中藥聯(lián)合封堵器減少鈥激光碎石所致輸尿管狹窄的療效研究

廖土明 曾煒芳 劉良金 何燊 關(guān)剛強(qiáng) 李雄才 朱和榮 吳佳橋 杜偉

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，佛山 528200

輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的情況在臨床上較為常見，在碎石過程中發(fā)出的激光使局部產(chǎn)生高溫從而容易損傷黏膜下層及肌層，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄或閉鎖的概率為0.5%～12.0%［1］，醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)生同鈥激光的使用受到廣泛關(guān)注。本研究通過采用活血化瘀助軟化中藥方劑聯(lián)合封堵器應(yīng)用在鈥激光處理中上段輸尿管結(jié)石，觀察其療效及其對并發(fā)癥的影響。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月至2023年3月共200例輸尿管中上段結(jié)石患者，男性144例，女性56例，年齡（52±13.8）歲。按照術(shù)中有無使用封堵器及術(shù)后有無服用中藥，分為A組（鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥）66例與B組（單純鈥激光）70例，C組（鈥激光聯(lián)合封堵器）64例。3組患者年齡、性別、術(shù)前腎積水程度和結(jié)石位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)淋證（石淋）的濕熱蘊(yùn)結(jié)夾氣滯血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVP）或CT檢查確診為輸尿管中上段結(jié)石（結(jié)石位于第1腰椎～骶髂關(guān)節(jié)下緣位置）；②參與本研究的患者年齡為18～80歲；③結(jié)石直徑＜2.0 cm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，如凝血功能障礙、糖尿病、慢性肝臟疾病等；②不能取膀胱截石位、雙輸尿管畸形、脊柱嚴(yán)重畸形、輸尿管狹窄、合并妊娠、哺乳或認(rèn)知功能障礙的患者；③其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，包括近期有外傷、泌尿系嚴(yán)重感染的患者；④合并惡性腫瘤、腎盂腎炎的患者；⑤輸尿管下段結(jié)石（由于碎石時(shí)結(jié)石不容易游走至腎臟，并且在輸尿管膀胱壁內(nèi)段的結(jié)石使用鈥激光碎石容易人為鈥激光損傷輸尿管及定位碎石困難）。

本研究經(jīng)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理號2022-020），參與者自愿簽署知情同意書。

2.手術(shù)方法

全麻，術(shù)中采用膀胱截石位，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石，配合使用結(jié)石封堵器（上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司，IVX-SC10型，生產(chǎn)批號：191011-SC）。手術(shù)器材：腔鏡器材［8/9.8F狼牌（wolf）輸尿管硬鏡］、科瑞達(dá)85 W鈥激光碎石機(jī)等。輸尿管硬鏡緩慢入鏡至結(jié)石部位，觀察結(jié)石情況。將涂有石蠟油的封堵器葉片通過封有防水帽的輸尿管鏡次要通道腔內(nèi)插入，葉片通常從結(jié)石位置的“5”點(diǎn)位置插入，完全穿越結(jié)石后需將手柄后退后卡鎖到位，使葉片折疊呈螺旋狀，在結(jié)石近端封堵攔截住結(jié)石并隔離開輸尿管黏膜。在主要通道腔內(nèi)插入直徑200 μm的鈥激光光纖進(jìn)行碎石，將鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.0 J/10～20 Hz，持續(xù)用灌注泵泵水，保持視野清晰。采用陣發(fā)性、“蠶食”樣方式碎石，并且對可活動性結(jié)石遵循“從結(jié)石邊緣到中心，從上方往下方，用光纖推動結(jié)石并將結(jié)石豎起，結(jié)石側(cè)方、后方均以封堵器葉片為著力點(diǎn)”的技巧進(jìn)行碎石；對嵌頓性結(jié)石則遵循“從中心向周圍”的碎石方式，將結(jié)石粉碎成直徑＜2 mm的顆粒或粉塵，始終碎石過程中讓封堵器隔離開輸尿管黏膜。若結(jié)石松動游走至擴(kuò)張的輸尿管處，在輸尿管擴(kuò)張?zhí)帞r截封堵結(jié)石，盡可能將停留處的輸尿管結(jié)石松動并移位離開水腫的輸尿管壁，避免碎石時(shí)損傷水腫的輸尿管壁。碎石結(jié)束后將鈥激光光纖及結(jié)石封堵器分別退出。插入斑馬導(dǎo)絲，術(shù)后常規(guī)留置一根F4.7美國BARD的D-J管3～4周。均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。

3.自擬處方組成及劑型

自擬方劑：白花蛇舌草40 g，苦參20 g，魚腥草25 g，土茯苓25 g，淫羊藿15 g，山茱萸15 g，豬苓25 g，澤瀉15 g，益母草25 g。用法：水煎服，一日一劑。服用2周。

4.療效評定

根據(jù)腎積水程度評估為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)后腎周血腫并發(fā)癥發(fā)生率

鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組術(shù)后未出現(xiàn)腎周血腫；鈥激光聯(lián)合封堵器組術(shù)后未出現(xiàn)腎周血腫；單純鈥激光組術(shù)后出現(xiàn)2例腎周血腫，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與單純鈥激光組、鈥激光聯(lián)合封堵器組腎周血腫并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.474，P＞0.05）。見表2。

表2 3組輸尿管中上段結(jié)石患者術(shù)后腎周血腫情況比較[例（%）]

2.術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率

術(shù)后3個月復(fù)查顯示，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組65例無狹窄，1例出現(xiàn)上段狹窄，狹窄率1.5%；鈥激光聯(lián)合封堵器組64例無狹窄，2例出現(xiàn)上段狹窄，狹窄率3.1%；單純鈥激光組62例無狹窄，5例出現(xiàn)上段狹窄，2例出現(xiàn)中段狹窄，1例出現(xiàn)輸尿管閉鎖，狹窄率11.4%；3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.412，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與單純鈥激光組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.402，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與鈥激光聯(lián)合封堵器組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.374，P＞0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器組與單純鈥激光組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.331，P＞0.05）。見表3。

表3 3組輸尿管中上段結(jié)石患者術(shù)后輸尿管狹窄情況比較[例（%）]

3.術(shù)后結(jié)石清除率

術(shù)后3個月復(fù)查顯示，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組65例結(jié)石完全消失，1例因碎石上移至腎內(nèi)術(shù)后未排出，結(jié)石清除率98.5%；鈥激光聯(lián)合封堵器組62例結(jié)石完全消失，2例因碎石上移至腎內(nèi)術(shù)后未排出，結(jié)石清除率96.9%；單純鈥激光組58例結(jié)石完全消失，12例因結(jié)石上移至腎盂腎盞術(shù)后未完全排出，結(jié)石清除率82.9%；3組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.842，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與單純鈥激光組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.597，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與鈥激光聯(lián)合封堵器組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.374，P＞0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器組與單純鈥激光組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.022，P＜0.05）。見表4。

表4 3組輸尿管中上段結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留情況比較[例（%）]

4.術(shù)后腎積水情況

術(shù)后3個月復(fù)查顯示，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組腎積水11.0（0，15.0）mm；鈥激光聯(lián)合封堵器組腎積水9.5（0，13.0）mm；單純鈥激光組腎積水7.5（0，13.0）mm；3組腎積水改善程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=2.894，P＞0.05）。

討論

輸尿管鈥激光碎石廣泛應(yīng)用于臨床，具有“鉆孔效應(yīng)”的汽化作用將結(jié)石或息肉汽化成為細(xì)小的顆粒或組織，鈥激光的局部高熱，可造成輸尿管黏膜的局部熱損傷，甚至累及黏膜下層及肌層。發(fā)生輸尿管狹窄的原因很大一部分來自醫(yī)源性損傷，通常輸尿管狹窄大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后第一年。劉為池等［2］認(rèn)為鈥激光碎石對輸尿管有損傷作用，可導(dǎo)致輸尿管狹窄，尤其對嵌頓性結(jié)石要注意操作技巧和術(shù)后正確的預(yù)防及隨訪。有學(xué)者認(rèn)為氣壓彈道碎石與鈥激光碎石相比較，認(rèn)為術(shù)中操作不當(dāng)?shù)那闆r下鈥激光更容易導(dǎo)致醫(yī)源性的輸尿管狹窄。葉照華等［3］認(rèn)為鈥激光處理較大的結(jié)石、多發(fā)結(jié)石或是嵌頓性結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意手術(shù)操作避免損傷輸尿管，降低輸尿管狹窄的發(fā)生。劉躍聞等［4］認(rèn)為結(jié)石長徑、積水深度、息肉包裹、手術(shù)時(shí)間及接受體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）均是輸尿管取石術(shù)（URL）術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。輸尿管狹窄目前是鈥激光碎石術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生概率為0.5%～12.0%［1］。本研究的70例B組（單純鈥激光）術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為11.4%，仍需得到重視，狹窄的來源與鈥激光的使用密切相關(guān)。

目前，封堵器主要用于碎石過程中攔截結(jié)石，避免結(jié)石游走移位，尚未有關(guān)于采用封堵器減少鈥激光對輸尿管損傷的研究報(bào)道。輸尿管管路封堵器［5-7］（上海英諾偉公司，TMIVXSC10）是一種防止結(jié)石漂移裝置，其由外管、導(dǎo)絲、葉片和手柄組成，其中醫(yī)用高分子材料制成的葉片，表面有親水性潤滑涂層，質(zhì)地柔軟。在使用封堵器時(shí)葉片從結(jié)石旁間隙穿越并呈螺旋樣展開，結(jié)石的著力點(diǎn)位于葉片上，既可以避免結(jié)石漂移，固定結(jié)石，又可對管壁起著隔熱效果，減少輸尿管粘膜的熱損傷，避免“水煮”輸尿管，不僅提高了鈥激光的碎石清石效率，也減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

為盡量避免輸尿管鈥激光碎石術(shù)對輸尿管的損傷及產(chǎn)生的不利影響，我們探討術(shù)中使用螺旋葉片樣的封堵器來減少結(jié)石及鈥激光對輸尿管黏膜的損傷，從而顯著降低此類患者發(fā)生醫(yī)源性輸尿管狹窄的可能性，發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。通常報(bào)道研究中藥的排石效果，少有報(bào)道中藥在預(yù)防手術(shù)導(dǎo)致輸尿管狹窄方面的研究。楊平和陳雪蓮［6］報(bào)道經(jīng)尿道輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合中藥湯劑治療輸尿管狹窄并結(jié)石效果良好。黃濤等［7］認(rèn)為輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合活血消瘀散治療輸尿管狹窄具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、效果好、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后聯(lián)合中藥湯劑不但可以促排石，還能兼有補(bǔ)氣養(yǎng)陰作用。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，加快身體康復(fù)，提高患者預(yù)后質(zhì)量。本研究采用益母草、牛膝：活血化瘀，改善微循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，使膠原纖維疏松、變細(xì)，具有促軟化及吸收的功效，對修復(fù)病損組織器官有一定作用；澤瀉、豬苓：清熱利濕的藥物具有促進(jìn)粘膜免疫、抗菌消炎；白花蛇舌草：其能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，具有增強(qiáng)機(jī)體正常吞噬功能，調(diào)節(jié)體液、細(xì)胞免疫功能，有明顯抗炎作用；苦參、魚腥草、土茯苓：上述各藥均可不同程度地增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗炎消腫，促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬功能等作用；山茱萸、淫羊藿：補(bǔ)腎虛、助陽、強(qiáng)筋骨；牛膝、土茯苓、山茱萸：扶正祛邪、提高免疫功能和抗炎作用，總之該中藥方劑主要功效：清熱活血助軟化、利水通淋、扶正祛邪，改善微循環(huán)，使膠原纖維疏松、變細(xì)，具有促軟化及吸收的功效。

對于鈥激光的熱損傷及直接損傷輸尿管的因素考慮，通過調(diào)控沖洗液的溫度及改良的碎石方式來解決［8］。王進(jìn)等［9］認(rèn)為改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石安全、有效的手術(shù)方法，熟練掌握進(jìn)鏡技巧并采用F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)前速尿的使用以及結(jié)石封堵器等應(yīng)用，可以有效的提高碎石成功率，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，并減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。萬優(yōu)等［10］認(rèn)為結(jié)石以上輸尿管寬度、結(jié)石所在部位輸尿管壁最大厚度（UWTmax）和結(jié)石周圍輸尿管伴息肉生長是輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者術(shù)后是否發(fā)生輸尿管狹窄的獨(dú)立預(yù)測因素。氣壓導(dǎo)彈碎石發(fā)生輸尿管狹窄的機(jī)率降低，但面臨術(shù)中結(jié)石游走的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光處理黏膜息肉時(shí)，如果處理不當(dāng)，可造成明顯的輸尿管黏膜蒼白或者輸尿管攣縮，發(fā)生輸尿管狹窄機(jī)率大［11］。熱損傷后部分患者輸尿管局部出現(xiàn)凝固樣壞死，進(jìn)而形成病理性瘢痕組織，導(dǎo)致輸尿管狹窄，嚴(yán)重者可引起輸尿管堵塞［12］。輸尿管狹窄以輸尿管壁的緩慢纖維化為主要病理標(biāo)志。但也有研究者認(rèn)為，相同的灌注壓下，局部水循環(huán)差，灌流率降低，而且為避免結(jié)石移位術(shù)中也會主動調(diào)低灌注率，激光擊打時(shí)間過長局部水溫必然明顯上升［13］。輸尿管結(jié)石的位置、直徑，手術(shù)時(shí)間，耗水量，是URL術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的相關(guān)因素，結(jié)石位置越高、直徑越大、手術(shù)時(shí)間越久、耗水量越多的病例術(shù)后越容易發(fā)生輸尿管狹窄。事實(shí)上我們在采用封堵器鈥激光碎石時(shí)，由于有封堵器的攔截，結(jié)石不容易游走至腎臟，較平時(shí)無封堵器碎石使用的水流灌注速度高及耗水量多，可有效降低鈥激光碎石時(shí)的間接熱損傷影響。對于病程（＞3個月）、嵌頓結(jié)石、結(jié)石直徑（＞1 cm）、腎積水程度（中重度）、碎石術(shù)式（鈥激光碎石術(shù)）是輸尿管結(jié)石患者碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的影響因素［14］。

除了激光本身的影響外，還有結(jié)石通過炎癥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管息肉形成，結(jié)石長時(shí)間刺激誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致狹窄形成［15］。結(jié)石合并息肉者在單純鈥激光碎石時(shí)更容易發(fā)生輸尿管狹窄，與陳亮等［16］發(fā)現(xiàn)合并結(jié)石的輸尿管狹窄術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉率達(dá)66.7%（48/72）基本相符。為有效減少再次發(fā)生狹窄的機(jī)率及提高狹窄部位的引流效果，術(shù)后常規(guī)留置2根雙J管，引流6～12周，術(shù)后恢復(fù)良好［17-18］。劉吉平等［19］認(rèn)為采用封堵導(dǎo)管攔截、鈥激光碎石、取石網(wǎng)籃取石“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石可有效降低輸尿管狹窄率（“三步法”觀察組2.9%比單純鈥激光碎石對照組13.6%，P＜0.05）及輸尿管損傷率（觀察組4.4%比對照組16.7%）。我們聯(lián)合封堵器、中藥方劑、鈥激光碎石綜合處理可有效的減少輸尿管狹窄發(fā)生率，采用封堵器及中藥方劑治療對減少輸尿管狹窄發(fā)生率同以下方面有關(guān)：（1）采用封堵器后沖水量增加，不擔(dān)心結(jié)石在灌注泵水壓的影響下游走至腎臟，降低鈥激光熱損傷對輸尿管壁的影響；（2）部分結(jié)石松動后因有封堵器阻擋，在輸尿管擴(kuò)張寬大的腔內(nèi)碎石不容易損傷輸尿管，避免對結(jié)石嵌頓水腫的輸尿管壁熱損傷或直接損傷；（3）視野清晰，減少鈥激光碎石時(shí)間及對粘膜的損傷；（4）中藥方劑的使用加速結(jié)石停留處輸尿管壁局部粘膜的修復(fù)，活血化瘀助軟化并促進(jìn)水腫消退。

通常醫(yī)源性輸尿管狹窄一般形成于術(shù)后3個月，在輸尿管狹窄形成的早期，患者一般無明顯臨床表現(xiàn)［20］，所以并發(fā)醫(yī)源性輸尿管狹窄的患者很容易錯過最佳治療時(shí)機(jī)。輸尿管鏡碎石術(shù)后3個月內(nèi)常規(guī)行影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有醫(yī)源性輸尿管狹窄，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，避免腎積水繼續(xù)加重。

輸尿管碎石術(shù)后不可避免的或多或少的發(fā)生輸尿管狹窄的情況，為有效的減少鈥激光碎石時(shí)醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)生，除術(shù)中操作得當(dāng)外，還可借助結(jié)石封阻器的優(yōu)點(diǎn)，有效的避免術(shù)中對輸尿管壁的損傷；發(fā)揮封堵器絕緣體隔熱作用及阻擋功能，減少碎石對輸尿管的損傷及結(jié)石游走；同時(shí)降低鈥激光碎石時(shí)出現(xiàn)“水煮”輸尿管的情況，減少輸尿管熱損傷、碎石對黏膜損傷后的瘢痕形成。此外我們運(yùn)用中藥活血化瘀助軟化方劑的作用，加速結(jié)石處輸尿管黏膜的再生修復(fù)及促進(jìn)循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)恢復(fù)黏膜連續(xù)性，減少輸尿管平滑肌的瘢痕化。既可提高碎石清石效率，又可減少術(shù)后輸尿管狹窄或閉鎖的發(fā)生率，為鈥激光碎石患者提供一種安全、有效、合適、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明廖土明：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章；曾煒芳：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；劉良金：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；何燊：行政、技術(shù)或材料支持；關(guān)剛強(qiáng)：行政、技術(shù)或材料支持；李雄才：行政、技術(shù)或材料支持；朱和榮：行政、技術(shù)或材料支持；吳佳橋：行政、技術(shù)或材料支持；杜偉：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，指導(dǎo)