19 世紀下半葉英國的城市化與猩紅熱
——以英格蘭和威爾士地區為例

蘇美慧

（淮陰師范學院，江蘇淮安 223300）

0 引言

19 世紀的英國處于快速城市化的時期，不斷推進的城市化極大地改變了地理空間結構、市民活動內容以及市民的健康狀況。在城市居民健康狀況惡化后，相當一部分歷史學家將研究方向聚焦于流行病。19 世紀中葉（1840—1880 年），英格蘭和威爾士有大量的人死于猩紅熱（Scarlet Fever），歷史流行病學家認為該時期猩紅熱的致死率維持在較高水準[1]。

醫學家托馬斯·麥基翁（Thomas·Mckeown）特別強調19 世紀下半葉，猩紅熱毒性的變化對城市健康狀況有影響。事實上，羅摩拉·達文波特（Romola·Davenport）提出的流行病學證據表明，猩紅熱毒性的上升與下降分別出現在1850 年和1870 年[2]。換言之，城市化與猩紅熱兩者之間的關系已經由猩紅熱對城市健康施加影響逐漸轉為城市環境對猩紅熱的反向作用。

早期研究更加關注的是城市環境帶給傳染病的消極作用。1842 年，英國頒布了第一份詳細概述世界上第一個工業國家在惡劣社會環境條件下的調查報告—《查德威克報告》（The Chadwick Report）。該報告強調了城市化和健康方面的一些已被廣泛接受的現象，并提出，物質上的進步并不等同于城市衛生的普遍改善[3]。而后這一方向的研究也傾向于認為，各國的健康與城市化程度呈負相關，城市化程度上升導致健康惡化[4]。

然而，那些將城鎮健康的惡化狀況與工業化的破壞性影響聯系起來的學者們認為，19 世紀前所未有的城市化速度與猩紅熱疾病的改善相關聯。20 世紀中葉以前的研究強調了城市化給猩紅熱帶來的反向影響：19 世紀后半期的城市化帶來的營養狀況的改善降低了猩紅熱的致死率。在鄧肯（C·J·Duncan）等人進行了相關研究，他們認為，營養水平的明顯提高，使猩紅熱在英國的致死率在1875 年發生了明顯的變化[5]。而20 世紀后半葉以來的研究強調，19 世紀下半葉衛生改革的影響。西蒙·斯澤特（Simon·Szreter）認為，城市健康狀況改善的主要原因不僅有營養，還有地方政府推行公共衛生措施的影響。這種解釋將注意力轉向公共衛生運動及地方性的衛生預防措施。另外，緩解城市擁擠使猩紅熱的致死率有所降低。盡管營養的改善和衛生基礎設施的完善是緩解猩紅熱肆虐的重要因素，但是這兩個因素的相對重要性難以權衡。

1 英國城市化概況

在著手探討英國的城市化現象及其與猩紅熱的關系前，首先要對城市化（Urbanization）和城市（City）這兩個名詞進行界定。不同學科對城市化的理解有所不同。但從廣義上講，城市化是指居住在市、鎮地區的人口占總人口比例的增長過程，是社會生產力的發展引起的市、鎮數量增加及其規模擴大，人口向市、鎮集中,市、鎮物質文明和精神文明不斷擴散，區域產業結構不斷轉換的過程[6]。對于城市這一名詞至今還未形成統一的定義，主流的觀點往往從兩個角度對它進行界定。一是運用人口數量標準，二是分析人口的職業結構。然而，由于缺乏教區一級的職業統計數據，人口數量標準成為定義英國城市最常用的方法。牛津大學的研究員杰克·蘭頓（Jack·Langton）將“城市”定義為，人口達到或超過2500 人的居民點；克里斯· 勞（Chris·Law）和布萊恩·羅布森（Brian·Robson）關注的也是所有人口超過2500 人的城鎮，他們提供的城鎮人口數字被用于劃分大型城鎮和城市。而韋伯（Adna·Weber）使用10000 這個數據區分城鎮和城市；簡· 德· 弗里斯（Jan·de·Vries）在對歐洲城市化的研究中，也用10000這個臨界值區分城鎮和城市。從2500 人的最低限額發展到10000 人，通過參照人口密度、建筑空間的連續性等因素，英國的城市人口標準也在與時俱進地改變。但2500人的這一標準對19 世紀英國的城市化分析還是必要的，因為這一數字排除了與鄉村生活方式類似的小集鎮[7]。為了顧及19 世紀下半葉英國的經濟社會發展狀況，采用2500 人作為城市人口的劃分標準。

1801—2000 年，英格蘭和威爾士的人口普查每10 年進行一次（二戰期間除外）。1801 年首次人口普查中，有30%的英國人口已生活在城市中（人口為2500 人及以上）；直到1851 年，城市人口的占比才突破50%。在那之后，英國的城市化率穩步提高；1861—1871 年間城市化率的提高最為明顯（見圖1）；19 世紀初期，英國任何都市郡（區）的人口都沒有達到10 萬人。而在1871 年，英國本土已有18 個城市的人口超過了10 萬人。從人口統計學角度來看，英格蘭與威爾士的城市化進程在第二次世界大戰時期才宣告結束[8]。

圖1 1850-1900英格蘭和威爾士地區的城市化率

選取英國城市化率提高最快的時間段，對城市居民的年齡、性別特征加以分析。這10 年間，英格蘭和威爾士的城市人口結構較為穩定（見圖2、圖3）。從性別上看，男性與女性人口的占比接近50%，性別結構合理；從年齡上看，青年、中年與老年群體的占比略高于嬰幼兒與少年群體，這與當時未成年群體感染猩紅熱后的死亡風險遠高于成年群體的情況是相符的。

圖2 1861年英格蘭和威爾士城市人口的構成情況

圖3 1871年英格蘭和威爾士城市人口的構成情況

2 猩紅熱概況

猩紅熱是鏈球菌感染的一種臨床表現，以急性發熱期出現的咽喉炎癥及全身性紅斑疹為主要表現，伴有脫屑等并發癥。與猩紅熱相關的最主要的問題在于其死亡率。1840—1880 年，英格蘭和威爾士有大量的人死于猩紅熱，歷史流行病學家認為該時期猩紅熱的致死率維持在較高水準。但該傳染病并非于全國各地同時流行，而是從一地點漸漸消失后，緊接著在其他地點普遍出現；從圖4 可以看出，19 世紀60 年代的猩紅熱最猖獗；19 世紀70 年代后，因猩紅熱而死亡的人數開始減少；1880 年以后，因猩紅熱死亡的人數驟降，致命流行病的影響力逐漸衰退。

圖4 1871年英格蘭和威爾士城市人口的構成情況

截取英國人口感染猩紅熱的高峰期（1861—1871 年），對死于猩紅熱者的性別、年齡特征加以分析。這個歷史時期又是英國城市化率提高最快的時期，可見其具有一定典型性。如圖5 所示，死于猩紅熱人口的性別差異十分微小，而年齡差異極為顯著—青年人群死亡的風險遠高于中老年人群。據數據統計，20 歲以下的年輕群體中，5 ～9 歲的兒童感染猩紅熱后的死亡概率最高，0 ～4 歲的嬰幼兒次之。相比之下，20 歲以上的青年和中年人感染猩紅熱后面臨的死亡風險要比20 歲以下的群體低很多，50 歲及以上的老年人群甚至很少因猩紅熱死亡。達文波特表示，在1838—1871 年，猩紅熱對兒童的死亡有著十分重要的影響。這一假說獲得了證據支持，1830—1871 年，嬰幼兒死亡率的變化與猩紅熱毒性的上升和下降明顯吻合[9]。

圖5 1861-1871年死于猩紅熱人數的分類統計

3 城市化對猩紅熱的影響

在19 世紀的英國，營養不良成為一個突出的健康問題。營養是人體從外界環境攝取食物，經過消化、吸收和代謝，利用其有益物質供給能量，構成和更新身體組織以及調節生理功能的全過程[10]。

分析以往的歷史流行病學研究可以發現，全國小麥價格指數能夠很好地衡量波動不定的營養標準，糧食價格的波動與死亡率之間存在明確的關聯。例如，鄧肯等人認為，1880 年后，隨著小麥價格的下降，猩紅熱死亡率也急劇下降，猩紅熱在1840—1880 年的高死亡率是由營養水平較差造成的。這一結論忽視了其他多重因素對猩紅熱死亡率的影響。并且對于這一觀點，人們通常會走進一個誤區：傳染病是被動的，人體的營養水平才是主動施加作用的。伯納德·哈里斯（Bernard·Harris）認為，營養不良和感染可以相互作用。感染會對營養產生不利影響，因為它會抑制人的食欲，削弱身體吸收消化營養物質的能力；而營養不良的人一旦感染，就很難從疾病中恢復過來[11]。因此，一般很難判斷對傳染病患者的康復起著決定性作用的因素，但可以肯定的是，快速城市化帶來的飲食狀況的改善的確對于降低猩紅熱的致死率功不可沒。

19 世紀下半葉，英國進口食品的市場準入標準有所提高，更優質的進口食品改善了英國人的飲食結構。例如，柑橘和其他含有維生素C 的水果消費快速增長，而這得益于19 世紀更好的交通工具的發展。工業革命前，由于遠洋運輸技術的不足和冷藏設備的缺乏，英國幾乎不可能從地中海港口或北非進口柑橘和其他新鮮水果。19 世紀50 年代，火車出現在了英格蘭的大、中城市。汽車、汽船等不斷創新的交通工具，使得英國的內陸城市與沿海城市相連，大大促進了商品的流通，從西班牙、阿爾及爾和中東進口到英國的水果數量逐漸增加。麥考密特（W.J.Mccormick）認為，在預防猩紅熱等傳染病方面，飲食革命的意義主要在于維生素C 攝入量的大大增加，營養學家稱之為“抗毒”或“抗感染”維生素。合理攝入這種維生素是建立天然免疫力、抵抗傳染病的有效手段[12]。此外，1947 年密歇根大學的研究員在向美國細菌學家協會（American Society of Bacteriologists）提交的會議報告中也提到，維生素C 極大地增強了白細胞對傳染性細菌的吞噬作用。

20 世紀中葉前的研究傾向于強調，19 世紀中后期抵抗猩紅熱傳染的能力普遍提升，并認為造成這一結果的重要原因極有可能是營養水平的提高。在此基礎上，所采取的人工控制措施則起次要、輔助的作用。而到了20 世紀后半期，關于19 世紀后半期的猩紅熱的研究則特別強調，政府治理、公共衛生運動以及地方管理所采取的衛生預防措施對猩紅熱致死率下降所起到的先導作用。

公共衛生的發展始于19 世紀60 年代的英國。水質的提高和衛生基礎設施的完善逐漸扭轉了健康統計數據不樂觀的局面。19 世紀下半葉，包括管理城市衛生環境、食品市場在內的諸多措施已經在全國多地推廣。如1872 年的《公共衛生法》（Public Health Act）規定，地方當局必須承擔保證居民純凈用水的法定職責。同時，城市食品供應質量受到愈發嚴格的監督。19 世紀70 年代《食品摻假法》（The Adulteration of Foods Acts）的頒布，促使19 世紀80 年代多數地方政府指定專業檢查員公開分析食品，與其性質相似的法律還有1878 年頒布、1889 年修正的《度量衡法》（Weights and Measures Acts）以及1899 年由它們合并而成的《食品藥品銷售法》（Sale of Food & Drugs Act）。此外，隨著人們公共衛生意識的加強，許多貧民窟的衛生條件通過改造規劃得到了明顯的改善。這使得還處于增長中的城市人口能夠獲得更充足的房屋資源[13]。

19 世紀下半葉，公共衛生先驅們的繁忙活動終于開始取得成果，并在社會中產生了具體的影響。喬納森·查普曼（Jonathan Chapman）使用城市基礎設施總投資的歷史數據衡量，1861—1900 年政府對英格蘭和威爾士的人口死亡率下降的貢獻程度。其研究表明，政府對城市基礎設施的投資造就了水和空氣傳播疾病（包括猩紅熱在內）死亡率的下降[14]。然而，從英國死于猩紅熱人數的數據來看，當時，較為年長的兒童和成人死于猩紅熱的人數逐漸減少，嬰兒這一群體感染猩紅熱的死亡率卻居高不下。這一問題的根源在于城市中工人階級家庭的不衛生環境。在狹小擁擠的家庭中，工人階級缺乏水和獨立廁所的供應是當時英國社會的常態。盡管中產階級對人工哺育問題中，牛奶純度的檢測給予了相當大的關注，但僅解決牛奶來源純度的問題是不夠的，安全可靠的牛奶供應必須與衛生的家庭環境結合，才能有效地降低嬰兒在感染傳染病后死亡的風險。以上現象表明，政府在住房和衛生指導方面的規章制度有待完善，社會基本服務有待擴大。

英國近代醫療與社會的研究存在著超乎想象的廣闊天地。從事醫學、公共衛生和地方政府研究的社會歷史學家與從事大范圍社會變革、人口研究的經濟學家，針對當時猩紅熱等流行病狀況進行了卓有成效的辯駁，顛覆了以往人們對影響疾病因素的一些固有觀念，推動了英國醫療社會史的發展。

可以說麥基翁是20 世紀下半葉醫療社會史領域中最具影響力的人物之一，他肯定了公共衛生運動對防治猩紅熱的積極影響，但認為這些影響是非常次要的，這一說法的依據有兩個。首先，由于營養改善導致死亡率的降低發生得較早，而公共衛生措施的推行比較晚，當時死亡率降低的勢頭已然出現。其次，通過對不同的流行病學記錄進行跟蹤，他發現，隨著營養標準的提高，從病原學上采取的針對性措施可杜絕1/2 左右的傳染病死亡率。因此，營養的改善被明確地認為是維多利亞時期傳染病死亡率下降的主要動因。麥基翁對此作了補充，如果歷史證據顯示空氣傳播疾病死亡率的下降幅度較大，那么營養改善的作用更大；如果水和食物傳播疾病死亡率的下降幅度更大，那么政府治理、公共衛生措施的作用就越大。由此可推斷出，猩紅熱這種空氣傳播類疾病死亡率的下降，更多是營養水平的提高增強了潛在患者對這種疾病抵抗力的結果。

英國一位內科醫生倫納德·威廉姆斯博士（Leonard·Williams）表示，“維生素的發現完全改變了我們對疾病的起因和起源的看法。由于我們習慣于把注意力集中在微生物和它們的毒素上，我們可悲地忽視了疾病與我們身體的防御功能的關聯[15]。”弗洛倫斯·南丁格爾（Florence·Nightingale）在她的《醫院筆記》（Notes on Hospitals）中也高度批判了19 世紀下半葉的醫院改革，“總的來說，這一時期醫院的工作可能是有害的。”接著她又補充道，“對每種重大疾病來說，除了天花、白喉以外，行之有效的免疫程序或者科學醫療手段的出現往往過遲，它們不能作為解釋某一疾病的發作整體減少的真正原因。猩紅熱也是如此，早在有效的科學醫療手段出現之前，猩紅熱的發病率就已經顯著下降[16]。”由此可見，為某一種疾病發明特定的疫苗或血清、對全體人口進行反復體檢、建造大型醫院等，或許并不是預防疾病和發展國家健康的非常有效的手段，健康應該是自然的。

前人在營養狀況、公共衛生和政府治理對猩紅熱的影響方面已進行了深入的探討、研究，但缺乏對19 世紀后半期城市人口因素的分析。人口密度高是傳染病傳播的理想條件，這是因為有足夠多的宿主生活在一個有限的空間里，增大了病毒直接和間接接觸傳播的可能性。即使在今天，如肺結核、艾滋、非典等流行的傳染病在人口密集的大城市更為肆虐。

以英格蘭和威爾士的5 個地區為例，分析人口增長速度與猩紅熱死亡率的關聯。在這5 個城市中，肯特原有的人口基數最大（見圖6），代表其死于猩紅熱人數和人口增長率的折線起伏最大（見圖7、圖8），且與圖4 展示的整體情況基本相同，最具代表性。肯特的人口增長率最為顯著的時期是猩紅熱死亡人數的巔峰期，同時，其人口增長率大大跌落的時期也是猩紅熱的死亡率驟降的時期，這從一定程度上可以說明快速的人口增長帶來了疾病傳播狀況的惡化。1880 年后，致命的流行病逐漸消失，肯特的人口增長率又穩步提高。牛津本身的人口數量變化不大，其猩紅熱死亡率的變化也不顯著。牛津人口增長速度最快的時期是猩紅熱死亡率明顯下降的時期。劍橋與其他4 個城市不同的地方在于，猩紅熱死亡率的高峰期并不是在猩紅熱普遍肆虐的六七十年代，而是在五六十年代。共同點是它的死亡率狀況在七八十年代有了明顯的好轉。從圖7和圖8 的折線趨勢可以看出，劍橋的人口增長率受猩紅熱影響最為明顯。其人口增長率的上升趨勢與死于猩紅熱人數的減少趨勢吻合，且人口增長率最高的時期是猩紅熱死亡率最低的時期。與牛津、劍橋一樣，在人口增長速度最快的時期，威爾特死于猩紅熱的人口數量開始減少。位于威爾士西北部的安格爾西的人口基數在這5 個地區中是最小的。從圖7 中折線的陡峭程度可以看出，猩紅熱對于安格爾西這座小城市的沖擊力和影響力并不明顯，但安格爾西與肯特的人口增長率最為顯著的時期都是猩紅熱死亡人數的巔峰期。

圖6 人口數量

圖7 死于猩紅熱的人數

圖8 人口增長率

快速的人口增長確實對猩紅熱死亡率的上升發揮了一定促進作用，并且這種現象在肯特與安格爾西兩座城市中最為顯著。在其他3 個人口規模介于肯特和安格爾西之間的地區，反而是人口增長受疾病的限制更多。猩紅熱肆虐時，人口增長率偏低，猩紅熱逐漸消失時，人口增長速度陡增。由此可見，城市人口的增長速度與猩紅熱并非簡單的單向影響的關系，而是相互作用的關系，這與城市本身的人口基數相關聯。

4 結語

自19 世紀中期開始，專家學者就已經關注到快速城市化帶來的營養水平的提高、公共衛生的改善對猩紅熱疾病的重大影響，并且這方面的研究展現出了對營養水平與公共衛生兩者重要性的權衡。這種權衡的激烈程度在20世紀的下半葉尤為突出。在1976 年，麥基翁將猩紅熱列入空氣傳播疾病的類別，并將其致死率的下降歸因于營養的改善，這與當時人們強調衛生改革的主導作用是明顯沖突的。一些歷史學家試圖對麥基翁的論證形式以及結論提出質疑，認為其未能充分關注城市環境影響人們生活的方式。即使有理由相信一般營養標準可能有所提高，但難以否認的是，城市條件的擴大加劇了公共衛生問題，而這一問題只能通過有效的衛生干預措施得到適當解決。然而，無論這個領域內的研究者如何辯駁究竟是營養狀況還是衛生改革對于降低猩紅熱的致死率具備更重要的作用，他們都不得不承認的一個事實，城市的高人口增長率對猩紅熱死亡率的上升發揮了促進作用，而猩紅熱傳播狀況的惡化對城市人口的增長也起了限制作用，二者之間的雙向影響關系要放在城市人口基數的條件下具體分析。