甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進癥患者術后預后調查及相關因素分析

許 托，吳永康，覃文懿，陳偉杰，張 智

（廣東醫科大學附屬醫院血管甲狀腺乳腺外科，廣東 湛江 524000）

甲狀腺癌與放射性損傷、遺傳及基因突變等因素相關[1]。近年來隨著研究深入，甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱“甲亢”）備受臨床關注，有研究認為甲狀腺癌合并甲亢患者的預后較單純甲狀腺癌患者更差[2]，手術仍是甲狀腺癌合并甲亢的主要治療方法[3]。但對于手術患者，術后存在甲狀腺功能減退或甲狀腺癌術后復發等問題，會增加二次手術風險[4]。因此，篩查影響術后預后的危險因素尤為重要。本研究回顧性分析近年于廣東醫科大學附屬醫院行手術治療的82 例甲狀腺癌合并甲亢患者的臨床資料，調查影響術后預后不良的獨立危險因素，以期指導臨床優化治療方案，改善患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年6 月至2022 年11 月廣東醫科大學附屬醫院收治的82 例甲狀腺癌合并甲亢患者的臨床資料，患者均接受手術治療。根據預后不同分為預后良好組（70 例）和預后不良組（12 例）。預后良好組患者中男性42 例，女性28 例；年齡30～65 歲，平均年齡（50.72±12.54）歲；BMI 18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（21.65±1.91）kg/m2；甲狀腺癌病程1～8 年，平均甲狀腺癌病程（3.15±0.93）年；甲亢病程1～8 年，平均甲亢病程（3.23±1.50）年。預后不良組患者中男性8 例，女性4 例；年齡26～68 歲，平均年齡（51.18±13.92）歲；BMI 19.00～25.50 kg/m2，平均BMI（21.78±2.03）kg/m2；甲狀腺癌病程1～7 年，平均甲狀腺癌病程（3.20±0.96）年；甲亢病程1～7 年，平均甲亢病程（3.27±1.22）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣東醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合甲狀腺癌診斷標準[5]，并符合甲亢診斷標準[6]。②患者年齡≥18 歲，均接受手術治療。③患者臨床資料完整。排除標準：①甲狀腺癌已發生轉移者；②精神意識障礙者或有精神病史者；③妊娠、哺乳期患者。

1.2 研究方法術后進行隨訪，出院后隨訪以電話和入院復診形式進行，在術后半年時記錄兩組患者手術效果。顯效：甲亢癥狀、體征消失，甲狀腺癌無復發，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常、促甲狀腺激素（TSH）水平正常或降低（服用甲狀腺素替代治療情況下），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平正常[7]。以術后半年達到顯效標準為預后良好，以未達到顯效標準為預后不良。

1.3 觀察指標①比較兩組患者治療情況。治療情況包括手術方式及術后并發癥。手術方式分為全切術和患側腺葉加對側腺葉次全切術（以下簡稱次全切術），同時行癌灶側的頸部VI 區淋巴結清掃。術后并發癥包括喉返神經損傷、暫時性的甲狀旁腺功能低下。②比較兩組患者臨床特征。臨床特征包括腫瘤直徑、腫瘤分期[7]及病灶（單發、多發）。③比較兩組患者血清指標。采集兩組患者入院時和出院后2 周的空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機（湖南湘儀實驗室儀器開發有限公司，型號：L535-1）以2 500 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm），取血清，采用化學發光免疫分析法檢測血清FT3、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白（Tg）、TRAb 及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平，試劑盒均由北京源德生物醫學工程有限公司提供。④分析甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的獨立危險因素。⑤分析模型對甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的預測價值。根據Logistic 多因素分析結果建立預測模型，分析模型的預測價值。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較兩組患者手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后喉返神經損傷發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好組患者術后暫時性的甲狀旁腺功能低下發生率低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床特征指標比較兩組患者腫瘤直徑和病灶類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好組患者腫瘤分期優于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征指標比較

2.3 兩組患者血清指標水平比較兩組患者FT3水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好組患者血清FT4、TSH、Tg、TRAb 及TPOAb 水平低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清指標水平比較（）

表3 兩組患者血清指標水平比較（）

注：FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；Tg：甲狀腺球蛋白；TRAb：促甲狀腺素受體抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體。

組別 例數 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) Tg(ng/mL) TRAb(IU/L) TPOAb(IU/mL)預后良好組 70 7.39±2.12 16.34±7.86 0.09±0.03 62.48±29.21 1.96±0.62 101.07±40.14預后不良組 12 6.71±1.65 22.58±8.33 0.14±0.06 84.46±33.58 3.89±0.82 218.45±68.45 t 值 1.056 2.520 4.488 2.357 9.487 8.330 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的多因素分析將可能影響甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后的相關因素賦值，見表4，將賦值后的各因素納入Logistic 回歸模型，分析結果顯示，術后出現暫時性的甲狀旁腺功能低下、腫瘤分期Ⅲ期、血清Tg 及TRAb 水平升高是甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表4 量化賦值表

表5 甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的多因素Logistic 分析

2.5 預測模型判斷甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的價值分析根據多因素分析結果建立預測模型：Y=0.618×（有無暫時性的甲狀旁腺功能低下）+0.841×（腫瘤分期）+0.591×（Tg）+0.771×（TRAb），根據賦值情況計算評分，并以其作為檢驗變量，以預后情況作為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖1，結果顯示該模型判斷預后不良的曲線下面積（AUC）為0.821（SE=0.088，95%CI=0.649～0.993，P＜0.05），敏感度為0.900，特異度為0.613。

圖1 預測模型判斷甲狀腺癌合并甲亢患者術后預后不良的ROC 曲線

3 討論

國內調查顯示，甲狀腺癌患者5 年生存率較高[8]。但隨著研究深入發現，甲狀腺癌合并甲亢患者預后較單純甲狀腺癌差，且術后可能導致甲狀腺功能減退或甲狀腺癌復發，影響生活質量和遠期生存率[9]。

本研究結果顯示，預后良好組患者術后暫時性的甲狀旁腺功能低下發生率低于預后不良組，且術后出現暫時性的甲狀旁腺功能低下是預后不良的獨立危險因素。這可能是因手術對甲狀腺局部解剖結構造成破壞，甚至發生不可逆的永久性甲狀腺損傷，這成為術后甲狀腺功能紊亂和預后不良的誘因。因此，對于次全切手術患者，應注意術后甲狀腺功能的保護。本研究結果顯示，預后良好組患者腫瘤分期優于預后不良組，且腫瘤分期Ⅲ期是甲狀腺癌合并甲亢患者預后不良的獨立危險因素。與Ⅰ、Ⅱ期甲狀腺癌患者相比，Ⅲ期患者腫瘤已突破被膜，并侵及皮下軟組織和喉返神經，更易發生腫瘤增殖和轉移，預后更差[10]。本研究結果還顯示，預后良好組患者血清FT4、TSH、Tg、TRAb及TPOAb水平低于預后不良組，且Tg和TRAb水平升高是影響預后的獨立危險因素。Tg是由甲狀腺濾泡分泌的糖蛋白，在甲狀腺癌伴甲亢患者中，甲狀腺濾泡被破壞，使血清Tg異常升高[11]。TRAb是甲狀腺自身抗體，TRAb陽性是甲狀腺中央區淋巴結轉移的高危因素，陳淑嫻等[12]的報道顯示，血清TRAb異常升高者術后復發率較高。本研究ROC分析結果也顯示，模型對判斷不良預后敏感度達0.900，這說明該模型有助于預測甲狀腺癌合并甲亢患者不良預后。

綜上所述，術后出現暫時性的甲狀旁腺功能低下、腫瘤分期為Ⅲ期、血清Tg 及TRAb 水平升高是甲狀腺癌合并甲亢患者術后不良預后的獨立危險因素，據此建立預測的模型有助于判斷預后。