡為16歲,以咳嗽伴胸痛首診,與既往文獻報道相符。LELC鏡下腫瘤細胞呈大泡狀核,核仁明顯,易見核分裂象,呈合體狀聚集、巢狀分布,纖維性間質內見大量成熟的淋巴細胞、漿細胞浸潤[4],根據組織病理學的特點LELC分為Regaud和Schmincke兩型,前者癌巢結構清晰,癌巢之間有大量淋巴細胞及漿細胞圍繞;后者癌巢結構不清晰,癌細胞被淋巴細胞及漿細胞分開,散布于炎細胞之間。本例癌巢結構不清晰,屬于Schmincke型。免疫組織中CKpan、CK5/6、P63以及P40的高表達有助于診斷,血清中的CYFRA21-1水平也可對腫瘤的復發及治療提供療效評價[2,3],同時EBER表達陽性對 LELC診斷有較高價值[4,5]。本例病理及免疫組化結果與既往研究相符。

基于LELC生物學特點、結合國內外文獻及本例,肺LELC影像學表現總結如下:①一般特點,腫瘤體積較大,呈圓形、類圓形和不規則形的腫塊,邊界清晰,多位于縱隔旁及胸膜下。本例位于縱隔旁,形成與胸膜關系密切的不規則腫塊,與既往研究相符[6,7]。②CT表現,平掃呈軟組織密度腫塊,實質密度均勻,邊緣淺分葉狀,毛刺征象不明顯,少見壞死、空洞及鈣化,增強掃描不均勻強化,大部分輕中度強化,少數病變強化明顯,易包繞血管與支氣管,出現“血管、支氣管包埋征”[8],多有胸膜粘連和縱隔受累,可合并肺不張。本例腫塊合并肺不張,考慮為腫塊浸及中段支氣管所致,而近端支氣管未受累,腫塊包繞局部代償性擴張的支氣管,形成腫塊內部的扭曲擴張的管狀結構,而“血管包埋征”的出現與惡性腫瘤細胞產生較多腫瘤血管形成因子,誘發腫瘤新生血管及腫瘤供血血管代償性增多、增粗有關。③MRI信號特點,實性成分呈等/稍短T1長T2信號,增強掃描明顯強化,腫塊強化與肺不張可明顯區分,支氣管內粘液呈明顯長T1長T2,信號增強掃描未見強化。④正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)特點,15 min早期像顯示腫塊放射性異常濃聚,90 min延遲像顯示腫塊放射性持續濃聚,T/N比值上升[9]。國內外關于肺LELC MRI及PET報道較少,影像表現表現需進一步研究。

本例肺LELC需與以下病變相鑒別:①小細胞肺癌,男性患者多見,與吸煙密切相關,CT表現為中央型肺癌,常伴同側肺門及縱隔淋巴結轉移,淋巴結融合呈團形成“冰凍縱隔”,侵襲力強,易包埋血管,腫瘤沿支氣管浸潤,局部可見臘腸狀突起,增強掃描腫塊因壞死不徹底呈沼澤樣強化;②淋巴瘤,好發于中年,腫塊多位于前中縱隔,跨區生長,同時肺內多發均勻等密度結節腫塊,分葉及壞死少見,增強掃描呈中等強化,易包繞血管和支氣管,常合并胸腔及心包積液;③肺結節病,典型表現為兩側肺門及縱隔淋巴結腫大,較大的淋巴結易出現蛋殼樣鈣化,同時可伴肺內出現大小不一的淋巴周圍結節;④侵襲性胸腺瘤,腫塊體積較大,包膜不完整,密度不均勻,伴鈣化、囊變及壞死,同側胸膜轉移多見,易侵犯心包及大血管。

總之,肺LELC 臨床罕見,臨床癥狀不具特異性,影像學診斷在術前定位定性方面發揮著重要的作用。當在無吸煙的年輕患者肺內發現胸膜下孤立性腫塊,腫塊體積較大邊緣光滑,平掃呈均勻等密度,增強掃描呈不均勻中度明顯強化,同時伴有血管或支氣管包埋征,縱隔及胸膜易受累,晚期伴縱隔及肺門淋巴結轉移時,鑒別診斷時應考慮肺LELC的可能。