術前綜合呼吸鍛煉對體外循環心臟手術病人術后呼吸功能及肺部并發癥的影響

費俊杰,陳 劍,陳 杰,李金澤,羅 勇

體外循環手術(cardiopulmonary bypass,CPB)又稱心肺轉流術,能夠通過人工裝置進行體外血液流轉和氣體交換,實現機體組織器官的循環血液供應,目前,廣泛應用于心、肝、肺、腎等臨床外科手術[1]。但病人術后身體機能下降,伴有呼吸性堿中毒、血液成分破壞、循環系統功能下降以及呼吸功能損害等不良并發癥[2]。其中呼吸功能損傷、肺部并發癥是體外循環手術術后最為常見的問題,這些不良反應不僅會影響手術效果,還會影響病人術后住院時間以及并發癥發生[3]。在一些研究中,體外循環手術可導致不同程度的肺功能減退,嚴重者可表現為呼吸窘迫綜合征,肺功能不全,病死率高達50%～70%,這給病人以及社會造成了巨大的負擔[4-5]。

研究表明,適當的術前干預有利于減少術后并發癥的發生,其中綜合呼吸功能鍛煉是減少肺部損傷,預防體外循環手術術后呼吸系統并發癥,提高病人術后肺功能的有效措施之一[6]。綜合呼吸功能鍛煉主要包括腹式呼吸、深吸氣、深呼氣、用力咳嗽、排痰等,術前指導病人訓練能夠讓肺葉充分膨脹,增加肺活量,提高肺功能,降低肺部感染的發生,有利于術后機體恢復[7]。隨著心臟外科術后病人快速康復理念的推進,呼吸功能綜合鍛煉越來越受到醫者重視。本研究對150例行體外循環手術的瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病等心臟病病人進行回顧性研究,探討術前綜合呼吸鍛煉對其圍術期呼吸功能以及肺部并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月—2021年5月在本院接受體外循環手術的病人150例,其中男77例,女73例,年齡30～80(65.27±12.10)歲。根據隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組,每組75例,所有病人均知情同意。兩組病人性別、年齡、體重、手術類型等臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 診斷標準

參照美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級標準,對所有病人進行心功能分級;瓣膜性心臟病診斷參照《心臟瓣膜病診療指南》;冠心病診斷符合《冠心病合理用藥指南(第2版)》[8]:心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病;先天性心臟病診斷符合《先天性心臟病外科治療中國專家共識》[9]中先天性心臟病的診斷標準。

1.3 納入與排除標準

納入標準:符合上述臨床診斷標準;年齡18～80歲;病人在本院接受體外循環心臟手術且手術過程順利;病人知情同意。排除標準:并發其他心、肝、腎等臟器嚴重病變者;并發惡性腫瘤疾病者;患有全身感染性疾病者;認知障礙、精神異常者;麻醉藥物過敏者;患有內分泌或代謝性疾病者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所有病人均采用體外循環手術治療。觀察組在常規護理基礎上,術前由醫生指導進行綜合呼吸鍛煉,對照組僅給予常規護理。常規護理主要包括術前對病人進行心理疏通,嚴密檢測病人各階段生命體征,術后護理以及康復鍛煉等。綜合呼吸鍛煉內容主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、用力咳嗽以及使用呼吸訓練器等。1)腹式呼吸:病人采取仰臥體位,放松全身,手放在腹部肚臍處,用鼻吸氣,最大限度地向外擴張腹部,用口呼氣,呼吸深長且緩慢。醫生指導病人正確把握時間和節奏,深吸氣3～5 s,維持1 s,然后緩慢呼氣3～5 s,維持1 s。一個呼吸循環控制在15 s左右,每分鐘進行4次,每天練習30 min。2)縮唇呼吸:病人通過鼻腔吸氣,嘴巴呼氣,呼氣時嘴唇呈吹口哨樣,吸氣時間2～3 s,呼氣時間4～6 s,保持呼吸時間比為2∶1,每分鐘進行10次左右,每天練習30 min。3)咳嗽訓練:病人采取坐位或者半臥位,肩部放松,由醫生指導凝息屏氣、閉緊聲門,采用腹式呼吸進行咳嗽,用力使肺內液體或氣體咳出,必要時醫護人員可用手輕輕拍打病人背部助其排痰。根據病人實際情況判斷練習次數,每分鐘進行10～15次,每天練習20～30 min。4)使用呼吸訓練器:醫護人員根據病人的臨床數據計算出潮氣量,病人手持訓練器,含著吸氣管的口含嘴緩慢進行深呼氣,到達設定目標后保持吸氣狀態停留5～10 s,等浮標下降到最底部時,松開口含嘴,吸氣,以此往復,循序漸進。呼吸機每次持續進行5～10 min,每天練習3～5次。術前2周醫護人員監督病人戒煙,綜合呼吸鍛煉不得少于5 d。

1.5 觀察指標

1)比較兩組病人的脫機評分,評價術后拔除氣管插管的順利程度,計分范圍為1～10分,分值越高表示脫機越順利;統計二次插管例數、氣管切開發生情況及機械通氣時間。2)記錄入組病人術后1周的肺功能,包括動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)及深吸氣量(inspiratory capacity,IC)。3)記錄入組病人術后1周的呼吸功能,包括6 min步行試驗(6 minute walking test,6MWT )、呼氣峰值流量(peer expiration floodvariation,PEF)、呼吸頻率、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。4)記錄入組病人圍術期發生肺不張、肺部感染的發生情況以及住院時間。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 脫機狀況比較

對照組病人有6例進行二次插管,5例實施氣管切開,觀察組二次插管和氣管切開的人數分別為2例和1例,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較,觀察組機械通氣時間縮短,脫機評分優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人脫機情況比較

2.2 肺功能比較

觀察組術后1周PaO2、FVC、FEV1和IC高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人肺功能指標比較

2.3 呼吸功能恢復比較

觀察組病人術后1周6MWT、PEF和SaO2高于對照組,呼吸頻率低于對照組(P<0.05),術后觀察組的呼吸功能恢復情況優于對照組。詳見表4。

表4 兩組呼吸功能恢復比較

2.4 術后并發癥及住院時間比較

對照組、觀察組術后發生肺不張分別為13例、3例,肺部感染分別為21例、4例,觀察組住院時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人術后并發癥及住院時間比較

3 討 論

瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病等心臟病嚴重威脅人們生命健康,通過體外循環手術能夠在保證心臟供應血液的條件下,切開心臟完成必要的手術,獲得理想的治療效果,提高病人生存期[10-11]。隨著醫療技術的高速發展,使得對手術預后的期望值也隨之升高,對體外循環手術臨床療效的期望不再限于提高生存期,更需要改善病人術后的生活質量。體外循環心臟手術病人術后肺間質水腫,引起肺順應性下降[12],氣道阻力增加,呼吸功能受到損害,同時容易引起肺不張、肺部感染等副反應[13],導致病人預后效果變差,心理上出現焦慮不安等不良情緒,嚴重影響病人的生活質量[14]。有研究發現,術前指導病人進行綜合呼吸鍛煉,能夠增強其心肺耐力,可有效預防和減少術后并發癥,使病人術后快速康復[15-16]。本研究納入的病例多為老年病人,除了心臟病外,各臟器功能衰退明顯,如肺功能減退及肺動脈高壓、高血壓、腦血管疾病、糖尿病等,尤其以術前肺順應性降低為特征,因此,在體外循環管理中,針對以上可能出現的并發癥應做好重點防護,減少并發癥的發生[17]。

體外循環術前綜合呼吸鍛煉目的在于幫助病人樹立正確的呼吸方式,緩解術前焦慮情緒,主要通過增強呼吸肌功能,以提高肺部活躍度,提高病人呼吸系統免疫力,改善術后的呼吸功能以及肺功能,降低不良反應發生率[17]。本研究在常規護理的基礎上,加入了綜合呼吸鍛煉,采用呼吸訓練器聯合腹式呼吸、縮唇呼吸、用力咳嗽等方式進行呼吸鍛煉。已有研究發現腹式呼吸能夠增加膈肌的活動范圍,擴大肺活量,提高動脈血氧飽和度,極大地改善了病人心肺功能。縮唇呼吸能夠在氣管、支氣管內產生壓力差,防止細支氣管由于失去放射牽引和胸內高壓引起的塌陷,提升運動耐力,適用于重度慢性阻塞性肺疾病病人。通過引導病人進行咳嗽、排痰功能鍛煉,指導病人用力咳嗽提升氣道纖毛擺動功能,促進呼吸肌收縮,以增強氣道分泌物的清除能力。

本研究中以術前綜合呼吸功能鍛煉與否將病人分為觀察組與對照組,通過術前的綜合呼吸鍛煉,相比對照組,病人的機械通氣時間縮短、脫機更順利,二次插管和氣管切開發生率降低。PaO2、FVC、FEV1以及IC是可以反饋肺功能的重要指標,干預后,PaO2、FVC、FEV1以及IC均有所增加,表明病人肺通氣狀況及膈肌的肌力和耐力得到了改善,這可能與綜合呼吸鍛煉能幫助建立正確的呼吸方式、促進呼吸肌運動有關[18]。有研究指出,正確規律的呼吸鍛煉能夠增加病人通氣量,減少殘氣量,提高呼吸效率,發揮最大呼吸功能潛力[19]。同時觀察組病人6MWT、PEF、SaO2增加,呼吸頻率降低,這可能與病人肺容量增加、運動耐力增強有關[20-21]。

本研究的局限性為單中心研究,樣本量少,后續研究需要提升試驗依據的豐富性和可信性;著重觀察體外循環心臟術后病人術后肺功能和呼吸功能的變化,肺復張及肺部感染機制有待后續研究進一步闡述;體外循環心臟術后病人臨床預后的監測指標非常多,反映預后的最佳指標有待進一步探討。

術前使用綜合呼吸功能鍛煉可以有效促進體外循環心臟術病人術后肺功能及呼吸功能的恢復,減少并發癥,縮短住院時間,促進了病人的快速康復,但還需要進行定期隨訪以評估遠期效果。