死亡教育在我國(guó)癌癥患者中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)▲

倪欽敏 譚 秋 沈 芳 董麗婷 付艷芬 張士肖 黃吉彪 周 巧

(1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院,云南省大理市 671000;2 滇西應(yīng)用技術(shù)大學(xué)健康科技學(xué)院,云南省大理市 671000)

根據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,癌癥是112個(gè)國(guó)家人口的第一或第二大死因,以及23個(gè)國(guó)家人口的第三或第四大死因[1]。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,2022年全球癌癥新發(fā)病例約1 929萬(wàn)例,死亡病例約996萬(wàn)例[2]。近十幾年來(lái)癌癥的發(fā)病率和死亡率均呈持續(xù)上升趨勢(shì),但不同國(guó)家和地區(qū)的癌癥負(fù)擔(dān)不同,發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的癌癥負(fù)擔(dān)均隨著時(shí)間的推移而增加,原因包括人口老齡化、人口增長(zhǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展加速及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的變化等,癌癥已成為許多國(guó)家人口預(yù)期壽命降低的主要原因[2-6]。

死亡教育是一種幫助人們認(rèn)識(shí)自己和他人的生死,樹(shù)立積極的人生觀、價(jià)值觀,教會(huì)人們理解和面對(duì)死亡的特殊教育方法[7]。目前死亡教育在癌癥患者中的干預(yù)方法主要包括安寧療護(hù)、姑息治療、生命意義教育、意義療法、生命回顧等,雖然各種干預(yù)方法的內(nèi)容略有差別,但最終的本質(zhì)均在于幫助患者樹(shù)立正確的生死觀。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥患者及其家屬實(shí)施死亡教育具有一定的挑戰(zhàn)性,存在干預(yù)形式多樣化、干預(yù)內(nèi)容較為分散、干預(yù)持續(xù)時(shí)間不統(tǒng)一等不足。因此,本研究基于循證醫(yī)學(xué)的方法,探討死亡教育對(duì)我國(guó)癌癥患者生死觀及價(jià)值觀的影響,以及不同干預(yù)措施、干預(yù)形式、干預(yù)時(shí)間的死亡教育對(duì)我國(guó)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,以期為今后癌癥患者的死亡教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái),以及PsycARTICLES、Embase、PubMed、Web of Science、Scopus、CINAHL、Medline、The Cochrane Library、PsycINFO數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于死亡教育在癌癥患者中應(yīng)用效果的文獻(xiàn),檢索日期為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年7月,此外還通過(guò)其他途徑(灰色文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn))檢索相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,英文檢索詞包括neoplasia、neoplasias、neoplasm、tumors、tumor、cancer、cancers、malignancy、malignancies、malignant neoplasms、malignant neoplasm、malignant、benign neoplasms、neoplasms、benign、benign neoplasm、death education、education on death、life education、education for life、life and death education、education for life and death、education on life and death,中文檢索詞包括癌癥、腫瘤、死亡教育、生命教育、生死教育。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOS原則(P為患者,I為干預(yù)措施,C為對(duì)照,O為結(jié)局,S為研究設(shè)計(jì))進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為經(jīng)臨床病理檢查確診為癌癥的患者;(2)研究類型為實(shí)驗(yàn)研究、類實(shí)驗(yàn)研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(3)研究變量為癌癥患者的生活質(zhì)量、焦慮情況、抑郁情況、死亡態(tài)度及生死觀。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)會(huì)議報(bào)告、評(píng)論、個(gè)案報(bào)道、綜述等類型的文獻(xiàn);(2)原始數(shù)據(jù)不全或缺失的文獻(xiàn);(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由兩名接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的課題組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,利用EndNote X20軟件對(duì)初步檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查重,去除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀題目和摘要后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選文獻(xiàn),閱讀全文后剔除體裁不符的文獻(xiàn),對(duì)最終納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。如有分歧,通過(guò)商討解決或請(qǐng)第三方協(xié)助裁定。

1.4 資料提取 對(duì)最終納入的文獻(xiàn)提取相關(guān)資料,包括第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、樣本量,以及實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施和內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)形式、評(píng)估時(shí)間、評(píng)估工具。評(píng)估工具:(1)生死觀及價(jià)值觀認(rèn)知現(xiàn)狀問(wèn)卷。由于該問(wèn)卷在不同文獻(xiàn)中可能為作者自制或?yàn)樽髡咭盟宋墨I(xiàn),且問(wèn)卷名稱、內(nèi)容、條目略有不同,故本研究對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)后,將其內(nèi)容分為癌癥患者親情、經(jīng)濟(jì)及疾病壓力大,癌癥患者絕望、悲傷、有自殺念頭,癌癥患者存在死亡恐懼,癌癥患者樂(lè)觀接受死亡,以及癌癥患者正確面對(duì)死亡5個(gè)方面,研究對(duì)象根據(jù)自身情況選擇“是”或“否”進(jìn)行作答。(2)歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)的癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30),內(nèi)容包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能共5個(gè)方面,包含15個(gè)條目,每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分,得分越高表示該功能水平越高、患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)于2011年更新的“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrane手冊(cè)-5.1.0版”,從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象和干預(yù)者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚7個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果出現(xiàn)偏差的可能性較小,文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為A;滿足上述部分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果出現(xiàn)偏差的可能性中等,文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為B;完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),則結(jié)果出現(xiàn)偏差的可能性較大,文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為C。由2名課題組成員對(duì)最終納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),如有分歧,雙方討論決定或咨詢課題組的第三名成員,達(dá)成一致后,確定文獻(xiàn)的最終質(zhì)量,并決定納入或剔除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(odds ratio,OR)及其95%CI表示,連續(xù)型變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI表示。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,根據(jù)P值與I2值判斷異質(zhì)性。當(dāng)I2<50%且P>0.1時(shí),表示無(wú)明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)I2≥50%或P≤0.1時(shí),表示異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。繪制漏斗圖,根據(jù)其對(duì)稱性評(píng)估發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到2 091篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn)后,剩余文獻(xiàn)1 695篇;閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選后,剩余文獻(xiàn)154篇;閱讀全文后剔除體裁不符的文獻(xiàn),最終納入14篇文獻(xiàn)[9-22],均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1,文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究最終納入的14篇文獻(xiàn)的質(zhì)量均為B級(jí)。關(guān)于隨機(jī)序列的產(chǎn)生,僅有5篇文獻(xiàn)[9,11,13,15,22]闡述了使用隨機(jī)數(shù)字表、拋硬幣的方式進(jìn)行分組,其余9篇文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述分組方式。由于在實(shí)施死亡教育干預(yù)前,研究者需要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并取得研究對(duì)象的配合,因此在干預(yù)時(shí)很難做到盲法。但在結(jié)果指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚方面,評(píng)價(jià)結(jié)果均為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低,增加了數(shù)據(jù)的可信程度,見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 死亡教育對(duì)癌癥患者生死觀及價(jià)值觀認(rèn)知現(xiàn)狀的影響:(1)死亡教育對(duì)癌癥患者親情、經(jīng)濟(jì)及疾病壓力大的影響。共9篇文獻(xiàn)[10-12,17-22]報(bào)告了死亡教育對(duì)癌癥患者親情、經(jīng)濟(jì)及疾病壓力大的影響,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,死亡教育可以減輕癌癥患者親情、經(jīng)濟(jì)及疾病壓力大的情況(P<0.05),見(jiàn)圖2。(2)死亡教育對(duì)癌癥患者絕望、悲傷、有自殺念頭的影響。共8篇文獻(xiàn)[10-11,17-22]報(bào)告了死亡教育對(duì)癌癥患者絕望、悲傷、有自殺念頭的影響,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,死亡教育可以減輕癌癥患者的絕望、悲傷、自殺念頭(P<0.05),見(jiàn)圖2。(3)死亡教育對(duì)癌癥患者死亡恐懼的影響。共7篇文獻(xiàn)[10-12,17-19,22]報(bào)告了死亡教育對(duì)癌癥患者死亡恐懼的影響,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示死亡教育可以減少癌癥患者的死亡恐懼(P<0.05),見(jiàn)圖2。(4)死亡教育對(duì)癌癥患者樂(lè)觀接受死亡的影響。共7篇文獻(xiàn)[10-12,17-19,22]報(bào)告了死亡教育對(duì)癌癥患者樂(lè)觀接受死亡的影響,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,死亡教育可以改善癌癥患者樂(lè)觀接受死亡的態(tài)度(P<0.05),見(jiàn)圖2。(5)死亡教育對(duì)癌癥患者正確面對(duì)死亡的影響。共8篇文獻(xiàn)[10-12,17-19,21-22]報(bào)告了死亡教育對(duì)癌癥患者正確面對(duì)死亡的影響,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,死亡教育可以改善癌癥患者正確面對(duì)死亡的態(tài)度(P<0.05),見(jiàn)圖2。

2.3.2 死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響:(1)不同干預(yù)措施的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響。根據(jù)不同干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各亞組研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。有2篇文獻(xiàn)[9,19]報(bào)告了綜合性死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的生活質(zhì)量無(wú)明顯差異(P>0.05)。有7篇文獻(xiàn)[13-18,21]報(bào)告了基于生命意義的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)圖3。

圖3 不同干預(yù)措施的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

(2)不同干預(yù)形式的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響:根據(jù)不同干預(yù)形式進(jìn)行亞組分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各亞組研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。有4篇文獻(xiàn)[15-16,19,21]報(bào)告了團(tuán)體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)相結(jié)合的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。有5篇文獻(xiàn)[9,13-14,17-18]報(bào)告了團(tuán)體干預(yù)的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)圖4。

(3)不同干預(yù)時(shí)間的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響:根據(jù)不同干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各亞組研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。有4篇文獻(xiàn)[9,13,15-16]報(bào)告了單次死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。有5篇文獻(xiàn)[14,17-19,21]報(bào)告了持續(xù)2～4周的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)圖5。

圖5 不同干預(yù)時(shí)間的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響的評(píng)估指標(biāo)為EORTC QLQ-C3評(píng)分,為連續(xù)型變量,故本研究?jī)H選擇該指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果顯示漏斗圖較為對(duì)稱(點(diǎn)均落在中軸線上,分布良好),說(shuō)明出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性較小,見(jiàn)圖6。

圖6 漏斗圖

3 討 論

3.1 死亡教育在癌癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀 為了使癌癥患者正確面對(duì)死亡,目前大多數(shù)學(xué)者從生命意義的角度為癌癥患者實(shí)施死亡教育,本文納入的14篇文獻(xiàn)中,有10篇文獻(xiàn)[11-18,21-22]從生命意義的角度進(jìn)行死亡教育,說(shuō)明基于生命意義的死亡教育在臨床上具有一定的可操作性和普適性。其中,周曉豐等[22]和陳樂(lè)微等[11]著重從尋求生命意義的角度對(duì)癌癥患者進(jìn)行死亡教育,主要內(nèi)容包括指導(dǎo)患者認(rèn)知現(xiàn)在、引導(dǎo)患者生命回顧、滿足患者的需求3個(gè)方面,協(xié)助患者面對(duì)未來(lái)。其主要通過(guò)引導(dǎo)、解說(shuō)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、暗示等方式與患者積極溝通,并結(jié)合宣傳手冊(cè)、電視、講課、講座的方式對(duì)患者進(jìn)行死亡教育,干預(yù)效果較好,但上述研究對(duì)相應(yīng)的干預(yù)方案描述較為簡(jiǎn)略,今后還需進(jìn)一步對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行細(xì)化和完善。另外4篇文獻(xiàn)[9-10,19-20]則采用心理護(hù)理、臨終教育、死亡宣教、生命教育、姑息護(hù)理、家屬支持等綜合性死亡教育的方式對(duì)癌癥患者進(jìn)行干預(yù),干預(yù)方式不統(tǒng)一。

3.2 死亡教育對(duì)癌癥患者生死觀及價(jià)值觀的影響 本研究結(jié)果顯示,死亡教育可以減輕患者親情、經(jīng)濟(jì)及疾病的壓力,改善患者的絕望、悲傷、自殺念頭,緩解患者對(duì)死亡的恐懼,使患者樂(lè)觀接受死亡、正確面對(duì)死亡(P<0.05)。這提示死亡教育可明顯改善癌癥患者的生死觀及價(jià)值觀。

3.3 死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響 在干預(yù)措施方面,本研究結(jié)果顯示,基于生命意義的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理(P<0.05)。與常規(guī)護(hù)理相比,基于生命意義的死亡教育主要從積極心理學(xué)的角度出發(fā),通過(guò)指導(dǎo)患者認(rèn)知現(xiàn)在、回顧生命、解決需求、面對(duì)未來(lái),讓患者發(fā)現(xiàn)生活的意義,從而以積極的心態(tài)面對(duì)疾病和死亡。Kang等[23]的Meta分析結(jié)果顯示,基于生命意義的死亡教育能有效地改善晚期癌癥患者的軀體癥狀、焦慮心理和生活質(zhì)量。Park等[24]的Meta分析結(jié)果也顯示,以生命意義為中心的社會(huì)心理干預(yù)可明顯減輕癌癥患者的抑郁、疼痛和疲勞。

在干預(yù)形式方面,本研究結(jié)果顯示,團(tuán)體和個(gè)體相結(jié)合干預(yù)的死亡教育或團(tuán)體干預(yù)的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理(P<0.05)。在臨床實(shí)踐中,考慮到患者對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼受到其文化程度、家庭收入、癌癥類型、疾病分期、治療方式、疼痛等多種因素的影響[25],在對(duì)存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼的患者進(jìn)行死亡教育時(shí),需綜合考慮以上影響因素,采取團(tuán)體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)相結(jié)合的方式可能更為適用。

在干預(yù)時(shí)間方面,本研究結(jié)果顯示,單次死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理(P<0.05)。雖然對(duì)癌癥患者進(jìn)行一次死亡教育即可改善其生活質(zhì)量,但持續(xù)2～4周的死亡教育對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的改善效果不明顯,其原因有待進(jìn)一步探究。目前尚無(wú)相關(guān)研究分析死亡教育干預(yù)持續(xù)時(shí)間>4周對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的改善效果,因此今后還需完善這方面的研究,從而為明確死亡教育的最佳干預(yù)時(shí)間提供有力的證據(jù)。

3.4 小結(jié) 綜上所述,基于生命意義的死亡教育能明顯改善癌癥患者的生死觀和價(jià)值觀,并顯著提高其生活質(zhì)量。但本研究未能解釋異質(zhì)性的來(lái)源,且在進(jìn)行亞組分析時(shí),每一亞組所納入的研究數(shù)量較少,可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。今后尚需進(jìn)一步研究,以驗(yàn)證死亡教育在癌癥患者中的應(yīng)用效果。