老年腦卒中病人口腔衰弱現狀、評估與干預的研究進展

李 佳，朱藍玉，劉 言，周王青，劉力碩

長春中醫藥大學，吉林 130117

口腔衰弱是指個體隨著年齡增長及機體功能變化發展，導致與衰老相關的各種口腔狀況（牙齒數量、口腔衛生、口腔功能等）發生變化，同時伴有對口腔健康興趣下降、身心儲備能力下降以及進食功能障礙，即身體和心理兩方面的不適應感[1]。近年來，腦卒中病人身體衰弱、相關口腔問題等逐漸成為研究熱點，這些與年齡相關的口腔衰弱是腦卒中病人衰弱的前兆。身體衰弱與口腔衰弱的聯系密切，有針對性的口腔衰弱健康管理更為重要[2]。發達國家對老年腦卒中病人的口腔健康評估和干預探索較多，國內對于口腔健康管理尚未統一[3]。本研究從老年腦卒中病人口腔衰弱與身體衰弱的關聯出發，進一步探討老年腦卒中病人健康管理的評估、干預措施等內容，為護理人員的干預措施提供可行性依據，旨在提高腦卒中病人的口腔健康狀況，為相關臨床實踐和科研提供參考。

1 研究現狀

1.1 老年腦卒中病人口腔衰弱

口腔健康受損，如牙齒脫落和主觀進食困難，直接導致身體衰退和功能殘疾，并導致衰弱?？谇唤】档臉藴适茄例X清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齦顏色正常、無出血現象[4]?？谇凰ト跖c腦卒中之間存在廣泛聯系，長期的牙周致病菌感染及其引發的免疫反應會加重腦卒中風險，成為缺血性腦卒中發展的獨立危險因素?？谇唤】禒顩r不佳，通常被稱為口腔衰弱，與不良健康結果有關，導致嚴重的并發癥，如肺炎、吞咽困難、偏癱和認知障礙，會進一步阻礙獨立的口腔護理[5]。研究表明，在社區環境中進行適當的干預可能會改善居民的口腔功能[6]。因此,積極開展老年人口腔問題的評估、預防和管理有非常重要的現實意義。

1.2 老年腦卒中病人口腔健康評估

研究顯示，在早期階段預防衰弱、評估口腔功能以及社會支持具有重要作用[7]?？谇蛔o理評估可以促進有護理需求老年人的口腔健康和衛生記錄。而目前老年腦卒中病人口腔護理情況處于較低水平，國內外并沒有統一的護理方案。研究顯示，72.7%的英國腦卒中單元都沒有制定具體、可行的口腔健康護理方案，僅有不到20.0%的護理單元加強了病人和照護者的健康教育干預措施[8]。Bangee 等[9]對大多數的澳大利亞醫院調查顯示，僅30%的澳大利亞醫院報告有一般的口腔護理方案，13%的澳大利亞醫院報告使用口腔護理評估工具。在我國，尚未開展較多老年腦卒中病人口腔健康的社區篩查和口腔護理評估等項目，對相關情況報道較少。Dai 等[10]研究強調了口腔衛生計劃在腦卒中門診康復中的價值，并為倡導將口腔衛生護理計劃納入具有正常認知能力的腦卒中門診康復提供了證據，這也在一定程度上影響了腦卒中病人的口腔健康狀況。

2 評估工具

2.1 口腔衰弱評估

2.1.1 6 項口腔衰弱指數（OFI-6）

6 項口腔衰弱指數是目前口腔衰弱應用最廣泛的篩查工具。Tanaka 等[11]通過對2 011 名參與者在基線評估的16 項口腔測量中，找到6 項可能導致口腔衰弱的因素，即天然牙齒數量（＜20 顆），咀嚼能力，“ta”的發音口腔運動技能（男性每秒＜5.2 次；女性每秒＜5.4次）、舌壓（男性＜27.4 kPa，女性＜26.5 kPa）、主觀咀嚼困難(吃堅硬食物是否存在主觀困難)以及主觀吞咽困難(喝水是否發生嗆咳)。在這6 項口腔健康措施中的3 項或更多中，口腔衰弱被定義為狀況不佳，在2 項或更少的措施中，口腔衰弱前狀態被定義為狀況不佳。通過對病人進行測量顯示，口腔和身體衰弱之間也存在關聯。同時牙齒計數是臨床友好的信息，可以在老年人的綜合老年評估中輕松檢索。

2.1.2 8 項口腔衰弱指數（OFI-8）

2021 年，Tanaka 等[12]建議使用8 項口腔衰弱指數來篩查社區老年人口腔健康的風險以及對長期護理需求認證。其可以通過評估獲得牙科護理機會有限的病人發生口腔衰弱的個體風險，幫助提高社區人群的口腔健康素養和對口腔衰弱的認識。8 項口腔衰弱指數是1 份8 項篩選問卷，包括是否使用義齒、吞咽能力、咀嚼能力、口腔健康相關行為以及社會參與度5 個方面，總分0～11 分，分數越高，表明口腔健康狀況越差。同時評分增加1 分，新發口腔衰弱風險增加1.3 倍，殘疾風險增加1.1 倍。因此，8 項口腔衰弱指數有助于識別有口腔衰弱和功能障礙風險的個體，還可以提高口腔護理意識并促進其吸收。但8 項口腔衰弱指數作為口腔健康指標是基于問卷調查，口腔功能包括咀嚼功能和吞咽功能，未經牙科或口腔專家評估，仍然需要在今后的研究中進一步完善和優化[13]。

2.2 口腔健康評估

2.2.1 口腔評估指南(Oral Assessment Guide,OAG)

口腔評估指南及其改編量表于1988 年由Eilers等[14]提出，用于口腔黏膜疾病放化療病人口腔健康的評估。Andersson 等[15]進行了一項包括16 例血液學病人的試點研究，使用口腔評估指南評估口腔狀態并測試其可靠性，口腔評估指南包括吞咽、聲音、唾液、黏膜等8 個方面，各條目采用1～3 分評分，總分8～24 分。之后該量表經Andersson 等[16]進行改編，改編后量表Cronbach's α 系數為0.69，被主要應用于老年腦卒中康復期病人的口腔健康評估中。該評估指南的使用普適性較高，但是需要專業人員的參與，并關注老年人的主觀感受。

2.2.2 口腔健康評估工具（Oral Health Assessment Tool,OHAT）

該量表由澳大利亞學者Chalmers 等[17]于2005 年修訂，結合口周局部情況評估口腔健康情況，適用于老年人口健康狀況的篩查和研究。包括嘴唇、舌頭、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛狀況8 個條目，采用Likert 3 級評分法，“正常”計0 分，“不正?！庇? 分，總分0～16 分，分值越高，表明口腔健康情況越差?？谇唤】翟u估工具是加拿大口腔指南推薦的常用口腔評估工具[18]，是老年人口腔健康最簡單的篩查和評估工具，同時也適用于意識障礙的老年腦卒中病人。王劼瓊等[19]對漢化的口腔健康評估工具進行信效度檢驗和評價，其Cronbach's α 系數為0.710,也證明了這一評估工具在國內良好的實用度。

2.2.3 老年口腔健康評價指數（Generic Oral Health Assessment Index，GOHAI)

該量表由美國學者于1990 年提出，旨在評估老年人的口腔健康問題，包括生理功能、心理社會功能和疼痛不適3 個方面，共12 個問題，總分12～60 分，得分越高，表示口腔健康狀況越好，其在不同人群測試中獲得了良好的內部一致性和可靠性[20]。Wong 等[21]在2002年將該健康評價指數引入我國。凌均棨等[22]修訂老年口腔健康評價指數修訂，包括12 個條目，采用Likert 5級評分法，“無”計1 分，“很經常”計5 分，總分0～60分，Cronbach's α 系數為0.81，具有良好的可信度。該量表屬于自我評定工具，因此需要注意老年腦卒中病人的認知功能。

單靠臨床指標不足以評估口腔健康。除了健康和疾病之外，口腔健康還包括身體、心理和社會方面幸福感的社會牙科指標。個體的適應能力也會影響病人口腔健康相關生活質量[23]。近年來，口腔健康影響概況、口腔對生活行為的影響和老年口腔健康評價指數等指標也已被用于衡量病人口腔健康相關生活質量。

2.2.4 老年人口腔健康相關自我效能量表（the Geriatric Self-Efficacy Scale for Oral Health，GSEOH）

2017 年，Ohara 等[24]編制了老年人口腔健康相關自我效能量表，并將其應用于日本老年人口腔疾患病人的自我效能評價中。徐宇馨等[25]在此基礎上提出的中文版老年人口腔健康相關自我效能量表，包括口腔衛生習慣維度（條目1～8）、口腔功能維度（條目9～17）及口腔就診習慣維度（條目18～20）3 個維度，共20 個條目。采 Likert 4 級評分法,“完全沒有自信”計1 分，“非常有自信”計4 分，總分20～80 分,得分越高，表明自我效能水平越高。量表的Cronbach's α 系數為0.913，具有良好的信度。護理人員可以結合其他評估工具，評價干預措施，找到腦卒中病人最優的干預方案。

2.2.5 口腔保健自我效能量表（Self-Efficacy Scale for Self-Care，SESS）

我國老年腦卒中口腔健康評估研究較少，口腔保健自我效能量表為常用工具，其由Kakudate 于2007 年編制，2015 年漢化形成中文版[26]。主要包括口腔就診、正確刷牙、平衡飲食3 個維度，共15 個條目，采用Likert 5 級評分法，總分15～75 分，其Cronbach's α 系數為0.86。該量表在老年人群中開展口腔健康水平研究。簡單、廉價的口腔衛生制度為有或無吞咽困難的住院腦卒中病人帶來了積極的結局。跨學科團隊易于實施的口腔健康評估和口腔衛生制度可以納入標準腦卒中護理，并產生積極影響[5]。

3 干預方案

3.1 病人日常的健康教育

許文馨等[27]研究表明，居家失能老人口腔健康成為獨立危險因素，不利于病人身心健康的恢復。Iwao等[28]同樣證實，堅持進行為期3 個月的健康計劃，在完成計劃1 年后能有效保持口腔功能的改善。良好的肢體功能鍛煉對口腔健康有正向作用，可督促口腔日常保健行為。正確的認知功能對健康行為也更有依從性，有利于機體情緒態度的積極轉變，發揮良好推動力。因此，護理工作過程中應加強口腔健康教育，參與者需要在家庭環境中進行更完善的口腔護理教育，但是對于認知行為存在問題的原因也需要進一步研究，以促進干預措施的實施。同時，刷牙頻次規律也被證明與口腔健康相關生活質量呈正相關[29]，與于虹等[30]的研究結果相同。建議提高對口腔健康重要性的認識，并為參與腦卒中病人日常護理的人員實施實用的口腔護理指南。但目前仍然缺乏高質量的證據，腦卒中后病人口腔保健的最佳措施有待進一步探索。

3.2 護理人員的行為規范

研究表明，由于缺乏統一的質量評價標準，護理質量評估不一、護理人員教育缺乏均對老年腦卒中病人口腔健康護理造成不同的影響，不能根據病人病情的動態發展和個性化需求提供最佳的口腔護理[31]。然而，護理人員介導的運動計劃有可能改善腦卒中病人的身體功能、活動和參與度方面的預后。此外，護理人員積極地參與康復過程，能夠有效增加病人賦權，減輕護理人員負擔，并更有助于病人從醫院照顧過渡到家庭環境。在循證調查的基礎上，經過有效的口腔護理方案培訓，可以將護士行為依從率由原來的11.43%～57.14%提高到100.00%，并有效提高病人口腔健康護理效果[32]。護理培訓和教育的發展以及基于證據的口腔護理方案可能潛在地有益于老年腦卒中病人的護理和結局，并在腦卒中護理中得到廣泛實施。

3.3 多學科合作交流

確定照護者介導的運動（caregiver-mediated exercise，CME）可以改善腦卒中病人的功能和與健康相關的生活質量，并確定對照護者負擔的影響。通過提高醫療保健專業人員對腦卒中后口腔護理潛在健康益處的認識，可以改善腦卒中后的口腔護理。需要進一步研究以制定和評估腦卒中護理中口腔護理的提供情況，以便為循證教育和實踐提供信息[33]。Obana 等[34]研究顯示,通過實施醫療和牙科專業人員的跨學科合作，可以改善腦卒中病人急性期的口腔健康狀況，包括護士進行專業的口腔保健教育和培訓，正確使用評估工具并與醫療團隊制定個性化的治療方案。

4 啟示

4.1 完善口腔健康評估，強化預防性的口腔健康護理

對于因腦卒中等神經系統疾病而受到限制的老年病人來說，口腔護理的常規實踐可能成為一個挑戰。Aro 等[35]研究顯示，絕大多數護士在口腔保健實踐方面自我效能感較低，并希望獲得有關該主題的更多信息。說明針對專業護理人員提供口腔衛生護理的臨床實踐并不理想，腦卒中護理的口腔健康知識存在不足，嚴重影響腦卒中病人康復效果。因此，有關口腔護理和相關方案的教育對于推進口腔護理實踐和改善腦卒中恢復是必要的。在醫院和社區對醫療工作人員進行專業化培訓，熟悉掌握評估工具，并對評估工具的使用和選擇提供指導性建議和統一標準。同時，密切監測病人癥狀和評估指標的變化，以促進腦卒中老年病人口腔健康的動態化管理，及時發現存在問題，包括長期護理機構中加強護理人員對牙科衛生的宣傳，院內開展健康相關教育培訓，提高護理人員自我效能感。

4.2 開展循證研究，指導常規口腔護理措施

在急性腦卒中病人中，保持舌頭衛生和舌頭功能對預后管理非常重要[36]。研究顯示，口腔保健干預措施可以改善老年病人假牙和腦卒中幸存者的清潔度以及提供者的知識和態度[37]。口腔清潔每天2 次，使用抗菌牙膏結合口內清潔，被證明是改善口腔健康最有希望的干預措施[38]。同時，通過開展病房主題講座和社區教育等方式加強對老年病人口腔護理健康教育，鼓勵并協助病人養成良好的口腔護理習慣，提高護理質量。

4.3 鼓勵多學科交流，常態系統化管理

病人發生腦卒中后，包括口腔護理在內的日常生活活動可能具有挑戰性。一些腦卒中幸存者無法獨立完成口腔護理，需要醫療保健專業人員和護理合作伙伴的幫助。研究表明，護理團隊應加強自身口腔專業護理的學習，結合跨學科專業團隊制定治療方案，實行動態評估，掌握專業的口腔專業技術，滿足病人動態需求，從而更好地促進老年腦卒中病人口腔護理系統化管理[39]。日本早期研究顯示，與牙科醫生、牙科保健員共同干預實施的口腔衰弱測量計劃能有效緩解口腔衰弱，該計劃包括預備性口語練習、張口訓練、舌壓訓練、韻律訓練和咀嚼訓練[40]。澳大利亞調查研究表明，病人的牙科檢查和評估應由注冊護士進行，然后由口腔健康專業人員，如牙醫或口腔健康治療師進行，健康心理治療師應對病人進行心理支持。此外，電動口腔護理工具、非電動工具以及對非電動工具的適應性也是幫助腦卒中病人克服口腔護理障礙的技術。因此，多學科交流合作能更有效管理口腔衰弱，可促進口腔健康，預防或改善身體衰弱和護理需求。

5 小結

綜上所述，口腔衰弱可能是腦卒中病人口腔健康狀況不佳的體現，維持或增強口腔功能、加強口腔衰弱的護理干預要從多個維度著手。國外老年腦卒中病人口腔健康的相關研究開展較早,評估工具較多,客觀和主觀兼具,為我國腦卒中病人口腔健康的評估、干預、治療提供了參考，為實踐提供了指導。結合適當的口腔自我護理、口腔功能的習慣性鍛煉和定期的專業檢查預防口腔衰弱是腦卒中老年病人口腔健康管理的研究方向。完善口腔健康評估、開展循證研究、鼓勵多學科交流并且構建評估管理體系是老年腦卒中病人口腔健康管理的主要內容。老年腦卒中病人口腔護理應做到早預防、早發現、早治療,避免口腔感染和出現系列并發癥,減少不必要醫療支出和不良體驗,采取積極、有效的干預措施減少口腔疾患的發生，提高病人的健康生活質量。